劉迎軍
乳糜胸是食管癌手術(shù)術(shù)后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,如處理不當(dāng),患者常因呼吸循環(huán)衰竭和營(yíng)養(yǎng)。免疫功能障礙而死亡。因胸導(dǎo)管和食管有特殊的位置關(guān)系,食管癌根治術(shù)中常易損傷到胸導(dǎo)管,而結(jié)扎胸導(dǎo)管則是預(yù)防術(shù)后乳糜胸的常用辦法。自從Lampson 1948年首次應(yīng)用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)預(yù)防食管癌患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生并獲得成功以來(lái),國(guó)內(nèi)常有人將此方法用來(lái)作為預(yù)防食管癌術(shù)后患者乳糜胸發(fā)生的重要措施[1]。近年來(lái)國(guó)外的各類(lèi)報(bào)道[2]亦均強(qiáng)調(diào)了胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)對(duì)預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的重要性。食管癌切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率,國(guó)外[3]報(bào)道為 0.42% ~ 4.00%,國(guó)內(nèi)[4,5]報(bào)道為0.40%~2.60%,本文回顧性分析了我院十年來(lái)食管癌手術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管和未結(jié)扎胸導(dǎo)管病例發(fā)生乳糜胸的情況,現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2001年12月至2011年12月在濟(jì)源市人民醫(yī)院胸外科行食管癌根治術(shù)的患者542例,男356例,女186例,年齡46~76歲,其中明確記載行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)患者319例,未記載行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)患者223例。
1.2 方法 所有手術(shù)均采用左后外側(cè)切口進(jìn)胸,術(shù)中根據(jù)病變位置和大小分別行食管癌切除加局部淋巴結(jié)清除再加胃-食管主動(dòng)脈弓上,弓下和左頸部吻合術(shù)。其中319例患者術(shù)中實(shí)施了預(yù)防性低位胸導(dǎo)管結(jié)扎,在食管胃吻合后,顯露后縱隔,在下肺靜脈平面(T8水平)用小直角鉗自降主動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)緊貼胸椎,將主動(dòng)脈和奇靜脈之間組織成束分離出來(lái),用雙7號(hào)絲線將包括胸導(dǎo)管在內(nèi)的束狀組織一并結(jié)扎,若損傷奇靜脈,連同奇靜脈一并結(jié)扎,結(jié)扎勿過(guò)緊或過(guò)松,不游離不切斷胸導(dǎo)管。其余223例術(shù)中未明確記載行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。
319例行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)患者中無(wú)一例術(shù)后發(fā)生乳糜胸(0.0%),223例術(shù)中未明確記載行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的患者中術(shù)后有5例患者發(fā)生乳糜胸(2.24%)。其中3例經(jīng)保守治療后痊愈,2例行二次開(kāi)胸結(jié)扎術(shù),術(shù)后經(jīng)治療均痊愈。
3.1 胸導(dǎo)管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與食管密切相關(guān)胸導(dǎo)管起自乳糜池,在主動(dòng)脈的右后方沿脊椎前方上行,穿膈主動(dòng)脈裂孔入后縱膈.上行到時(shí)第4~5胸椎水平面時(shí),逐漸人胸主動(dòng)脈和食管的后方越過(guò)中線至脊柱的左前方,最后出胸廓上口,進(jìn)入頸根部,注入左靜脈角,胸導(dǎo)管在上縱膈處位于食管的左側(cè).在主動(dòng)脈弓后和食管上三角區(qū)游離食管時(shí)如不熟悉該區(qū)解剖,強(qiáng)行牽拉和操作粗暴很容易造成胸導(dǎo)管損傷。故該區(qū)域游離食管時(shí),應(yīng)緊貼食管壁鈍性分離。
3.2 胸導(dǎo)管在解剖上存在變異性部分患者的胸導(dǎo)管存在雙重管或多根管型,50%左右的患者胸導(dǎo)管與周邊奇靜脈,半奇靜脈.肋間靜脈等存在交通支,使得術(shù)中游離食管時(shí)容易損傷到胸導(dǎo)管的機(jī)率大為增加。李慶華等人[5]認(rèn)為經(jīng)右側(cè)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)更有利于結(jié)扎胸導(dǎo)管,可能和胸導(dǎo)管的走形及變異有關(guān)。
3.3 較大病變或者較晚病變的食管癌患者,腫瘤外侵機(jī)率大,尤其是侵犯到胸導(dǎo)管的機(jī)率明顯增大,使得手術(shù)中完全切除病變時(shí)損傷胸導(dǎo)管的機(jī)率也隨之大為增加。通過(guò)研究我院近十年的病例可以看出:70%左右的病例為中晚期患者,術(shù)中病變范圍均較大,外侵較為明顯。
由此可見(jiàn),在食管癌的切除術(shù)中存在各種損傷胸導(dǎo)管的原因。且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷并不代表真未損傷,不行結(jié)扎的唯一后果就是乳糜胸。寇仁業(yè)[6]等經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論:低位胸導(dǎo)管結(jié)扎后,即使不處理術(shù)中操作所致的胸導(dǎo)管破口或遠(yuǎn)端斷端,亦不至于發(fā)生結(jié)扎點(diǎn)以遠(yuǎn)的胸導(dǎo)管內(nèi)的乳糜液回流外泄。正確掌握胸導(dǎo)管結(jié)扎的標(biāo)準(zhǔn),熟悉胸導(dǎo)管的解剖位置,注意避免胸導(dǎo)管的損傷,可以顯著避免乳糜胸的發(fā)生。近年來(lái)金冰等人[7]認(rèn)為使用胸腔鏡結(jié)扎胸導(dǎo)管更優(yōu)于普通開(kāi)胸手術(shù),這與胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)系,但這對(duì)術(shù)者能否熟練使用胸腔鏡和對(duì)胸導(dǎo)管的解剖知識(shí)提出了更高的要求。術(shù)后一旦發(fā)生乳糜胸時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況和乳糜量來(lái)決定是保守治療還是外科干預(yù)。許雙塔,許建華等人[8]認(rèn)為較早的外科干預(yù)可能會(huì)更有利于患者的恢復(fù)。因此筆者認(rèn)為術(shù)中一期預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎,基本上可消除乳糜胸的發(fā)生,降低死亡率。同時(shí)阻斷了腫瘤細(xì)胞經(jīng)胸導(dǎo)管向遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移,為術(shù)后輔助放化療法贏得時(shí)間,延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。
[1] 張安慶,董正,劉正光,等.胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸.中華胸心血管外科雜志,1995,11(3):167.
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[4] 邵令方,張毓德.食管外科學(xué).石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1987:621-625.
[5] 李慶華,肖建軍,常樂(lè),等.選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,02(23):185.
[6] 寇仁業(yè),朱榮,孫桂武,等.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸11例報(bào)告.癌癥,1992,11(5):401.
[7] 金冰,林濤,胡述提.經(jīng)胸腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎治療食管癌術(shù)后乳糜胸.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師-醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2011,21(13):57.
[8] 許雙塔,許建華,葉凱.二次開(kāi)胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療食管癌術(shù)后乳糜胸的研究.河北醫(yī)學(xué),2007,11(13):1263-1266.