唐應(yīng)時

創(chuàng)傷性大面積腦梗死是指梗死灶直徑4～6 cm或占據(jù)大腦半球1/2至2/3平面面積的腦梗死，是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。此類患者早期傷情隱匿，病情重且發(fā)病急驟，搶救難度大，殘死率高，一經(jīng)診斷后應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。為提高治愈率，改善生存質(zhì)量，本研究對照觀察了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)與常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)治療顱腦外傷后大面積腦梗死患者的臨床治療效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2002年10月至2013年1月我院收治的86例外傷性大面積腦梗死患者為研究對象。全部患者就診前均有頭部外傷史，傷后首次急診CT檢查均未發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶，傷后1～4 d觀察發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加重或昏迷，呈明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，復(fù)查頭顱CT或MRI確診為大面積腦梗死。86例患者隨機(jī)分為研究組(n=46)和對照組(n=40)，2組一般資料經(jīng)多因素方差分析比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部患者入院后均予吸氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，病情加重后復(fù)查顱腦CT/MRI確診大面積腦梗死后急診手術(shù)。全麻下對照組患者采用頂枕大骨瓣、顳頂、額顳開顱腦梗死不同部位去骨瓣減壓術(shù)，清除血腫、梗死壞死腦組織切除及內(nèi)、外減壓術(shù)。研究組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)切口起于顴弓上耳屏前1 cm-繞過耳廓-繞頂結(jié)節(jié)-至矢狀線中點沿中線向前-至前額發(fā)際;采用游離骨瓣，顳前部作“T”字弧形，切開硬腦膜，暴露額葉、顳葉、頂葉等，清除部分血腫及血性積液，降低顱內(nèi)壓，清除局部血腫及挫傷嚴(yán)重的腦組織。術(shù)中注意微創(chuàng)操作，解剖層次復(fù)位。術(shù)后根據(jù)病情給予脫水、擴(kuò)管、呼吸機(jī)輔助呼吸、亞低溫冬眠等治療。

1.3 評價方法 ①術(shù)后第1 d、3 d、7 d分別檢查顱內(nèi)壓狀況。②術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評價［2］:恢復(fù)良好:可恢復(fù)工作、重新進(jìn)入正常社交活動;中度殘疾:生活自理;重度殘疾:需他人照顧;植物狀態(tài):長期處于無意識狀態(tài)，存在明顯的覺醒與睡眠周期自主呼吸或去腦強(qiáng)直狀態(tài);死亡。中度殘疾以上為有效率計算的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，組間比較進(jìn)行配對t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后不同時間點顱內(nèi)壓的變化 觀察發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后第1、3、7天時顱內(nèi)壓均較對照組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。

2.2 兩組患者預(yù)后效果的評價 全部患者均隨訪觀察6個月，治療組、對照組臨床治療有效率分別為78.3%、42.5%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

顱腦損傷所致外傷性腦梗死是頭部外傷引起腦血管閉塞或腦血管痙攣而導(dǎo)致的一種腦血管疾病。該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床研究認(rèn)為短時間內(nèi)急進(jìn)性顱內(nèi)壓增高是其主要病理變化，由于顱內(nèi)代償機(jī)制耗竭，常規(guī)藥物或其他保守方法治療均無明顯療效，去骨瓣減壓術(shù)被美國腦外傷協(xié)會(ABIC)診治指南推薦為此類患者臨床治療的首選方法［3］。

常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)是根據(jù)血腫、腦挫裂傷的部位選擇額顳瓣、顳頂瓣及額瓣，清除血腫及行梗死壞死腦組織切除時必不可免地會切除部分正常的腦組織，因此減壓效果有限，且小骨窗減壓后往往加重腦組織缺血再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓。本組資料觀察也提示，常規(guī)大骨瓣開顱術(shù)治療大面積腦梗死，短期內(nèi)顱內(nèi)壓改善效果不明顯，臨床有效率僅為42.5%，明顯低于研究組(P＜0.05)。比較而言，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)技術(shù)成熟，顱腦損傷并大面積腦梗死患者術(shù)后第1 d、3 d、7 d時顱內(nèi)壓均較對照組明顯降低(P＜0.05)，臨床有效率達(dá)78.3%，預(yù)后效果明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。其可能原因在于:①標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)切除頭蓋骨范圍較大，骨瓣減壓后，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，可改變固定顱腔容積，為顱內(nèi)高壓的腦組織提供了緩沖空間，阻止顱高壓的發(fā)展［4］。②大面積減壓窗可以使顱內(nèi)高壓的腦組織分散，使正常腦組織獲得代償空間，充分減壓以改善腦組織缺血缺氧狀況，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效保護(hù)腦功能，達(dá)到搶救治療的目的。此外，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)還具有手術(shù)入路、操作步驟固定，以及手術(shù)適應(yīng)證范圍廣泛等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張飛翔，李志峰，周仁輝，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死18例臨床分析．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3):44-45．

［2］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:781-783．

［3］ 董文明，鐘濤.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療外傷性大面積腦梗死臨床療效觀察．寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，33(3):286-287．

［3］ 宋光太，楊力軍，胡居恒，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床研究．浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(5):579-581．