陳華群 王靈俊 朱慧民

糖尿病心肌病是一種與糖尿病相關(guān)的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常，最終引起左心室肥厚、舒張期和（或）收縮期功能障礙的一種疾病狀態(tài)[1]，可誘發(fā)心力衰竭[2]、心律失常、心源性休克和猝死等嚴重并發(fā)癥。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們物質(zhì)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴重不合理，糖尿病發(fā)病率逐年增高且趨于年輕化。隨著醫(yī)療水平的提高，糖尿病患者的壽命得到了延長，人口老齡化的同時病程卻大大增長，因此，作為糖尿病并發(fā)癥之一的糖尿病心肌病的發(fā)病率也必將并已在逐年增高，且已成為糖尿病死亡的主要原因之一，然而至今治療尚無特效藥，僅限于對癥治療。中醫(yī)學“治未病”理論，不僅能做到對疾病的早期防治，也恰恰彌補了現(xiàn)代醫(yī)學在大多數(shù)疾病治療中僅限于對癥治療的不足，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》及后世的眾多著作中都有對糖尿病與心臟并發(fā)癥內(nèi)在聯(lián)系的闡述，并在臨床實踐中對糖尿病并發(fā)心臟病變的防治取得了一定的療效[3]，故在糖尿病心肌病變的現(xiàn)代防治中充分利用治未病理論對糖尿病心肌病變有深遠的臨床及理論意義。

1 中醫(yī)“治未病”理論的基本內(nèi)涵

“治未病”理論是中醫(yī)學防治疾病的重要思想之一，《素問·四氣調(diào)神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。張仲景在《金匱要略·臟腑病脈證》：“上工治未病，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。其包括未病先防和既病防變兩個方面，未病先防即在未病之前，采取措施，作好預防，防止疾病發(fā)生，既病防變即在疾病發(fā)生后早期診斷，早期治療，明確疾病的發(fā)展變化規(guī)律，防止疾病的進一步發(fā)展和傳變，保護好未受影響的臟器。

2 糖尿病心肌病變中醫(yī)發(fā)病機制

糖尿病心肌病變歸屬中醫(yī)學心悸、怔忡、胸痹心痛等范疇，主要病機認為是由于糖尿病階段肺胃腎陰虛燥熱，不斷耗氣傷陰，進而涉及于心，致心氣陰耗傷，心氣陰兩虛；陰虛燥熱，營陰被灼，煉液為痰，痰濁閉阻心脈；血脈瘀滯，痹阻心脈；陰損及陽，心陽不足，心陽不振，甚至水氣凌心，出現(xiàn)心悸、怔忡、胸痛等形成消渴病心病即糖尿病心肌病[4]。消渴病心衰則由于消渴病心病進一步發(fā)展，心陽衰微，心脈痹阻，進而導致其他臟腑經(jīng)脈痹阻，臟用失常而成。腎陰陽虛衰，心氣衰微，進一步發(fā)展而致陰竭陽絕，陰陽離絕，出現(xiàn)消渴病脫癥，厥癥等。從糖尿病心肌病變的發(fā)病機制來看，主要根源是消渴肺脾胃腎陰虛燥熱，日久消耗氣陰而形成心氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛等虛證及痰濁、瘀血、水氣等病理產(chǎn)物，本虛標實，甚至陰陽離絕的表現(xiàn)，因此，能早期對糖尿病患者進行相應中醫(yī)辨證論治理論指導下進行中藥干預，阻斷從氣陰兩虛的虛證向本虛標實階段及陰陽離絕階段發(fā)展，就能有效防止糖尿病向糖尿病心肌病變傳變，達到目的治未病的目的。

3 糖尿病心肌病變西醫(yī)發(fā)病機制

糖尿病心肌病西醫(yī)的變發(fā)病機制主要為：高糖環(huán)境下，糖基化終末產(chǎn)物可直接引起細胞外基質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)和功能改變，致糖尿病心肌病變[5]；促進葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4的表達，加速糖尿病心肌病變[6]；長期高血糖直接引起了線粒體氧自由基過量產(chǎn)生，以及氧自由基清除能力的下降，導致線粒體膜結(jié)構(gòu)破壞，使心肌細胞凋亡或者壞死[7]；血管緊張素Ⅱ活性增強，可促進成纖維細胞DNA的合成和細胞數(shù)目的增加，促進心肌成纖維細胞分泌基質(zhì)蛋白，促進膠原合成導致心肌纖維化[8]；高糖環(huán)境下，心肌細胞失去正常的調(diào)控，使得凋亡加速，間質(zhì)纖維化，最終導致在糖尿病心肌纖維化[9]；高糖條件下心肌生長因子β1表達增加[10]，成纖維細胞合成膠原纖維，以及抑制水解酶和間質(zhì)金屬蛋白酶的表達，促進細胞外基質(zhì)形成，使得心肌纖維化和心肌肥厚；因此，能早期對糖尿病患者進行相應的藥物干預，即通過抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化終末產(chǎn)物；增加葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4的表達；增加抗氧化系統(tǒng)活性；抑制血管緊張素Ⅱ活性；減少心肌細胞凋亡；降低心肌細胞心肌生長因子β1表達等機制，就能達到減少心肌纖維化，保護心肌細胞的作用，防止或延緩甚至逆轉(zhuǎn)糖尿病心肌病變，達到未病先防和既病防變。

4 中醫(yī)藥在糖尿病心肌病變防治中取得的理論成果

目前，中醫(yī)藥研究者主要是在中醫(yī)理論及糖尿病心肌病變發(fā)病機制指導下，運用中藥有效成分、單味藥、復方、偏方、中成藥等針對糖尿病心肌病變發(fā)病機制的靶點而展開，且取得巨大的成績，如：羅佳等[11]通過采用靈芝多糖對2型糖尿病大鼠模型干預，結(jié)果表明靈芝多糖可顯著改善糖尿病大鼠心肌組織中糖基化終末產(chǎn)物及其受體的表達，提示通過抑制心肌組織中糖基化終末產(chǎn)物及其受體的表達實現(xiàn)其保護糖尿病大鼠心肌的作用，實現(xiàn)心肌組織保護作用；閻文柱等[12]運用鹽酸小檗堿對糖尿病大鼠模型灌胃12周發(fā)現(xiàn)鹽酸小檗堿組大鼠心肌細胞內(nèi)表達增強，表明小檗堿可通過提高心肌細胞葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4的表達水平，延緩2型糖尿病大鼠心肌損害，從而防止大鼠心肌組織的重構(gòu)與肥厚；張翠等[13]通過銀杏總黃酮對2型糖尿病模型灌胃30 d后發(fā)現(xiàn)銀杏總黃酮組血清及心肌組織超氧化物歧化酶活性升高，丙二醛含量顯著降低，提示銀杏總黃酮能夠減輕心肌氧化應激程度，對糖尿病心肌起而起到保護心肌組織、延緩心肌損傷的作用；劉小燕等[14]通過觀察麝香保心丸對T2DM模型給藥12周后，發(fā)現(xiàn)麝香保心丸組心肌局部AngⅡ濃度降低，提示麝香保心丸能明顯降低AngⅡ的表達，抑制心肌組織內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，從而預防和逆轉(zhuǎn)心肌纖維化；刁學織等[9]運用通心絡超微粉對DC大鼠連續(xù)灌胃6周后，結(jié)果提示通心絡組大鼠心肌細胞凋亡指數(shù)明顯下降，表明通心絡可以心肌細胞凋亡作用；倪青等[15]通過觀察燈盞花素對T2DM模型干預，結(jié)果表明燈盞花素可降低DC中TGFβ1的表達，從而改善DM心肌纖維化的作用；以上研究是科研工作者充分利用現(xiàn)代分子生物學、生物化學現(xiàn)代技術(shù)根據(jù)糖尿病心肌病變病理生理學及分子生物學機制，發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治的體現(xiàn)，對糖尿病模型進行阻斷糖尿病向糖尿病心肌病變傳變甚至向正常逆轉(zhuǎn)，是中醫(yī)治未病理論在糖尿病心肌病變中取得的成果。

綜上所述，運用中醫(yī)藥有效成分、單味藥、復方、偏方、中成藥等對糖尿病心肌病變模型干預研究表明，以糖尿病心肌病變中、西醫(yī)發(fā)病機制為切入點，即通過中醫(yī)藥抑制蛋白非酶糖基化，降低糖基化終末產(chǎn)物；增加葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4的表達；增加抗氧化系統(tǒng)活性；抑制血管緊張素Ⅱ活性；減少心肌細胞凋亡；降低心肌細胞生長因子β1表達等機制，利用中醫(yī)理論益氣養(yǎng)陰、活血化瘀通絡、健脾化濁、通陽宣痹，補腎助陽等治療方法，能夠延緩糖尿病心肌病變病程甚至向正常逆轉(zhuǎn)，使心肌結(jié)構(gòu)及功能恢復正常。因此，在臨床實踐中，控制血糖的同時，應該結(jié)合糖尿病患者的中醫(yī)證型，兼顧對糖尿病心肌病變的早期辨證治療，即從糖尿病心肌病變的根本發(fā)病機制肺脾胃腎陰虛燥熱，通過中醫(yī)藥對糖尿病早期干預，減少氣陰消耗，防止心氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛等虛證及痰濁、瘀血、水氣等病理產(chǎn)物形成，就能阻斷從氣陰兩虛的虛證向本虛標實階段及陰陽離絕階段發(fā)展，就能有效防止糖尿病心肌病變，同時也能能減少其他并發(fā)癥，也是中醫(yī)治未病理論在中醫(yī)藥治療疾病的臨床運用體現(xiàn)。

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