王和金 焦鵬輝 李一杰 邵全印

在我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)和日常生活中，特別是隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展和建筑業(yè)的繁榮，各種胸部外傷時(shí)有發(fā)生，并且胸部外傷往往同時(shí)合并其他臟器的損傷。胸部外傷常常直接影響呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的功能，特別是復(fù)合性外傷，多出現(xiàn)多器官的損傷，更易導(dǎo)致呼吸及循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（acuterespiratory distress syndrome，ARDS）和創(chuàng)傷性失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅生命。及時(shí)有效的救治措施是胸部外傷或者救治成功的關(guān)鍵。本院自2008年1月-2012年12月收治115例胸部外傷患者，為更好地對(duì)胸部外傷進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、及時(shí)有效的診斷和治療，現(xiàn)將治療體會(huì)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組115例胸部外傷患者中，男82例（71.3%），女33例（28.7%），年齡12～81歲，平均45.7歲。胸部外傷分類：?jiǎn)渭冃孕夭客鈧?2例（80.0%），復(fù)合傷23例（20.0%），伴有休克4例（3.4%）。胸部外傷原因：交通事故82例（71.3%），墜落傷17例（14.8%），銳器傷13例（11.3%），其他3例（2.6%）。其中，閉合性胸部外傷109例（94.8%），開放性胸外傷6例（5.2%）。胸部外傷分型：肋骨骨折101例（87.8%），其中雙側(cè)肋骨骨折38例（33.1%），形成連枷胸5例（4.3%），血、氣胸57例（49.5%），胸骨骨折4例（3.5%），肺挫傷24例（20.9%），縱隔氣腫5例（4.3%），創(chuàng)傷性膈疝2例（1.7%），合并肝臟挫裂傷4例（3.5%），合并脾臟挫裂傷5例（4.3%），合并腎挫裂傷3例（2.6%），合并腦外傷7例（6.1%），合并四肢骨折8例（6.9%）。臨床表現(xiàn)：疼痛107例（9.3%），呼吸困難19例（16.5%），休克4例（3.5%），咯血5例（4.3%）。

1.2 臨床診斷 根據(jù)胸部外傷患者的臨床癥狀和特征，結(jié)合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)方面的檢查，以及診斷性胸腔穿刺術(shù)，作出初步診斷。必須引起注意的是對(duì)于復(fù)合外傷的患者，體格檢查應(yīng)全面，避免遺漏重要臟器的損傷。待患者手術(shù)后或檢查完善后，再作出最后診斷。

1.3 治療方法 115例患者中，手術(shù)治療86例（74.8%），非手術(shù)治療29例（25.2%）。胸壁軟組織挫裂傷清創(chuàng)縫合18例（11.3%），胸腔閉式引流術(shù)35例（30.4%），開胸手術(shù)21例（18.3%），在處理胸部外傷的同時(shí)，進(jìn)行開腹探查手術(shù)10例（8.7%），開顱探查手術(shù)1例（0.9%），四肢骨折手術(shù)4例（3.5%），余者保守治療。對(duì)于合并休克患者給予快速靜脈輸注膠體液抗休克、預(yù)防感染、保持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，嚴(yán)密?觀察患者生命體征。胸部外傷患者出現(xiàn)ARDS時(shí)，給予呼吸機(jī)支持呼吸，并給以相應(yīng)藥物治療。肋骨骨折或者應(yīng)行胸帶固定胸廓，對(duì)于胸廓塌陷導(dǎo)致反常呼吸的患者，應(yīng)行肋骨懸吊或肋骨骨折固定。胸部外傷患者的管理上，應(yīng)特別注意呼吸道通暢的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促使患者咳痰，痰液明顯增多且不能及時(shí)有效排出的患者，可考慮行氣管插管或氣管切開，以有利于排痰和對(duì)呼吸道的管理。

2 結(jié)果

115例患者中治愈109例（94.8%），好轉(zhuǎn)3例（2.61%），死亡3例（2.67%）。其中1例傷及大血管，1例系全身多發(fā)傷，術(shù)后死于多臟器功能衰竭，1例死亡系合并嚴(yán)重顱腦損傷。

3 討論

3.1 胸部損傷是臨床上常見(jiàn)的損傷性疾病。創(chuàng)傷性胸部外傷的發(fā)生率一般為10%～15%[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們社會(huì)活動(dòng)及交通工具使用的增加，胸部創(chuàng)傷也呈現(xiàn)增多和加重趨勢(shì)，交通事故在胸部外傷中占首位，約占25%[2]。男性多于女性，因此，交通安全教育在預(yù)防胸外傷中起著重要作用，并越來(lái)越引起人們的重視。高處作業(yè)墜落、踩踏是發(fā)生胸部外傷的另一重要原因。損傷類型主要為多發(fā)性肋骨骨折，或伴有血?dú)庑丶胺未靷?，多合并有其他系統(tǒng)臟器的損傷、張力性氣胸、開放性氣胸、氣管梗阻及斷裂、連枷胸、大量血胸、心包填塞及肝脾破裂，均為嚴(yán)重胸外傷，可引起不同程度的呼吸、循環(huán)功能紊亂，病情復(fù)雜危重，甚至危及生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在創(chuàng)傷死亡患者中，50%有胸部創(chuàng)傷存在，其中25%直接死于胸部創(chuàng)傷[3]。因此，胸部外傷患者應(yīng)采取及時(shí)有效的救治措施。

3.2 血?dú)庑氐奶幚?積氣出血較少，肺受壓30%以內(nèi)，積液量少于300 ml，一般可以行保守治療，應(yīng)定期復(fù)查，也可以行胸腔閉式引流。中等量以上血?dú)庑貞?yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù)，使胸腔內(nèi)積氣、積血及時(shí)排除胸腔，促使肺復(fù)張。如果一次引流量800～1000 ml，或>200 ml/h，連續(xù)4 h，應(yīng)盡早行剖胸探查手術(shù)。另外應(yīng)注意發(fā)生遲發(fā)性血?dú)庑氐目赡?。?jù)報(bào)道開展使用胸腔鏡治療遲發(fā)性血胸也同樣達(dá)到止血效果[4]。

3.3 肋骨骨折的處理 肋骨骨折在胸部外傷中最常見(jiàn)，胸部損傷中40%～60%的患者存在肋骨骨折[5]。嚴(yán)重胸外傷可致多根多處肋骨骨折，易出現(xiàn)反常呼吸，常伴有嚴(yán)重肺挫傷，容易導(dǎo)致ARDS。單肋骨骨折折予固定、止痛、抗感染等保守治療，均能治愈。肋骨骨折常有合并傷，要早期發(fā)現(xiàn)并相應(yīng)處理，要注意有無(wú)肝、脾破裂，大血管的損傷等。連枷胸系由直接暴力作用于胸壁致多根多處肋骨骨折，導(dǎo)致胸壁活動(dòng)，引起反常呼吸，可使潮氣量降低50%以上[6]。對(duì)多發(fā)肋骨骨折，尤其是連枷胸要重視呼吸及循環(huán)功能的恢復(fù)，及時(shí)有效地固定浮動(dòng)胸壁是治療連枷胸的主要措施[7]。近年來(lái)部分醫(yī)院開展了肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[8]，亦取得了較好療效。對(duì)此類患者盡量保持呼吸道通暢，可以行吸痰或行胸腔閉式引流。當(dāng)患者出現(xiàn)ARDS時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制晶體液入量及大劑量激素應(yīng)用，采用PEEP呼氣末正壓，一般選擇6～8 mm H2O。機(jī)械輔助呼吸通氣是治療ARDS唯一有效方法[9-10]。因此，及早應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸機(jī)械通氣可扭轉(zhuǎn)ARDS。

3.4 肺損傷的治療 肺挫裂傷是胸部外傷后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般不需要開胸手術(shù)，手術(shù)僅針對(duì)重度肺挫裂傷導(dǎo)致的進(jìn)行性血胸或難以控制的咯血應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于臨床表現(xiàn)胸悶，無(wú)肺實(shí)質(zhì)破裂的局部肺挫傷患者，給予止血抗炎化痰治療，一般7～10 d可自行吸收。肺實(shí)質(zhì)裂傷引起血?dú)庑丶胺蝺?nèi)血腫、氣胸者，可經(jīng)胸腔閉式引流，定期復(fù)查仍有持續(xù)漏氣出血、肺內(nèi)血腫、氣腔增大，立即剖胸手術(shù)，縫扎出血的血管和破裂的支氣管。保持呼吸道通暢，吸痰，必要時(shí)氣管切開正壓呼吸，機(jī)械通氣治療。

3.5 復(fù)合傷的患者，在呼吸困難同時(shí)應(yīng)根據(jù)有無(wú)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙、腹痛腹脹、血尿等臨床表現(xiàn)做相應(yīng)檢查，早期明確診斷治療，可以提高搶救成功的幾率，減少死亡率。搶救多發(fā)傷要分清主次，在改善呼吸功能，積極抗休克的同時(shí)，先處理致命傷。對(duì)高度懷疑胸部大血管傷時(shí)，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊快速氣管插管后開胸探查，絕不要等待血壓回升后再手術(shù)[11]，多數(shù)復(fù)合傷可在先安放胸腔閉式引流后再進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)檢查，盡可能爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間。

3.6 休克的治療 休克是胸部外傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥。胸外傷合并休克，如不及時(shí)糾正，可能會(huì)危及患者生命。應(yīng)及早建立補(bǔ)液通道，查明休克原因，根據(jù)具體原因進(jìn)行處理或邊抗休克邊診治。如果條件不允許行相關(guān)影像學(xué)檢查，應(yīng)立即行胸穿或腹穿，看有無(wú)不凝血。本組胸外傷合并休克患者，邊抗休克邊開胸探查、或胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。在多發(fā)傷的治療中，應(yīng)遵循“以患者為中心”，“保命第一，保全器官第二”的原則。將各部位的創(chuàng)傷視為一個(gè)整體，從全局的觀點(diǎn)根據(jù)傷情的需要制定搶救方案、手術(shù)順序，注意監(jiān)測(cè)重要臟器的功能。注意保護(hù)腎功能，留置尿管，嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，注意防治腎功能不全。

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