賈 克

河南省平頂山市葉縣人民醫(yī)院，河南平頂山 467200

目前隨著剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)的增多，胎盤植入的發(fā)生率也呈上升趨勢，該院于2010年1月—2011年12月收治2例胎盤植入致子宮穿孔，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

例1，患者40歲，農(nóng)民，因孕7+月，腹痛30分伴頭暈、心慌、嘔吐，于2011年1月19日16：40時急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，孕8剖2引產(chǎn)2人流3，分別于1998年、2001年均孕7+月時，因“死胎”行引產(chǎn)術，2003年因“孕足月、臀位”在平頂山市人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術，2007年因“孕足月、瘢痕子宮”在葉縣婦幼保健院二次剖宮產(chǎn)，兩次術后腹部切口愈合良好，無產(chǎn)褥感染史。分別于2004年、2005年、2009年約孕50+d 行人流3次。此次妊娠末次月經(jīng)：2010年6月15日，停經(jīng)后無早孕反應，孕50+d、80+d做彩超示：宮內早孕，孕6+月做彩超示：中孕、單胎、存活。入院前30 min，無誘因突感腹痛，陣發(fā)性加重難忍，遂即出現(xiàn)全腹疼痛，伴頭暈、心慌、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。入院體檢：體溫36.0 ℃，脈搏126/min，呼吸25/min，血壓70/50mmHg 神志清，痛苦面容，面色蒼白，心率126/min，全腹壓痛、反跳痛，下腹部有一長約15 cm 橫手術瘢痕，宮底臍上三指，輪廓清，胎心率178/min,無宮縮、無陰道出血和陰道流液，血常規(guī)：WBC 15.8×109/L;HGB 86 g/L;RBC 2.81×1012/L;PLT 216×109/L。急診B超提示：①晚孕、單胎；②胎心率快；③腹腔內積液（血）。入院診斷：①子宮破裂；②胎兒宮內窘迫；③失血性休克；④瘢痕子宮；⑤孕30+4 周。入院后立即輸液、輸血，完善術前準備，急診在全麻下行剖宮產(chǎn)術和子宮次全切除術，術中見：腹腔內有大量游離的血性液體，子宮如孕7+月大小，子宮前壁下段原瘢痕處有一約2 cm×1.5 cm 橫裂口，有活動性出血，可見胎盤組織附著，即延長裂口，裂口處未見明顯的子宮肌層，以頭位娩一死男嬰，檢查胎盤見其附著于子宮下段前壁和原瘢痕處，大部分胎盤剝離困難，且剝離面有出血，考慮為“胎盤植入”，與家屬溝通后行子宮次全切除術，術中出血約800 mL，清出血性液體約1 000 mL，輸A型懸浮紅細胞10 U，血漿1 000 mL，術后常規(guī)病理結果示：瘢痕子宮，瘢痕處胎盤植入（病理號110116），術后9 d 痊愈出院，出院診斷：①胎盤植入；②子宮穿孔；③孕30+4周死產(chǎn)；④瘢痕子宮；⑤失血性休克。

例2 患者39歲，農(nóng)民，因孕17+3周，外院藥物流產(chǎn)，腹痛9 h余，胎兒未娩出，于2010年1月12日22:50時急診入院?；颊咴陆?jīng)規(guī)律，孕3產(chǎn)1剖1，2006年足月順產(chǎn)1次，2008年2月因“孕足月、胎膜早破”在葉縣婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術，術后腹部切口愈合良好，無產(chǎn)褥感染史。此次妊娠末次月經(jīng)：2009年9月10日，停經(jīng)后無早孕反應，孕50+d 做彩超示：宮內早孕，入院前3 d在該縣婦幼保健院做彩超示：中孕、單胎、存活（雙頂徑38 mm、胎盤附著于子宮前壁），因為計劃外妊娠即給予藥物流產(chǎn)，具體服法：第1天、第2天早晚空腹口服米非司酮75 mg，第3天9:00時空腹口服米索前列醇0.6 mg，又分別于10：00時、11：00時、12：00時各服米索前列醇0.2 mg，共服米索前列醇1.2 mg，13:00時有陣發(fā)性腹痛，后陰道有少量出血，因胎兒未娩出于22:50時轉入該院。入院體檢：生面體征平穩(wěn)，腹軟，宮底臍下3 指，有不規(guī)律宮縮，陰道有少量出血，宮頸軟，宮口容一指，未觸及胎盤樣的組織。血常規(guī)：WBC 13.7×109/L；HGB 116 g/L；RBC3.41×1012/L，PLT 229×109/L 入院診斷：①孕173+周 藥物流產(chǎn)；②瘢痕子宮?；颊呷朐汉? h 突然陰道出血約500 mL，后持續(xù)出血，測血壓70/50 mmHg，心率124/min，腹部無明顯壓痛，做急診B超示：宮內孕、活胎(胎盤附著于子宮前壁，胎盤后無血腫)?？紤]為胎盤顯性剝離，與家屬溝通后急診在腰硬聯(lián)合麻下行剖宮取胎術和子宮全切術，術中見：子宮下段與膀胱粘連，分離后見子宮下段原瘢痕處破裂，裂口約1 cm，有活動性出血，可見胎盤組織附著，即延長裂口，裂口處未見明顯的子宮肌層，娩一死男嬰，檢查胎盤見其附著于子宮下段前壁和原瘢痕處，下緣達宮頸內口，全部胎盤不易剝離，且剝離面有出血，考慮為“胎盤植入”，與家屬溝通后行子宮全切術，術中出血約1 000 mL，輸B型懸浮紅細胞8 U，血漿600 mL，術后常規(guī)病理結果：瘢痕子宮，瘢痕處胎盤植入（病理號100071），術后8 d 痊愈出院，出院診斷：①胎盤植入；②子宮穿孔；③孕17+3周藥物流產(chǎn)；④瘢痕子宮；⑤失血性休克。

2 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)和子宮宮腹腔鏡手術的增多，瘢痕子宮再次妊娠后孕期的管理、篩查及終止方式已成為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師面臨的棘手問題。胎盤植入致子宮穿孔的發(fā)生率較低，無論是妊娠期或產(chǎn)時、產(chǎn)后均不易診斷，再加上基層醫(yī)院婦產(chǎn)科和超聲科醫(yī)師對之認識又不足，導致孕中晚期彩超檢查時易忽視而被漏診、誤診。報道的2例患者發(fā)病前均做彩超提示：胎兒、胎盤、羊水未見明顯異常，發(fā)病后致“失血性休克”時，做B超檢查仍未重視子宮前壁肌層的連續(xù)性和胎盤“沸水征”，例1 患者B超提示“腹腔內積血”時，才考慮可能為“子宮破裂”而行剖宮產(chǎn)術和子宮次全切除術。例2 患者因陰道出血多，B超提示：胎盤后無血腫，考慮為“胎盤早剝、顯性剝離”而行剖宮取胎術和子宮全切術，2例患者雖保全了生命，但最終均切除了子宮。

胎盤植入常見的原因是子宮內膜的創(chuàng)傷或炎癥損傷或瘢痕形成之后，好發(fā)于有多次人流史、清宮史、剖宮產(chǎn)史及子宮內膜炎和高齡妊娠等患者。目前認為，人流術和剖宮產(chǎn)術是導致胎盤植入的重要原因。目前，隨著剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剝除術及子宮畸形整形術的增多，增加了子宮內膜瘢痕的形成幾率，再次妊娠后，胎盤附著于子宮內膜受損或蛻膜不良的部位，絨毛即可侵蝕植入到子宮肌層，導致產(chǎn)后出血，甚至發(fā)生子宮穿孔等嚴重并發(fā)癥。

胎盤植入的診斷：對有多次人流史、剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在第三產(chǎn)程發(fā)生胎盤不剝離時，首先警惕有胎盤植入的可能。胎盤植入的臨床表現(xiàn)為：產(chǎn)后胎盤滯留，徒手剝離胎盤時找不到胎盤與宮壁的界限或部分胎盤剝離不全且剝離面大出血。產(chǎn)前彩超診斷是一個重要的方法，其圖像特征為：①胎盤增厚，胎盤內血池豐富，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”。②胎盤下肌層菲薄，甚至消失，胎盤后間隙消失。胎盤植入的最終診斷是依據(jù)病理診斷，即在顯微鏡下看到絨毛侵入子宮肌層。胎盤植入應與胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂及剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠等相鑒別。

胎盤植入的治療：為及時明確診斷處理，對有多次人流史和剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在第三產(chǎn)程胎盤不剝離時，首先警惕有胎盤植入的可能。分娩方式為剖宮產(chǎn)者，依據(jù)術中所見即可確診，根據(jù)胎盤植入的部位、植入面積、植入深淺及胎盤剝離面是否有大出血和產(chǎn)婦的基本情況等綜合因素來選擇術式，在確保產(chǎn)婦生命安全的前提下，行胎盤剝離面“8“字縫合術、或盤植入部位楔形切除術、或子宮次全切除術、或子宮全切術。經(jīng)陰道分娩者，若胎盤剝離面出血不多、植入的面積小、要求保留子宮的年輕患者，保守治療也是一項有效的方法，禁忌盲目反復行清宮術，可用甲氨蝶呤配伍米非司酮或生化湯等中藥治療，彩超監(jiān)測胎盤無血流時再行清宮術，可避免陰道大出血的發(fā)生。有條件者可行宮腔鏡下清宮術、或子宮動脈栓塞術后行清宮術，或宮腔鏡電切術。在保守治療過程中，應密切監(jiān)護體溫、子宮復舊、陰道出血情況，動態(tài)監(jiān)測血β-HCG 和彩超，直至殘留的胎盤消失。若保守治療失敗，發(fā)生嚴重并發(fā)癥時，應急診手術治療。

胎盤植入的預防：婦產(chǎn)科和超聲科醫(yī)師要加強對胎盤植入的警惕性和認識，健全三級保健網(wǎng)，加強圍生期保健，避免高齡妊娠、多次人流、節(jié)制生育、減少多產(chǎn)，同時要嚴格掌握剖宮產(chǎn)的指征，盡量降低剖宮產(chǎn)率，是防止胎盤植入發(fā)生的關鍵。其次也要嚴格掌握前列腺素類制劑的適應癥和引產(chǎn)的指征，避免因濫用前列腺素制劑而導致子宮破裂、胎盤早剝等不良事件的發(fā)生。對有剖宮產(chǎn)史且胎盤附著于子宮前壁下段或合并前置胎盤時，應警惕胎盤植入致子宮穿孔的可能。妊娠期、產(chǎn)前，彩超篩查是一個重要方法，可疑胎盤植入或已確診的，可使醫(yī)生在產(chǎn)前做好充分準備，遇到緊急情況時當機立斷，贏得搶救的寶貴時間，減少孕產(chǎn)婦的死亡率。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:205-209.

[2]林開清，黃秀峰，張信美，等.宮腔鏡電切術治療部分性胎盤植入7例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2010(45)：145-147.