李 躍

中核蘭鈾公司職工醫(yī)院外二科，甘肅蘭州 730065

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy LC）具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢，在臨床上被廣泛應用[1]。據(jù)統(tǒng)計，LC比例可占全部膽囊切除術的95%以上[2]。但與傳統(tǒng)的開腹手術相比，因施術者技術水平不等，膽囊三角解剖結構具有特殊性，周圍組織粘連情況以及膽囊的炎癥程度等諸多因素影響，可能導致并發(fā)癥產生，應予以重視。為探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎的臨床效果，該院 2007年10月—2012年10月共行腹腔鏡膽囊切除術731例，其中急性膽囊炎286例，占39.12%，均作了急診手術?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組 286例，男 97例，女 189例。年齡 18～83歲，平均 47歲，發(fā)病時間最短2 h，最長11 d，均具有典型的腹痛、腹脹、發(fā)熱及嘔吐等癥狀，并經(jīng)B超、血細胞分析等檢查明確診斷，部分病人做了上腹部CT檢查。合并內科疾患：肝硬化者有3例，慢性支氣管炎、肺心病者4例，高血壓病有35例，糖尿病有21例。下腹部手術史者有42例。

1.2 手術方法

全麻57例，硬膜外麻醉229例，采用3孔法265例，4孔法21例，使患者仰臥且頭高足低，以及向左側傾斜，行常規(guī) Veress氣腹針穿刺，建立氣腹(壓力10～13 mmHg)，分別于臍部、劍突下、右上腹肋緣下Trocar穿刺，置入電視腹腔鏡和操作器械。鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管的解剖及炎癥、粘連程度，先鈍銳結合方法游離膽囊三角區(qū)，處理膽囊動脈及膽囊管，分別以鈦夾夾閉及切斷，然后順行剝離膽囊，膽囊經(jīng)臍孔取出；若三角區(qū)肥厚、粘連不易解剖，為安全起見，則采用順逆結合方法先游離膽囊，膽囊管與膽囊動脈可最后處理。是否沖洗取決于術野情況，腹腔粘連較重并且有較多滲出的患者于肝下間隙置放乳膠管引流，縫合切口。

2 結果

通過LC成功切除膽囊患者269例（94.06%），中轉開腹 17例（5.94%），術后放置腹腔引流管有22例，6例發(fā)生并發(fā)癥，其中術中有1例發(fā)生膽道損傷，術后4例出現(xiàn)膽漏，1例切口脂肪液化，手術時間為 22～150 min，平均 55.6 min，術后住院時間 3～14 d，平均4.8 d，術后24～48 h通氣排便，進食后無不適癥狀。術中發(fā)現(xiàn)的1例膽道損傷當即開放行膽囊空腸吻合術，1例術后1周出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，當日再次腔鏡下手術成功，3例膽漏經(jīng)引流自愈，所有病例均治愈，手術效果滿意。術后病理結果符合急性膽囊炎診斷，其中有5例發(fā)生壞疽性膽囊炎，有13例發(fā)生化膿性膽囊炎，有265例患者伴膽囊結石（44例為膽囊頸部結石嵌頓），伴膽囊息肉樣病變17例，伴膽囊癌4例。合并內科疾患者圍手術期同時予以適當處理，膽囊癌變者囑定期隨診，必要時進一步處理。

3 討論

3.1 嚴格掌握手術適應癥

3.1.1 手術時機 嚴格掌握手術時機是預防并發(fā)癥及降低LC中轉開腹率的關鍵，經(jīng)過長期大量病例的經(jīng)驗總結，對急性膽囊炎在發(fā)病72 h內者，爭取早期手術的觀點已經(jīng)達成共識[3]。發(fā)病72 h以上者，膽囊水腫顯著，膽囊三角顯示不清，手術難度大大增加。而且，膽囊頸部、膽囊管內結石嵌頓者必須盡快手術，否則容易出現(xiàn)膽囊積液、膽囊壞疽、穿孔等情況，危及患者生命。所以，在此類病人入院時，應急診手術治療。該組44例患者有結石嵌頓，均LC手術成功。

3.1.2 病例的選擇 在LC開展初期急性膽囊炎被視為相對禁忌，但因手術認知度逐漸提高以及操作技巧的不斷成熟，在急性炎癥期進行LC已經(jīng)成為可能。該院也是在LC開展1～2年后才逐漸將急性膽囊炎患者列為手術對象的。雖然適應癥逐漸擴大，但必須明確：對病史、癥狀和體征用單純膽囊結石、膽囊炎癥不能解釋，輔助檢查又不能除外其他器官病變者，應剖腹手術，以免遺漏其他病變；對原發(fā)性肝內膽管結石、膽囊惡性腫瘤或可疑者、合并急性胰腺炎者，或者急性膽管炎者應進行剖腹手術。該組4例膽囊癌患者術前無一例確診，回顧性分析顯示，術前行B超和CT檢查的患者中，膽囊壁不規(guī)則增厚應予以重視。

3.2 術中操作要點及并發(fā)癥預防

3.2.1 膽囊三角區(qū)的分離是LC的關鍵，術前若膽囊積液、膽囊張力高，應先行膽囊穿刺減壓。厲學民等認為，減壓時最好勿使膽囊完全癟陷，否則可影響膽囊分離。該組54例進行過減壓。LC手術中操作應注意兩點：①警惕膽囊管匯入方式異常；②對分離的膽囊管存有疑問時，采用順逆結合方法明確之，盡量避免在膽囊三角區(qū)電凝?；蛳冉馄誓懩液笕牵瑑炔坑惺杷傻慕Y締組織，在鏡下可以顯示的更加清晰，偶有膽囊動脈后支，遠離肝外膽管，能降低術中出血和膽管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2.2 LC常見的嚴重并發(fā)癥是肝外膽管損傷、血管損傷和腹腔內臟器損傷。黃志強統(tǒng)計34家醫(yī)院9 789例LC手術，嚴重并發(fā)癥1.34%，其中膽管損傷0.48%，膽汁漏0.34%，出血0.3%，消化道臟器損傷0.12%。與傳統(tǒng)的膽囊切除術相比，LC手術膽道損傷與開放手術比例相當[7]。膽總管損傷依手術分離方法的不同而異，鈍性冷分離的后果是肝門部出現(xiàn)膽汁漏，電熱分離易致肝總管壁局部凝固性壞死，導致膽管狹窄和梗阻性黃疸，若膽管潰破則形成膽汁性腹膜炎。該組6例并發(fā)癥中，1例膽管損傷與患者解剖變異有關，1例經(jīng)手術處理的膽漏為膽囊管殘端漏，各種并發(fā)癥其處理不盡相同。

3.3 術中是否放置引流

急性膽囊炎因其發(fā)病急驟，膽囊水腫，周圍滲液較多，術中放置引流與否各家意見不統(tǒng)一。腹腔內放置引流，一般是“發(fā)現(xiàn)問題”并及時處理，而不能期待完全引出腹腔內液體[8]。結合文獻，該院認為放置引流的指征：①術野經(jīng)認真處理仍有滲血者；②術中污染嚴重，如膽囊破裂者；③術中處理不確切者；④膽囊床破壞者，易發(fā)生膽漏，多經(jīng)5～7 d通暢引流而自行愈合。該組22例放置引流管，其中4例為術中分破膽囊，14例膽囊周圍滲液較多，于術后48 h左右拔除引流，3例引流管出現(xiàn)少量膽汁樣液體，考慮膽囊床迷走膽管輕度漏膽，于術后5 d左右，引流管干燥后予以拔除。

3.4 正確認識和對待中轉手術問題

必須明確，在LC過程中中轉開腹并不意味著腔鏡手術的失敗，而是為了保證患者的安全，從而減少手術的風險和并發(fā)癥，是提高手術質量的重要措施。LC遇到以下情況需要中轉開腹：①難以控制的出血致術野顯示不清；②發(fā)現(xiàn)或疑有膽管損傷、腸管損傷；③對腹腔廣泛致密粘連、無法解剖calot三角者；④不能辨認正常的解剖關系或發(fā)現(xiàn)有解剖異常者；⑤可疑膽囊腸瘺或膽道瘺，以及機械故障等。該組中轉開腹17例，占5.94%，2例既往有腹部手術史，腹腔粘連致密，膽囊不能顯露，13例三角區(qū)肥厚粘連、分離困難，1例膽囊動脈鈦夾滑脫，出血活躍，再次鉗夾困難，1例系LC術中損傷膽管后中轉開腹，經(jīng)膽腸吻合后痊愈。

4 結論

因該院為基層醫(yī)院，地處城郊，急性結石性膽囊炎多為當?shù)剞r民，癥狀重，經(jīng)濟困難，術后要盡快投入生產建設，LC為其及時治療提供了方便。只有正確認識腹腔鏡膽囊切除術，嚴格把握其適應癥，規(guī)范操作方法，正確把握中轉手術指征及放置腹腔引流管，重視術野的檢查，避免盲目自信，才能取得手術的安全成功。而腔鏡外科醫(yī)師要不斷學習、提高技術素養(yǎng)，才能使腔鏡外科不斷壯大發(fā)展，服務于廣大患者。

[1]孫凱,李杰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術20例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(10):774-775.

[2]柯重偉.鄭成竹,主編.腹腔鏡外科手術學[M].上海:上海科學技術出版社,2006:73.

[3]趙玉龍,丁海.急性膽囊炎腹腔鏡手術時機的選擇[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):203-204.