陳紅蕾

上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院，上海 200336

膀胱造瘺術(shù)是泌尿外科常見手術(shù)，進行膀胱造瘺術(shù)的患者，大多數(shù)都是年齡大、體質(zhì)弱，或者是患有嚴(yán)重的腎功能衰竭、心血管疾病、經(jīng)濟拮據(jù)以及手術(shù)耐性差的患者，并且此種疾病容易并發(fā)其他疾病，其中肺部感染就是常見并發(fā)癥之一[1]。膀胱造瘺患者出現(xiàn)肺部感染，可影響生存質(zhì)量，具有致殘或者是致死的可能[2]。所以，在給予積極治療的同時，還要給予患者精心、細致的護理，以減輕患者的痛苦，有利于病情的早日恢復(fù)，改善患者的生存質(zhì)量。我院2013年1月收治1例膀胱造瘺合并肺部感染的患者，經(jīng)護理，效果理想，目前患者順利出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例摘要

男，81歲，2012年發(fā)現(xiàn)膀胱癌，行膀胱鏡微創(chuàng)手術(shù)。2012年末發(fā)現(xiàn)膀胱癌復(fù)發(fā)，家屬選擇行放療、化療，期間泌尿道反復(fù)出血。2013年1月進行雙側(cè)輸尿管膀胱造瘺術(shù)，反復(fù)泌尿道出血中。患者因年齡的增長無自主進食能力，長期予以鼻飼留置中。2013年2月因嗆咳食物反流進氣道后引起吸入性肺炎，無自主排痰能力，血常規(guī)白細胞計數(shù)，14.1×109/L，肺部CT顯示右下肺出現(xiàn)炎性改變，血氣分析：PaO217.4kPa、PaO23.3kPa、pH 7.70，于 2013年2月予以口插管接呼吸機輔助通氣。經(jīng)相應(yīng)抗炎、止血治療后患者病情逐漸穩(wěn)定，無發(fā)熱，血常規(guī)白細胞計數(shù)6.3×109/L，復(fù)查血氣:PaO28.2kPa、PaO26.3kPa、pH 7.31。

2 護理

2.1 病情觀察

護理人員要注意觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、血氧、神志等生命體征變化，密切注意患者膀胱造瘺引流情況，準(zhǔn)確記錄尿液的性質(zhì)、尿量以及顏色等。檢查膀胱造瘺是否通暢，導(dǎo)管有無扭曲。肺部感染的老年患者容易出現(xiàn)心力衰竭、意識障礙、休克、水電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象，定時測量患者的體溫，遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測血象變化。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，要及時遵醫(yī)囑給予患者物理降溫或者是解熱鎮(zhèn)痛藥。觀察胸廓起伏變化，及時檢查并記錄導(dǎo)管外露刻度，監(jiān)測血氧飽和度情況[3]。觀察導(dǎo)管與呼吸機連接是否脫落，有無痰液堵塞，及時處理。呼吸機出現(xiàn)報警要及時處理，查找原因，保證呼吸機正常運轉(zhuǎn)。掌握尿袋、造瘺管的正確使用方法、性能以及護理不當(dāng)可能出現(xiàn)的后果，告知患者在變化體位的時候，需要特別注意尿袋，避免尿液出現(xiàn)返流，使得尿路出現(xiàn)感染[4]。

2.2 造瘺管護理

無論是何種侵入性操作，都容易使得患者的機體出現(xiàn)致病菌感染現(xiàn)象，而且由于患有膀胱造瘺患者大多數(shù)目都是老年患者，其原發(fā)疾病比較多，體質(zhì)弱，營養(yǎng)不良，抵抗力低等都容易造成局部黏膜損傷以及感染現(xiàn)象[5]，所以，在對患者進行護理的過程中，應(yīng)該將造瘺管與皮膚的消毒工作作為重點，每天用棉球蘸碘伏，對造瘺口的皮膚進行消毒，將分泌物消除，然后將無菌敷料進行覆蓋。保證造瘺管的消毒長度至少為10cm，造瘺口周圍皮膚的消毒面積至少為15cm[6]。為能有效避免尿堿沉積而堵塞造瘺管，每隔1個月更換1次造瘺管，在阻塞的時候，要隨時更換，并每周換1次尿袋[7]。每天用100mL左右的生理鹽水從造瘺管注入膀胱內(nèi)，對膀胱進行沖洗以觀察有無阻塞。如果出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象，可以采取無菌注射器進行抽吸與擠捏；如果阻塞仍然不通，可以經(jīng)過患者的膀胱造瘺管，向其內(nèi)注入20mL生理鹽水，將阻塞物沖到膀胱中，等到通暢之后，再將其引流出來。如果引流液出現(xiàn)渾濁，并且呈現(xiàn)出較多的壞死脫落組織，則表示膀胱有感染，可以根據(jù)患者的情況，給予24萬U慶大霉素和500mL生理鹽水進行膀胱沖洗，每天2次，一直到尿液清澈[8]。造瘺管不宜長時間放尿，如果長時間放尿，則容易使得膀胱逼尿肌出現(xiàn)萎縮，致使膀胱痙攣，每隔2～3h放1次尿進行膀胱訓(xùn)練，可保證膀胱的自律功能。目前雙側(cè)造瘺管Q2h夾管中，經(jīng)過細心護理患者目前雙側(cè)造瘺引流通暢，無異常分泌物，血尿情況較前減少。

2.3 氣道護理

當(dāng)患者出現(xiàn)明顯痰鳴音、呼吸機高壓報警及血氧飽和度下降時立即給予吸痰。吸痰前后給予吸純氧1～2min，吸引負(fù)壓我們調(diào)整在2.45kPa，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次不超過15s，若一次不能吸完痰液，可間斷進行，但間隔時間不可過密，以免增加感染的機會[9]。為防止呼吸道阻塞，將呼吸機濕化器常規(guī)送入氣體的溫度控制在32～35℃[10]。充分的濕化可以有利于呼吸道分泌物的引流，每隔1～2h用5mL注射器從管口內(nèi)沿管壁緩慢注入3.5mL濕化液以利于痰液吸出[11]。嚴(yán)密觀察痰液的色、質(zhì)、量，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。低分鐘通氣量報警見于呼吸機管路銜接不緊密、氣囊漏氣及呼吸機參數(shù)設(shè)置不合理。處理：檢查管路連接及氣囊情況，使管路銜接緊密及氣囊飽滿，遵醫(yī)囑予以調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)使呼吸機運行正常。高氣道壓力報警見于痰液堵塞、管路折疊、人機對抗、呼吸機管道積水過多及呼吸機參數(shù)設(shè)置不合理。處理：如氣道壓力高報警而生命體征無改變，應(yīng)及時傾倒管路內(nèi)的積水，并將積水杯垂直放于最低位；患者痰鳴音明顯、咳嗽及血氧飽和度下降時應(yīng)及時吸痰，并且觀察痰液色、質(zhì)、量的變化并作好記錄；保持管路通暢，妥善固定好導(dǎo)管；醫(yī)囑予以調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)使呼吸機運行正常[12]。

2.4 基礎(chǔ)護理

每日3次的口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，防止口臭，使患者感到舒適，并且有效清除口咽部的細菌，預(yù)防呼吸道感染，護理人員要做好患者的口腔護理，避免再次出現(xiàn)感染[13]。目前臨床常用口腔護理制劑主要有生理鹽水、過氧化氫溶液、碳酸氫鈉溶液和復(fù)方氯己定含漱液等。做好患者的皮膚護理，壓瘡護理每日3次，并加強翻身拍背。翻身同時做好導(dǎo)管的保護，防止導(dǎo)管脫落；翻身是做到動作輕柔，避免粗暴翻身導(dǎo)致口插管刺激而引起患者嗆咳。

2.5 環(huán)境與飲食指導(dǎo)

護理人員要為患者提供一個舒適、安靜的環(huán)境，將病房的溫度控制在18～22℃之間，濕度控制在50%～60%之間。向鼻飼管內(nèi)注入一定量的問開水以保證水分的攝入，每天最好是控制在2000mL左右，以自身沖洗膀胱，防止膀胱內(nèi)形成小結(jié)石或者感染[14]。給予一些營養(yǎng)豐富、易消化的鼻飼流質(zhì)或勻漿，增加機體的免疫力，必要時予以腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻飼時嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，鼻飼后保持半臥位30min，防止發(fā)生逆流嗆咳。

2.6 心理護理

由于患者進行膀胱造瘺手術(shù)，無論是排尿途徑還是生活習(xí)慣都發(fā)生了變化，并隨著患者病情的逐漸發(fā)展，予以多種置管，給患者帶來了嚴(yán)重的生活改變，患者難免會承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)。通過對患者全面精心護理，可以有效提高患者的生活質(zhì)量以及生存能力，保證患者術(shù)后愉快的生活[15]?；颊哂捎诳诓骞苤霉軣o法用言語表達自己的痛苦，因此護理人員要多給予肢體接觸以安慰患者，加強患者的心理護理，建立良好的護患關(guān)系。多支持、鼓勵患者，以穩(wěn)定患者的情緒，提高患者對護理措施的認(rèn)知度，并耐心傾聽患者所提出的各種要求，排除患者焦慮等不良心理，保持樂觀的心態(tài)。

3 討論

膀胱造瘺對患者來說嚴(yán)重改變了生活方式，由于患者長時間帶管，給日常的生活帶來了很多的不便，無論是家屬和患者都很易產(chǎn)生負(fù)面情緒。護士除了做好心理指導(dǎo)，更要通過新穎的、較強的、過硬的護理技術(shù)，以解除患者及家屬的擔(dān)憂。膀胱造瘺護理嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作，加強造瘺管消毒和皮膚消毒工作，嚴(yán)格進行無菌操作，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

呼吸機的使用通過輔助通氣有效的改善和糾正了缺氧癥狀，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑做好有效的吸痰，幫助了肺部感染的減輕。老年患者的疾病發(fā)展特點就是起病急、病程長、并發(fā)癥較多，這就要求護士要具備敏銳的觀察能力，同時遇到緊急情況能臨危不亂。護理人員因此只有不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技能，并且熟練掌握儀器的使用和并發(fā)癥的處理方法，才能給患者帶來安全有效的治療，最終使患者達到身心的康復(fù)，早日出院。

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