劉青 陳紅

·臨床護(hù)理·

hartmann術(shù)后腸造口并發(fā)癥的臨床研究及護(hù)理體會(huì)

劉青 陳紅

目的探討hartmann術(shù)后腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生原因及總結(jié)護(hù)理方法。方法對(duì)我院25例行hartmann術(shù)后造口處有并發(fā)癥的患者進(jìn)行觀察，并給予特殊護(hù)理，分析造口處并發(fā)癥發(fā)生常見(jiàn)原因，并總結(jié)改進(jìn)護(hù)理方法。結(jié)果本組25例患者經(jīng)治療和精心護(hù)理后，其中24例患者獲得治愈，1例放棄治療。結(jié)論hartmann術(shù)后腸造口患者由于年齡較大，身體條件差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，其護(hù)理工作具有復(fù)雜性、繁瑣性及特殊性等特點(diǎn)，認(rèn)真精心的護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。

hartmann手術(shù)；腸造口；護(hù)理

經(jīng)腹直腸癌切除，近段造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)(hartmann術(shù))是1932年法國(guó)外科醫(yī)生Henri Hartmann首先提出一種直乙狀結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)式。主要適應(yīng)于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌患者[1]。研究發(fā)現(xiàn)隨著人們生活水平的提高，生活飲食方式的改變，老年患者腸道疾病的發(fā)病率增高，接受外科治療及術(shù)后行腸造口的患者隨之增加。喻德洪等估計(jì)，我國(guó)每年新增加的永久性腸造口患者約10萬(wàn)人，累計(jì)腸造口者達(dá)100萬(wàn)人，今后還有增加的趨勢(shì)[2]。目前手術(shù)腸造口不但給患者工作生活帶來(lái)了不便，而且使患者心理產(chǎn)生了巨大壓力，嚴(yán)重影響了患者正常生活狀態(tài)；另外，患者對(duì)造口處并發(fā)癥怎樣進(jìn)行正確處理及如何進(jìn)行日常護(hù)理缺乏了解，所以如何讓患者掌握腸造口處常見(jiàn)并發(fā)癥的處理方法和護(hù)理知識(shí)以及從心理上接受腸造口術(shù)是亟需解決的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年7月至2012年7月日照市人民醫(yī)院普外科3病區(qū)收治的70歲以上直腸癌患者43例，男19例、女24例，年齡70～88歲，平均74.5歲，占同期大腸癌住院手術(shù)患者總數(shù)的15%。手術(shù)前合并高血壓20例，心血管疾病10例，腦部疾病6例，呼吸道疾病10例，肝膽疾病3例，腎臟疾病6例，糖尿病8例。其中25例患者行Hartmann手術(shù)。

2 hartmann術(shù)后腸造口常見(jiàn)并發(fā)癥

2.1造口周?chē)ぱ?研究顯示腸造口周?chē)ぱ资窃炜谛g(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為 3.8%～26.9 %。輕則皮膚紅腫， 重則糜爛、潰瘍[3]。本組8例發(fā)生原因以糞便滲漏引起的刺激性皮炎和粘貼膠布過(guò)敏而致，對(duì)于造口周?chē)ぱ字卦陬A(yù)防，要選擇合適的造口袋并正確使用。排便后要保持周?chē)つw清潔、干燥，忌用乙醇及黏力強(qiáng)的膠布，一旦發(fā)生更換其他產(chǎn)品或加用皮膚保護(hù)膜，造口袋粘貼不可超過(guò)7 d，選用透氣、膠質(zhì)溫和的膠布，保護(hù)造口周?chē)つw。

2.2造口出血、水腫 出血多為造口部腸黏膜感染水腫或清洗造口時(shí)摩擦造成滲血，一般發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。本組5例有少量出血，用無(wú)菌棉球或紗布稍加壓即可止血或用云南白藥外撒，1例出血量稍多，立即用1%腎上腺素濕紗布?jí)浩戎寡Ч谩Ｈ舸罅砍鲅?，需通知醫(yī)師，拆開(kāi)粘膜皮膚縫線(xiàn)，尋找出血點(diǎn)鉗扎止血。防治造口水腫，必須消除一切對(duì)瘺口形成壓迫的因素，水腫的瘺口可用高滲鹽水紗布濕敷，外加凡士林紗布保護(hù)。

2.3造口周?chē)婢腥?本組1例出現(xiàn), 研究顯示造口處真菌感染多為白色念珠菌引起[4]，用生理鹽水將皮膚清潔后擦干，表面涂擦或噴灑抗真菌藥物后覆蓋保護(hù)膜，最好使用不含酒精的保護(hù)膜。30 min后配造口袋，根據(jù)具體情況平均2 d換藥1次。

2.4造口腸管壞死 腸壞死是造口患者嚴(yán)重的早期并發(fā)癥, 常發(fā)生在術(shù)后24～48 h，是由于損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈、提出腸管時(shí)牽拉張力過(guò)大，扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足, 或者因造口孔太小或縫合過(guò)緊[5]，如出現(xiàn)腸黏膜顏色發(fā)暗、發(fā)紫、發(fā)黑等異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防：術(shù)中注意保護(hù)腸壁血管, 應(yīng)充分考慮造口腸段的血供，腹壁切口不宜過(guò)小，及時(shí)處理急性造口脫垂，去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素，如腹帶過(guò)緊，造口袋底盤(pán)裁剪過(guò)小等。

2.5腸造口脫垂 一般由腹壓過(guò)高、腸管在腹壁固定不牢、腹壁肌層開(kāi)口過(guò)大或腹部肌力弱引發(fā)。輕度腸造口脫垂, 用生理鹽水清洗脫垂腸管后輕輕推回腹腔；中重度脫垂，及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.6造口旁疝 因腹壁切口過(guò)大， 腸壁與腹壁的間隙太大，腹壁薄弱腹壓增大所致。預(yù)防：手術(shù)應(yīng)嚴(yán)密縫合腸壁與腹壁的間隙，防止手術(shù)后腸脹氣和感染。處理：輕者可使用造口旁疝腹帶加強(qiáng)腹壁支持，保持排便通暢，減輕腹壓，控制體重，避免提重物，重者需外科手術(shù)治療。

2.7腸造口回縮、凹陷 回縮、凹陷常由造口周邊縫線(xiàn)固定不牢、腸系膜過(guò)短或縫線(xiàn)過(guò)早脫落、造口周邊愈合不良引起瘢痕組織形成、體重急劇增加所引起。較輕者使用凸面造口底板，注意控制體重，防止腹壁脂肪急劇加厚。

2.8造口處狹窄 造口狹窄是腸造口術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6.0 %～15.0 %，多由于手術(shù)時(shí)腹壁開(kāi)口過(guò)緊、外置腸管漿膜層受糞便刺激產(chǎn)生漿膜炎或肉芽組織增生產(chǎn)生瘢痕引起，可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)期[6]。預(yù)防：主張腸造口時(shí)將腸壁全層與皮膚1期縫合；防止傷口感染后形成瘢痕；徐洪蓮認(rèn)為, 結(jié)腸造口術(shù)后7～10 d切口愈合良好即可擴(kuò)張?jiān)炜赱7]。擴(kuò)張方法是先戴一只醫(yī)用手套，食指和中指涂少許石蠟油慢慢插入造口或用4根無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水后插入造口，兩手各拿兩根同時(shí)向左右兩邊擴(kuò)張，停留2～3 min，使造口內(nèi)徑保持在約2.5 cm 為宜。術(shù)后3個(gè)月內(nèi), 每日擴(kuò)張?jiān)炜?次或2次, 3個(gè)月后改每周擴(kuò)張?jiān)炜?次。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1飲食指導(dǎo) 術(shù)后一般禁食水，2～3 d造口有糞便溢出后，即可進(jìn)流質(zhì)飲食, 1周后可進(jìn)軟食, 2周左右可進(jìn)普食。養(yǎng)成定時(shí)進(jìn)食習(xí)慣, 以低渣無(wú)刺激性食物為主,建議使用酸乳酪、富含葉綠素的綠葉蔬菜可助于控制糞臭。避免食過(guò)多粗纖維食物, 如筍、芹菜等, 忌洋蔥、大蒜、豆類(lèi)、山芋等刺激性氣味、脹氣的食物, 以免造成腸管和造口梗阻。

3.2一般護(hù)理 術(shù)前護(hù)理: 術(shù)前患者的心理問(wèn)題來(lái)源于兩方面，一方面是對(duì)疾病的恐懼感；另一方面是對(duì)身體外形改變的擔(dān)心。因此, 在術(shù)前患者常存在恐懼、絕望、緊張或抑郁的心理[8]。針對(duì)術(shù)前患者精神緊張、焦慮、恐懼不安等情緒, 向患者做好思想工作。通過(guò)圖片、模型、實(shí)物向患者解釋腸造口的意義、部位、功能和護(hù)理知識(shí)等。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后24 h注意觀察造口粘膜顏色、有無(wú)出血。正常腸黏膜是鮮紅色,布滿(mǎn)毛細(xì)血管。若術(shù)后第2～3天腸功能恢復(fù)后開(kāi)放腸造口, 開(kāi)放時(shí)宜取左側(cè)臥位, 腹部切口用一次性敷料封閉, 以防糞便污染。術(shù)后早期換藥時(shí), 造口周?chē)闷つw保護(hù)膜或涂氧化鋅軟膏, 也可覆蓋凡士林紗布, 保護(hù)腸造口周?chē)つw, 減少腸液的刺激, 以免浸漬糜爛。應(yīng)嚴(yán)格隔離腹部及會(huì)陰部切口,可在換藥后用水膠體敷料(康惠爾透明貼)將造口和切口隔離,也可用敷貼封閉切口。如敷料被浸潤(rùn),應(yīng)及時(shí)更換。每次排便后, 用生理鹽水洗凈皮膚并揩干, 及時(shí)更換敷料。實(shí)驗(yàn)證實(shí)0.9% 氯化鈉溶液是唯一安全的清洗溶液, 對(duì)造口粘膜無(wú)刺激性[9]。術(shù)后密切注意觀察腸造口可能發(fā)生的并發(fā)癥, 如腸造口殘端壞死、腸造口狹窄、腸造口結(jié)腸脫出等, 如有可疑應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。汪建平等將ROy適應(yīng)模式和Orem自我照顧學(xué)說(shuō)應(yīng)用予腸造口患者的護(hù)理程序評(píng)估患者, 將心理咨詢(xún)技巧運(yùn)用于個(gè)性護(hù)理之中, 選擇性地給予全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償或支持教育系統(tǒng), 不僅使護(hù)患雙方從過(guò)去的被動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動(dòng), 同時(shí)也使患者保持了心理平衡, 以實(shí)現(xiàn)最大限度的自我護(hù)理[8]。

3.3心理護(hù)理 老年患者既要面對(duì)癌癥的挑戰(zhàn), 又要承擔(dān)人工肛門(mén)這種生理和心理上的巨大壓力。因此術(shù)前必須鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí), 樹(shù)立自信心, 認(rèn)識(shí)到腸造口只是將排泄系統(tǒng)的出口由原肛門(mén)移至腹壁, 對(duì)人體無(wú)太大影響, 力爭(zhēng)使患者習(xí)慣腹部造口的外觀變化, 教會(huì)患者如何使用造口器材及護(hù)理技術(shù), 做好患者的思想工作。腸造口術(shù)后患者常有焦慮、恐懼、抑郁、自卑、依賴(lài)等心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家屬一起溫暖、支持和鼓勵(lì)患者，促進(jìn)患者心理康復(fù)；同時(shí)要求家屬了解腸造口患者恢復(fù)期和康復(fù)期的心理行為變化特點(diǎn), 能夠耐心地對(duì)待患者。醫(yī)生在術(shù)前對(duì)患者不隱瞞病情, 充分溝通, 耐心、細(xì)致地解釋?zhuān)蚧颊咴敿?xì)說(shuō)明腸造口對(duì)治療的必要性,介紹腸造口的一般情況和護(hù)理方法,通過(guò)學(xué)習(xí)掌握和應(yīng)用適當(dāng)?shù)哪c造口的護(hù)理方法, 將腸造口造成的生活上的不便減輕到最低限度。

3.4教會(huì)患者進(jìn)行自我護(hù)理, 使用造口袋及護(hù)理造口的方法,采用示范-參與-自我護(hù)理的模式, 患者觀看護(hù)理全過(guò)程1～2次, 之后讓患者逐步參與到造口護(hù)理中, 直至患者能夠完全護(hù)理。指導(dǎo)患者選擇自己不過(guò)敏的造口袋, 當(dāng)造口袋內(nèi)充滿(mǎn)三分之一排泄物，須及時(shí)更換，注意將造口袋貼緊,預(yù)防發(fā)生糞便滲漏。指導(dǎo)患者如何規(guī)范的貼造口袋及正確使用造口護(hù)理產(chǎn)品預(yù)防皮膚并發(fā)癥，使用前用生理鹽水或溫水徹底清潔造口及周?chē)つw, 并用軟紙擦干。除去膠片外面的粘紙貼于造口位置, 操作時(shí)應(yīng)從下往上, 輕壓膠片環(huán)及其周?chē)?使其緊貼皮膚， 便袋內(nèi)容物超過(guò)時(shí)應(yīng)將便袋取下清洗, 更換便袋。適當(dāng)掌握活動(dòng)強(qiáng)度, 6周內(nèi)不要提舉超過(guò)6 kg的重物,進(jìn)行中等程度的鍛煉(如散步), 增加耐受力, 避免過(guò)度增加腹壓, 防止人工肛門(mén)結(jié)腸粘膜脫出。造口患者往往精神負(fù)擔(dān)過(guò)重甚至有自卑感,應(yīng)鼓勵(lì)患者多參加社會(huì)活動(dòng),生活要有規(guī)律,保持樂(lè)觀情緒,鼓勵(lì)家屬多與患者交談,給予更多的關(guān)心支持，促進(jìn)其心理健康。

4 討論

腸造口術(shù)是指利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開(kāi)口,并把一段腸管拉出腹腔,開(kāi)口縫于腹壁,用于排泄糞便。腸造口術(shù)是外科最常見(jiàn)手術(shù)之一[10]。hartmann手術(shù)挽救了患者的生命,但是造口術(shù)后患者的康復(fù)問(wèn)題越來(lái)越突出。因此hartmann造口的護(hù)理管理引起越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員的重視。

我們研究顯示hartmann術(shù)后腸造口患者是一個(gè)特殊的人群，一般年齡較大，身體條件差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，對(duì)于護(hù)理工作要求較高，這時(shí)就要求醫(yī)護(hù)工作人員要重視和做好造口術(shù)，術(shù)前詳細(xì)檢查，精確定位，結(jié)合患者的具體情況。精心設(shè)計(jì)手術(shù)，提高造口質(zhì)量，同時(shí)護(hù)理人員要充分理解、同情和支持患者，給以耐心細(xì)致的解釋和護(hù)理，使患者消除思想顧慮，全面配合醫(yī)生的治療，以積極的心態(tài)迎接疾病的挑戰(zhàn)。

目前盡管腸造口手術(shù)發(fā)展已有200多年的歷史，技術(shù)也日趨完善，但目前對(duì)于hartmann術(shù)后腸造口治療護(hù)理缺乏專(zhuān)業(yè)的研究。近年來(lái), 我國(guó)陸續(xù)開(kāi)展了造口治療師(ET)術(shù)前訪(fǎng)視工作。ET在術(shù)前看望患者, 根據(jù)患者個(gè)體差異, 充分講解有關(guān)手術(shù)過(guò)程和造口護(hù)理知識(shí), 使其對(duì)即將進(jìn)行的治療有全面了解，對(duì)預(yù)防和治療造口并發(fā)癥起了十分重要的作用。我們相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及醫(yī)護(hù)工作人員在術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中精確的處理和術(shù)后精細(xì)的護(hù)理，hartmann術(shù)后腸造口處的并發(fā)癥將會(huì)明顯改善，患者的生活質(zhì)量也將越來(lái)越高。

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TheclinicalresearchandnursingexperienceoftheHartmannpostoperativeintestinalcolostomycomplications

LIUQing,CHENHong.

Departmentofqualitymanagementofficepeople’shospitalofRizhaoShandong276800,China

ObjectiveTo investigate the hartmann postoperative intestinal colost omy complications in patients with reason and summarize nursing methods.Methods25 cases in our hartmann postoperative colostomy patients with complications were observed, and give special care, common cause analysis in colostomy complications, and improve nursing methods.ResultsThis group of 25 patients after treatment and careful nursing, including 24 patients were cured, 1 case of giving up treatment.ConclusionPostoperative intestinal hartmann colostomy patients due to older, poor body condition, vulnerable to all sorts of complications, the nursing has the characteristic such as complexity, red tape and particularity, earnest careful nursing is important to promote patients recover.

hartmann surgery; Enterostomy; nursing

276800 日照市人民醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室(劉青),眼科(陳紅)