劉秀芹 劉行梅 王莉梅 孫麗蕊

·臨床案例·

1例產(chǎn)酶大腸埃希桿菌的用藥監(jiān)護(hù)

劉秀芹 劉行梅 王莉梅 孫麗蕊

目的研究產(chǎn)酶大腸埃希桿菌感染的治療方法和用藥監(jiān)護(hù)。方法對(duì)1例肺病感染患者進(jìn)行病例跟蹤，分析更換抗生素的原因，總結(jié)使用不同抗生素的使用效果。結(jié)果長期使用三代頭孢，使產(chǎn)酶大腸埃希桿菌的耐藥性增加，但對(duì)復(fù)合三代頭孢仍較敏感。結(jié)論隨著產(chǎn)酶大腸埃希桿菌耐藥性的逐年遞增，其抗生素的治療應(yīng)做藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

產(chǎn)酶大腸埃希桿菌； 耐藥性； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，革蘭陰性桿菌尤其是大腸埃希菌耐藥率大幅度提高，其中，產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是主要的耐藥機(jī)制之一，此耐藥基因多通過質(zhì)粒傳播，且又研究表明，ESBLs可以通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使耐藥基因在細(xì)菌間擴(kuò)散[1]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶可通過裂解β-內(nèi)酰胺環(huán)，致使頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥均對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株感染無效，對(duì)患者生命與健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。本例試對(duì)一例產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌感染的治療及用藥監(jiān)護(hù)過程進(jìn)行分析和論述。

1 臨床資料

患者，男，83歲，因“間斷發(fā)熱、咳痰1個(gè)月，加重伴喘息2周”入院。患者長期臥床，鼻飼飲食，1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴有咳嗽、咳黃痰，痰較粘稠，不易咯出，給予抗感染(阿莫西林、頭孢呋辛)、化痰、退熱及對(duì)癥治療，體溫降至38℃左右。2周前發(fā)熱、咳痰癥狀加重并伴有喘息，自行口服莫西沙星無明顯緩解，遂來我院。

2 診治過程

入院后1～5 d，給予哌拉西林他唑巴坦3.375 g，q6 h的給藥方案。病程中，患者體溫波動(dòng)在37.4℃～38.0℃，行胸腔穿刺及微導(dǎo)管置入術(shù)引流胸腔積液，并行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗吸出大量膿性痰液，痰液行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。入院第6天，痰培養(yǎng)檢出的大腸埃希菌，對(duì)哌拉西林他唑巴坦中度敏感，對(duì)美羅培南敏感，調(diào)整抗生素為美羅培南。換用美羅培南近3日時(shí)，患者體溫仍沒有明顯降低，截止入院第14天，患者體溫持續(xù)在37.5℃～38.5℃，多次復(fù)查痰培養(yǎng)，其中前3次均回報(bào)為大腸埃希菌，最后1次痰培養(yǎng)回報(bào)為嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，結(jié)合呼吸科的會(huì)診意見聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦4.5 g，q12 h、環(huán)丙沙星0.2 g，q12 h、米諾環(huán)素0.1 g，q12 h的治療。此間患者體溫下降，并逐漸恢復(fù)至正常。為鞏固治療，給予左氧氟沙星0.3 g，q12 h靜點(diǎn)至出院。

3 臨床事件分析

3.1針對(duì)初始治療方案的分析 患者為有腦積水病史10余年，長期臥床，存在慢性支氣管炎、腦積水后遺癥等基礎(chǔ)疾病，鼻飼飲食，常伴隨嗆咳、誤吸等的老年男性，此次入院可考慮為罹患了社區(qū)獲得性肺炎，針對(duì)其常見的病原體即肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。可考慮使用青霉素加酶抑制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的治療，并結(jié)合藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。

3.2結(jié)合藥敏及致病菌的情況更換藥物的過程分析 入院后第6天，痰培養(yǎng)結(jié)果檢出的大腸埃希菌，且依據(jù)CLSI的檢驗(yàn)結(jié)果判定[2]，可確定此大腸埃希菌為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌，對(duì)碳青霉烯類藥物美羅培南敏感，故調(diào)整抗生素為美羅培南。但此間體溫未見明顯改變，痰阻、肺不張嚴(yán)重，多次行纖維支氣管鏡肺泡灌洗及胸腔積液引流等手段控制肺部疾病的進(jìn)展，且患者家屬不同意行氣管切開術(shù)。而在此期間，患者體溫多波動(dòng)在37.5℃～38.5℃左右，血象中白細(xì)胞計(jì)數(shù)始終較高，后于入院第15天，基于美羅培南的療效并不確切，考慮不僅僅為產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌感染，可能還有其他多重耐藥菌感染，故結(jié)合呼吸科的會(huì)診意見更換抗生素為頭孢哌酮舒巴坦4.5 g，q12 h、環(huán)丙沙星0.2 g，q12 h、米諾環(huán)素0.1 g的治療方案加強(qiáng)對(duì)肺部感染的控制，其中，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+環(huán)丙沙星為針對(duì)多重耐藥菌，米諾環(huán)素針對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌進(jìn)行治療。換藥后，患者體溫有所下降，考慮抗感染治療有效。

3.3對(duì)于進(jìn)一步痰培養(yǎng)結(jié)果的判定和分析 入院第33天痰培養(yǎng)回報(bào)為嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，考慮此菌為長期應(yīng)用碳青霉烯類抗生素所篩選出來的，目前并不能判定它為致病菌，且之前已經(jīng)針對(duì)它予以米諾環(huán)素口服治療，目前給予了暫停抗生素美羅培南，為鞏固抗感染治療的效果，給予了左氧氟沙星強(qiáng)化至出院。此間體溫不高，生命體征平穩(wěn)，患者住院40 d后出院。

4 討論

患者的治療過程，系依據(jù)藥敏結(jié)果行抗生素調(diào)整的過程，此次入院，培養(yǎng)出的產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌，多考慮與三代頭孢的廣泛應(yīng)用有關(guān)[3]。近幾年全國、我省及我院的耐藥監(jiān)測，均提示產(chǎn)ESBLs的耐藥趨勢的逐年遞增。住院時(shí)間長、激素的應(yīng)用、第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用、侵入性操作(機(jī)械通氣、靜脈插管、留置導(dǎo)尿管)、病區(qū)衛(wèi)生情況、工作人員的無菌觀念及患者免疫功能低下都是產(chǎn)ESBLs菌株感染的重要因素[4]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，底物包括青霉素類、一代、二代和三代頭孢菌素(頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松)及單環(huán)類β-內(nèi)酰胺類抗生素(氨曲南)藥物，但對(duì)碳青霉烯、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類抗菌藥物和頭霉素類敏感，大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)復(fù)合三代頭孢(如舒普深)敏感，故使用頭孢哌酮舒巴坦可對(duì)該菌有一定的療效。但不除外第一次和第二次更換美羅培南后，啟動(dòng)了某些耐碳青霉烯類藥物的機(jī)制致使碳青霉烯類藥物療效不甚顯著。

此外，《熱病》(第41版)推薦大腸桿菌(產(chǎn)CTX-M ESBLs)對(duì)口服頭孢菌素、TMP-SMZ、氟喹諾酮耐藥者采用磷霉素、呋喃妥因、厄他培南治療，肺炎克雷伯菌(產(chǎn)ESBLs)可采用亞胺培南、美羅培南治療[5]。

[1] 趙建萍，陳雪紅，李艷麗.產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的耐藥性分析.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(7)：1253-1254.

[2] 臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì).抗微生物藥物敏感試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：第十九版信息增刊(3).CLSL文件M100-S20(ISBN 1-56238-7160-2).940West Valley Road， Wayne： Pennsylvania 19087-1898 USA，2009，35-36.

[3] 張麗華，尚謙，于慶萍.第三代頭孢菌素的用量與大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥相關(guān)性分析.中國藥師，2006，9(3)：260-261.

[4] 童朝輝，王臻，王辰，等.醫(yī)院獲得性肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌下呼道感染及耐藥分析.中華醫(yī)院感染雜志，2003，13(7)：674-676.

[5] Jay P，Sanford.桑德福抗微生物治療指南.第41版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：74.

PharmaceuticalcareonapatientwithEscherichiacoli(ESBL+)infection

LIUXiu-qin，LIULI-mei，SUNLi-rui.

PharmacyDepartment,FusongcountyhospitalofJilinProvince, 134500，China

ObjectiveThe objective of the article is to study the treatment and pharmaceutical care of Escherichia coli (ESBL+)infection.MethodsBy tracking a case of a patient with pulmonary infection, it was analysised the replacement of antibiotics, summarized the effect of different antibiotic.ResultsThe long term use of three generation cephalosporins made the drug resistance of Escherichia coli (ESBL+)increase. However, the three generation cephalosporin/Enzyme inhibitors were still sensitive to Escherichia coli (ESBL+).ConclusionBecause the drug resistance of Escherichia coli (ESBL+)increased year by year, the pharmaceutical care should be done in antibiotic treatment.

Escherichia coli (ESBL+)； drug resistance； pharmaceutical care

134500 吉林省撫松縣醫(yī)院藥劑科(劉秀芹)；吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥品管理部(劉行梅)；一汽總醫(yī)院(吉林大學(xué)第四醫(yī)院)藥學(xué)部(王莉梅)；吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科(孫麗蕊)

王莉梅