凌國(guó)鋒 譚占國(guó) 趙二勤 黃俊紅

自發(fā)性小腦出血的手術(shù)治療

凌國(guó)鋒 譚占國(guó) 趙二勤 黃俊紅

目的總結(jié)自發(fā)性小腦出血的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析近年我院對(duì)39例自發(fā)性小腦出血進(jìn)行手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果本組死亡6例，其中4例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于腎功能衰竭。術(shù)后恢復(fù)良好29例，重殘3例，植物生存1例。結(jié)論自發(fā)性小腦出血是臨床危重癥，手術(shù)適應(yīng)證的良好把握，及時(shí)采取手術(shù)治療能明顯提高生存率和改善預(yù)后。

自發(fā)性小腦出血；手術(shù)治療

自發(fā)性小腦出血臨床表現(xiàn)多樣，病情發(fā)展較急，病情一旦惡化，其致殘率和致死率極高。我院自2010年1月至2012年12月共對(duì)39例自發(fā)性小腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組39例患者，男21例，女18例。年齡5歲～71歲，平均38歲。其中5歲及7歲兒童2例。有高血壓病史26例，腦梗死病史7例，伴糖尿病病史4例?；颊叨嘁灶^痛、頭暈、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，個(gè)別以行走困難為首發(fā)癥狀，病情發(fā)展迅速。入院時(shí)查體:神志清醒19例，嗜睡5例，昏睡3例，淺昏迷5例，深昏迷7例。呼吸不規(guī)則4例，雙瞳孔光反應(yīng)消失7例。所有患者入院后均行頭顱CT檢查診斷，CT示血腫位于小腦半球9例，小腦半球?yàn)橹?1例，小腦蚓部為主9例，血腫破入腦室者16例，合并急性梗阻性腦積水10例。影像學(xué)提示及術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血量:10～15 ml 9例，15～20 ml 21例，>20 ml者9例。術(shù)后病理結(jié)果及DSA全腦血管造影顯示腦血管畸形出血者4例，2例兒童為AVM出血。

1.2治療方法 39例患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)治療, 30例小腦蚓部或半球出血量大者行枕下后正中入路環(huán)枕減壓并血腫清除術(shù)，小腦半球出血量10～15 ml者9例行旁正中切口入路枕部微骨窗顯微血腫清除。其中血腫破入腦室10例行側(cè)腦室額角或枕角穿刺外引流，AVM出血者術(shù)中清除血腫后盡可能切除畸形血管，對(duì)于分離較困難的畸形血管，不必強(qiáng)求全部切。術(shù)中探查枕骨大孔及四腦室，發(fā)現(xiàn)枕骨大孔及四腦室有血腫者給予吸引器吸除。AVM患者待術(shù)后病情穩(wěn)定后給予全腦血管DSA造影檢查，2例殘留，1例行介入血管內(nèi)栓塞，1例行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6月至2年，恢復(fù)良好29例，重殘3例，植物生存1例。本組死亡6例(死亡率15.4%)，其中4例死于腦疝，1例死于肺部感染，1例死于腎功能衰竭。

3 討論

小腦出血常見(jiàn)原因是高血壓、動(dòng)脈血管硬化，還有血管畸形、血凝障礙及動(dòng)脈瘤破裂出血等，出血常見(jiàn)部位為小腦半球齒狀核，其次為小腦蚓部出血。小腦出血的常見(jiàn)表現(xiàn)為小腦征(頭痛、眩暈、嘔吐及平衡障礙)、腦干受壓征(意識(shí)障礙及腦神經(jīng)錐體束受損害的局灶體征)、眼征(雙眼出現(xiàn)水平眼震)即所謂的三聯(lián)征[1]。由于后顱窩空間狹小，小腦出血后顱后窩內(nèi)容物增加，及繼發(fā)性腦水腫和血腫破入腦室形成梗阻性腦積水，導(dǎo)致小腦扁桃體下疝，或/和擠壓腦干，導(dǎo)致枕骨大孔疝，甚或?qū)е禄颊咴跊](méi)有意識(shí)變化時(shí)突然呼吸心跳停止而死亡。因此小腦出血病情較為危重，死亡率較高，尤其病情發(fā)展迅速的患者，甚至來(lái)不及手術(shù)。本組死亡率為15.4%。

腦出血手術(shù)的目的是盡可能早的清除血腫，將繼發(fā)損害降到最低，使受損的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能[2]。對(duì)于小腦出血的手術(shù)指征目前仍沒(méi)有較為統(tǒng)一的意見(jiàn)，目前一般認(rèn)為小腦出血的手術(shù)指征是: 主張血腫>10 mL者應(yīng)立即手術(shù)治療，意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性惡化，或GCS評(píng)分下降2分[3]。也有學(xué)者認(rèn)為:半球出血>10 ml,蚓部血腫>6 ml者雖然沒(méi)有腦積水和血腫破入腦室情況或腦池受壓情況也應(yīng)手術(shù)治療[4]。也有學(xué)者提出:血腫直徑>3 cm者為手術(shù)治療絕對(duì)指征[5]。但我們體會(huì)到:小腦出血除依據(jù)血腫量的多少，還取決于患者有無(wú)意識(shí)狀態(tài)變化及局部腦水腫是否嚴(yán)重及基底池有無(wú)閉塞、腦干有無(wú)受壓和腦室系統(tǒng)有無(wú)擴(kuò)張等；對(duì)于小腦血腫>10 ml者我們主張積極手術(shù)治療，同時(shí)小腦蚓部的血腫容易壓迫腦干及中腦導(dǎo)水管更應(yīng)積極手術(shù)治療。

我們根據(jù)患者血腫的不同部位、血腫量的多少及有無(wú)梗阻性腦積水采取了不同的手術(shù)方式，并取得了良好效果。對(duì)于小腦半球出血量相對(duì)較少即量10～15 ml者行旁正中切口入路枕部微骨窗顯微血腫清除術(shù)。本組9例行微骨窗顯微血腫清除術(shù)治療，效果良好。手術(shù)采取旁正中入路小切口，通過(guò)門洞效應(yīng)，應(yīng)用顯微鏡，窺視術(shù)野，進(jìn)行血腫清除。此手術(shù)方式不僅縮小了頭皮切口及骨窗，減少暴露和干擾正常腦組織范圍，創(chuàng)傷相對(duì)較小，并避免了枕骨大孔開(kāi)放及小腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)顯微鏡的應(yīng)用使視野更加清晰，方便清除血腫，能使止血更加徹底，減少了腦組織誤吸，提高了手術(shù)的安全性。微骨窗顯微清除血腫不適用于血腫破入四腦室者，也不適用于腦水腫較重者，更不適用于血腫量較大者及高度懷疑為血管畸形或者腫瘤出血者。因視野局限，血腫直徑大者及血腫達(dá)四腦室者不能予以清除，同時(shí)預(yù)后可能加重的腦水腫不能有效緩解。

對(duì)于小腦蚓部出血>10 ml及半球或半球?yàn)橹鞒鲅?15 ml者行枕下后正中入路環(huán)枕減壓并血腫清除術(shù)，如合并梗阻性腦積水者應(yīng)行側(cè)腦室外引流術(shù)。合并梗阻性腦積水者尤其是患者意識(shí)狀態(tài)有改變者，應(yīng)在給予脫水藥物應(yīng)用的同時(shí)緊急先行側(cè)腦室外引流術(shù)。小腦出血后血腫周圍繼發(fā)腦水腫并逐漸加劇，壓迫周圍組織，同時(shí)緊靠血腫的腦組織變性壞死，并逐漸向四周發(fā)展。由于急性出血致腦組織原發(fā)性損傷無(wú)法逆轉(zhuǎn)，血腫破入腦室，直接壓迫腦干，阻塞導(dǎo)水管，發(fā)生梗阻性腦積水，極易引起枕骨大孔疝及腦干功能衰竭。因此先解除腦積水后可以暫時(shí)緩解了腦積水導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓，為進(jìn)一步手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間并創(chuàng)造了條件，同時(shí)也避免了進(jìn)一步手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)小腦腦組織膨出的可能性。對(duì)于幕下血腫量非常大者，尤其是幕下壓力較高，有學(xué)者擔(dān)心導(dǎo)致小腦幕裂孔上疝[6]，本組10例合并腦積水者給予側(cè)腦室額角或枕角穿刺外引流術(shù)，術(shù)中緩慢放出腦脊液，量不主張放出過(guò)多，以20～30 ml為宜，這樣能有效暫時(shí)緩解顱內(nèi)高壓并能避免可能發(fā)生小腦幕裂孔上疝。同時(shí)待枕后硬腦膜剪開(kāi)時(shí)可以根據(jù)腦組織張力情況如明顯膨出，可以繼續(xù)放出腦脊液，能有效解除腦膨出。對(duì)于量大的血腫尤其破入四腦室者，行枕下減壓不僅能完全清除血腫，同時(shí)環(huán)枕減壓充分，能有效預(yù)防術(shù)后繼發(fā)腦水腫；同時(shí)術(shù)中能清晰顯露枕骨大孔及四腦室，探查枕骨大孔及四腦室有血腫者可給予清除。但是環(huán)枕減壓創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，且患者術(shù)后反應(yīng)重，易出現(xiàn)一段時(shí)間的表現(xiàn)為低熱的無(wú)菌性腦膜炎癥狀。本組初期3例給予環(huán)枕減壓并清除血腫后，充分敞開(kāi)硬腦膜減壓，結(jié)果出現(xiàn)了皮下積液和較長(zhǎng)一段時(shí)間的低熱。余27例患者在環(huán)枕減壓并清除血腫后，應(yīng)用可縫合人工硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜，能有效避免了上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。AVM出血者術(shù)中清除血腫后盡可能切除畸形血管，對(duì)于分離較難的畸形血管，不必強(qiáng)求全部切除。殘留畸形血管可給予血管內(nèi)栓塞或伽瑪?shù)吨委?。本組4例AVM出血患者，其中2例術(shù)后經(jīng)DSA證實(shí)殘留，1例行介入血管內(nèi)栓塞，1例行伽瑪?shù)吨委?，效果恢?fù)良好。

術(shù)后正確處理亦至關(guān)重要。對(duì)于血腫破入腦室形成腦積水者，尤其腦室鑄型者，應(yīng)及早通過(guò)腦室引流管給予尿激酶應(yīng)用，盡快將血凝塊溶解排出，盡早疏通腦脊液循環(huán)。對(duì)于昏迷患者短期內(nèi)不能清醒者，應(yīng)盡早氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢并積極防治并發(fā)癥。術(shù)后注意維持水電解質(zhì)平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。嚴(yán)密觀察生命體征和瞳孔變化，及時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型血腫和繼發(fā)腦梗死，必要時(shí)及時(shí)處理，能明顯提高生存率。

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462000 河南省漯河市中心醫(yī)院(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校一附院)腦系科