陳勇平 林珊瑚

甲狀腺機能減退癥(減稱甲減)合并腎臟損傷的病例臨床上較為少見，隨著人們對甲狀腺激素作用機制的認識提高，其中對于腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害已經(jīng)被人們所認同，但是引起腎臟損傷的機制尚不明確，本文通過臨床病例的回顧性分析，探討甲減時引起腎臟損害誤診為慢性腎臟病的原因，并提出應(yīng)采取的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003～2011年，本院誤診為慢性腎臟病，經(jīng)腎穿病理檢查及甲狀腺綜合檢查后確診的原發(fā)性甲狀腺機能減退癥7例患者。診斷標準:①符合甲狀腺機能減退癥的診斷:TT3(血清總?cè)饧紫僭彼?、TT4(血清總甲狀腺素)、FT3(游離三碘甲腺原氨酸)、FT4(血清游離甲狀腺素)均有下降，幅度不一，TSH顯著升高(＞8.4uIU/ml)。②慢性腎臟病(CKD)診斷符合:①腎損害(病理，血，尿，影像學(xué)異常)≥3個。②GFR＜60 ml/(min·1.73 m2)，(MDRD公式)持續(xù)時間≥3個月。具有以上兩條的任何一條者，就可以診斷為慢性腎臟病。排除標準:排除高血壓腎損害、糖尿病腎病、淀粉樣腎病、乙肝相關(guān)性腎病、狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)性血管炎腎損害、腫瘤相關(guān)性腎病等繼發(fā)性腎損害及原發(fā)性腎損害。其中男5例，女2例，年齡22～55歲，平均年齡50.09歲。7例患者TSH顯著升高(＞8.4uIU/ml)，F(xiàn)T4、FT3降低，或最少有FT4降低，頸部彩超提示甲狀腺無腫大，可診斷為原發(fā)性甲狀腺機能減退癥。7例均有腎臟損害，2例表現(xiàn)為尿蛋白陽性，5例表現(xiàn)為 GFR下降，GFR平均水平67.5 ml/(min·1.73 m2);3例表現(xiàn)為腎小球源性血尿，7例經(jīng)腎臟穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理回報為:膜性腎病1例，系膜增生性腎小球腎炎2例，IgA腎病4例。其中本組中住院天數(shù)最短者10 d，最長者30 d。

1.2 實驗室檢查 所有患者經(jīng)行甲狀腺系列檢查(包括T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab)，同時行甲狀腺彩超檢查、血常規(guī)、生化全套(包括肝功能、腎功能、血脂、血糖、尿酸、CRP)、血沉、免疫球蛋白、血尿β2微球蛋白、結(jié)締組織系列、全腹彩超、頸部血管彩超檢查。

1.3 治療方法 確診后7例均給予“左旋甲狀腺素片25～50μg/d一次頓服治療”，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整用量，長期維持。

2 結(jié)果

7例患者治療6周后甲狀腺功能恢復(fù)正常，7例中5例腎功能損害者腎功能均好轉(zhuǎn)，蛋白尿轉(zhuǎn)陰，2例因大量蛋白尿，加用中等量激素后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

3 討論

目前對于甲減相關(guān)性腎損害的發(fā)病機制尚不清楚，我們還不能將甲減導(dǎo)致的腎損害和甲減合并原發(fā)性腎損害完全區(qū)分開來，但本組患者對甲狀腺激素的治療效果好，說明腎臟損害與甲減密切相關(guān)。

3.1 誤診原因

3.1.1 對甲狀腺功能減退癥引起腎功能損害的危險因素認識不足 TSH即促甲狀腺激素水平，當甲狀腺功能減退時，TSH升高，臨床分析結(jié)果表明，TSH是甲狀腺功能減退癥引起腎功能損害的危險因素，因此，及早補充甲狀腺激素對腎臟轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。原發(fā)性甲狀腺機能減退癥是指甲狀腺激素作用不足或缺如的一種病理狀態(tài)，即是甲狀腺激素的合成、分泌或生物學(xué)效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病，甲減可影響全身各系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)與甲狀腺激素缺乏的程度有關(guān)[1]。

3.1.2 甲狀腺功能減退癥引起腎臟功能損害臨床表現(xiàn)不特異 甲狀腺功能減退癥引起腎臟功能損害的在國內(nèi)外均有報道，臨床表現(xiàn)為腎功能減退或蛋白尿，與原發(fā)性腎臟病臨床表現(xiàn)相比無特異性。病理方面報道有膜性腎病，系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎、局灶節(jié)段腎小球硬化等常見類型[2]。本文7例患者經(jīng)行腎臟穿刺活檢術(shù)，通過病理報告可以看出，與文獻報道的病理類型相符合。

3.2 引起腎損害的可能發(fā)病機制 甲狀腺激素主要通過影響腎臟的主要生理功能進而出現(xiàn)腎功能損害。

3.2.1 甲狀腺激素可導(dǎo)致腎小球濾過功能障礙 甲狀腺功能減退通過引起腎臟血管收縮，腎小球濾過率及有效腎血漿流量降低，導(dǎo)致腎功能下降。本組研究中，7例均給予“左旋甲狀腺素片”治療，均能腎功能好轉(zhuǎn)、蛋白尿轉(zhuǎn)陰[3]。

3.2.2 甲狀腺功能減退可以引起腎小球濾過膜通透性改變

主要是由于足細胞的損傷[4]，2例因大量蛋白尿，加用中等量激素后尿蛋白轉(zhuǎn)陰;腎功能能好轉(zhuǎn)亦可支持甲狀腺功能減退引起的腎損害是該種機制所致。

3.2.3 甲狀腺激素減退可導(dǎo)致腎小管功能障礙 本組研究中，有2例因為大量蛋白尿，尿量減少，尿鈉增加;2例因腎功能迅速惡化，考慮為腎小管損害，7例腎穿結(jié)果中，均提示有腎小管損害，因此亦可支持甲狀腺功能減退癥可致腎小管功能損害。有學(xué)者通過對甲減大鼠的研究，其尿量、尿鈉、以及對尿液的濃縮功能均受到影響。另外，有部分學(xué)者認為，甲狀腺激素能夠影響腎臟近端小管的滲透性，鈉/氫轉(zhuǎn)運體活性以及鈉/鉀活性，進而影響鈉水代謝。

3.2.4 腎功能下降可能與非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解有關(guān) 有學(xué)者指出，因為甲狀腺功能減退時損傷骨骼肌細胞膜完整性，使大量肌紅蛋白釋放入血，阻塞損傷腎小管引起腎功能不全，表現(xiàn)為肌酶升高、尿潛血及尿素氮、肌酐升高等表現(xiàn)[5]，本組病例中，尚未有肌酶升高等表現(xiàn)，但是由于合并橫紋肌溶解癥時患者病情較重，搶救成功率較低，因此，臨床醫(yī)生仍應(yīng)該重視。

甲狀腺功能減退癥因為甲狀腺激素減少影響腎臟的生理功能;明確的提示甲狀腺激素減少，尤其是TSH檢測明顯增高時，對診斷腎臟損害有意義，故本文可供臨床醫(yī)生在碰到甲狀腺功能減退癥患者，尤其是TSH升高的患者，在腎臟損害因素的糾正方面有參考意義。目前尚無統(tǒng)一的原發(fā)性甲狀腺功能減退相關(guān)性腎損害的診斷標準，該病的治療也無統(tǒng)一認識，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時有效進行治療。全組病例針對甲減進行治療，預(yù)后良好。甲狀腺功能減退癥的甲狀腺激素水平減低到何種程度開始影響腎臟功能，還有待大樣本病例研究進一步證實?？傊?，臨床上對不明原因的腎損害，尤其是浮腫及蛋白尿患者，應(yīng)進行甲狀腺功能檢測。

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