黃金忠 李潮 孔令平

惡性淋巴瘤是原發(fā)在淋巴系統(tǒng)或網(wǎng)織內(nèi)皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年升高趨勢。頭頸部是惡性淋巴瘤的好發(fā)部位，而且多為非霍奇金淋巴瘤（NHL），該病起源于淋巴結(jié)、脾或骨髓以外的器官時稱為原發(fā)結(jié)外淋巴瘤，以淋巴結(jié)外侵犯為首發(fā)癥狀。由于NHL的瘤細胞系由免疫系統(tǒng)正常的淋巴細胞惡變而來，故瘤細胞在體內(nèi)的移動情況與正常淋巴細胞一樣，因此病程早期即為全身性疾病。首發(fā)于頭頸部的NHL早期癥狀不典型，臨床表現(xiàn)差異較大，缺乏特異性，極易漏診、誤診。為了提高對惡性淋巴瘤的認識，現(xiàn)將2002年1月-2011年12月本科收治的結(jié)外惡性淋巴瘤38例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年-2011年本院收治NHL38例，均經(jīng)臨床及病理檢查確診，其中男26例，女12例，年齡10~74歲，平均42歲。按Ann Arbor分期分為ⅠA期5例，ⅡA期14例，ⅡB期9例，ⅢA期4例，ⅢB期3例，ⅣB期3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 病程在3個月以內(nèi)5例，4~6個月16例，7~12個月11例，1~2年6例。首發(fā)部位均在淋巴結(jié)以外，侵犯鼻腔、鼻竇12例，有鼻塞、嗅覺下降、膿涕、涕血、頭痛，鼻腔黏膜潰瘍、壞死、鼻中隔穿孔者有嚴重臭味；侵犯鼻咽部者10例，表現(xiàn)有耳悶、耳鳴、鼻塞、涕血、鼻咽腔內(nèi)彌漫生長的軟組織腫塊、頸淋巴結(jié)腫大；侵犯口腔、舌根8例，表現(xiàn)為黏膜潰瘍、疼痛、言語含糊、吞咽障礙、口臭、軟腭壞死及穿孔；侵犯扁桃體8例表現(xiàn)有咽異物感、單側(cè)扁桃體腫大、頸淋巴結(jié)腫大；合并B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）15例；CT檢查38例，30個病灶密度均勻，8個病灶有等、低混雜密度，CT增強17例，各部位淋巴瘤為進行性輕到中度延遲強化，結(jié)外淋巴瘤瘤內(nèi)常可見臟器原有解剖結(jié)構(gòu)。

1.3 確診方法及病理和免疫學分型 鼻腔、鼻咽、口咽病變采用咬切鉗切取活檢，頸部淋巴結(jié)采取淋巴結(jié)切除活檢?；顧z前注意清理壞死假膜，直視下用吸引器吸凈腔內(nèi)分泌物后，予咬切鉗多點取材活檢。取材部位在潰瘍邊緣即正常組織與異常組織交接處以及CT影像密度增高影處，去除表面壞死組織深部咬取，避免擠壓。標本經(jīng)中性福爾馬林固定，4 μm石蠟切片，HE及免疫組化SP法染色。38例中一次活檢確診32例，二次活檢確診6例，免疫學分型：T細胞型12例，NK-T細胞型11例，B細胞型12例，3例未能分型。

1.4 治療方法 38例NHL以COHP方案治療為主，局部輔助放療23例。

2 結(jié)果

2.1 誤診疾病 14例惡性淋巴瘤被誤診，其中外院誤診6例，分別被誤診為結(jié)核病3例，慢性扁桃體炎3例，淋巴結(jié)炎3例，鼻息肉、慢性鼻竇炎2例，鼻咽癌2例，口咽癌1例，誤診率為36.8%。

2.2 隨訪 生存1年以上者35例，生存3年以上者28例，3年生存率73.6%，生存5年以上者16例，生存率為42.1%，復(fù)發(fā)7例，死亡19例，3例失訪。

3 討論

我國淋巴瘤的發(fā)病率為0.02‰，每年新發(fā)患者約4.5萬人，因其死亡人數(shù)超過2萬人，發(fā)病率占男性惡性腫瘤的第9位，占女性惡性腫瘤的第10位，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴重威脅人類健康[1]。其發(fā)病因素目前還不是很明確，流行病學調(diào)查認為，惡性淋巴瘤的發(fā)病與感染、免疫缺陷、遺傳傾向、環(huán)境污染、化學藥物等有關(guān)。結(jié)外非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與原發(fā)器官的其他惡性腫瘤相混淆，臨床醫(yī)生和病理科醫(yī)生應(yīng)高度警惕。當出現(xiàn)咽淋巴環(huán)腫塊、咽旁間隙內(nèi)、鼻腔及鼻竇內(nèi)鑄型生長的腫塊，潰爛重而全身癥狀輕，伴有身體其他部位的淋巴結(jié)無痛性腫大、發(fā)熱或不發(fā)熱、消瘦及盜汗時，對抗生素不敏感而激素有奇效的患者，應(yīng)考慮有惡性淋巴瘤的可能。如考慮有淋巴瘤的可能，應(yīng)及時進行活檢明確診斷。常規(guī)病理檢查如取材不當或因組織壞死并發(fā)感染，需多次活檢行免疫組化才能確診，病理診斷中須注意與炎癥或高分化鱗狀細胞癌鑒別[2]。本組首診時誤診率高達36.8%，因此對于臨床懷疑淋巴瘤的患者，需要密切觀察病情的發(fā)展及治療中腫塊的退縮情況，要不斷地驗證診斷，及時修正，必要時再次活檢進行確診。

原發(fā)性鼻腔及鼻竇的NHL是結(jié)外淋巴瘤的一種，其癥狀缺乏特異性，早期確診較困難，易誤診為炎癥，其主要局部癥狀包括鼻塞、鼻出血、流涕、頭痛、鼻部腫脹、復(fù)視、突眼等。全身癥狀包括為盜汗、發(fā)熱、體重下降。本組12例鼻腔、鼻竇非霍奇金淋巴瘤CT表現(xiàn)為鼻腔、鼻竇內(nèi)密度均勻的軟組織影，可見黏膜增厚，增強后呈輕至中度強化，病變部位主要集中在鼻腔、鼻中隔前中段、鼻前庭、鼻竇。10例來源于T細胞或NK-T細胞者表現(xiàn)為局部潰瘍和大片壞死，惡性程度高，易誤診為炎癥；2例來源于B細胞者見結(jié)節(jié)狀新生物，生長較緩慢，被誤診為鼻息肉、慢性鼻竇炎，首次活檢報告為淋巴組織反應(yīng)性增生，再次活檢經(jīng)免疫組化檢查確診。鼻腔及鼻竇的NHL光鏡下病理表現(xiàn)不同程度的凝固性壞死和多種炎性細胞浸潤的背景，腫瘤性淋巴樣細胞散在分布，通過免疫組化技術(shù)可以鑒別腫瘤細胞是否來源于淋巴組織，來源于何種淋巴細胞，是淋巴組織反應(yīng)性增生還是腫瘤，增殖程度如何，因此免疫組化檢查是臨床診斷惡性淋巴瘤及分型的重要方法。由于本病常繼發(fā)炎癥感染和壞死，腫瘤病變與炎癥病變混雜及解剖部位等因素，因此需要用銳性器械活檢，減少擠壓組織，避開壞死組織而且取材一定要足夠，標本取出后應(yīng)盡快固定，必要時應(yīng)多次、深部活檢以免延誤診斷。

口腔、口咽、鼻咽惡性淋巴瘤被誤診常常與患者的首發(fā)癥狀有關(guān)。本組源于T細胞的3例以口腔黏膜潰瘍?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)被誤診為結(jié)核性潰瘍。一般結(jié)核潰瘍較淺，邊緣隆起呈鼠咬狀，基底有桑椹狀小結(jié)節(jié)，基底部有一定硬度，病檢可呈特征性增殖變化，對激素治療無效卻疼痛明顯，而惡性淋巴瘤潰瘍是組織壞死脫落形成缺損，潰瘍面擴大較快，惡性淋巴瘤由于早期腫瘤細胞破壞神經(jīng)末梢，多無疼痛，合并感染可伴有疼痛。另外由于惡性淋巴瘤對激素有顯效而易導致誤診，因此口腔潰瘍難以明確性質(zhì)時慎用激素治療。1例舌根B細胞NHL累及舌扁桃體溝并頸淋巴結(jié)腫大，初次在外院活檢誤診為口咽癌，再次活檢行免疫組化后確診。鼻咽部NHL臨床上多表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、耳鳴、頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大等，一些分化差的尤其是小細胞未分化型，根據(jù)光鏡形態(tài)學很難與鼻咽癌區(qū)別，即使很有經(jīng)驗的病理醫(yī)生也難免誤診，本組有3例行頸腫物穿刺細胞學檢查誤診為淋巴結(jié)炎，2例誤診為鼻咽癌。10例鼻咽淋巴瘤均表現(xiàn)為鼻咽腔內(nèi)彌漫生長的軟組織腫塊，病變范圍較大，向周圍呈彌漫性生長，可累及鄰近鼻甲及鼻竇骨質(zhì)骨無顱底受侵，CT表現(xiàn)為均勻軟組織密度腫塊與周圍界限清楚。8例首發(fā)于扁桃體的病變均為B細胞型，常見癥狀為咽異物感，因扁桃體容易被患者自己觀察到，有利于發(fā)現(xiàn)問題及時就診，但是醫(yī)生如不細心檢查，易將早期淋巴瘤誤診為扁桃體炎。本組有3例被誤診為扁桃體炎，2例行扁桃體切除術(shù)后病理確診為NHL。部分NHL病情發(fā)展緩慢，患者麻痹大意而未能及時就診，而且NHL的組織學改變有時不典型，部分病例雖經(jīng)數(shù)次組織學檢查仍誤診為慢性炎癥，因此，對于無痛性進行性淋巴組織腫大，抗感染治療未見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)進行淋巴結(jié)活檢，同時行常規(guī)病理檢查和免疫組織化學法檢查，診斷本病需要明確NHL的類型和病變累及的范圍，因此必須重視全身系統(tǒng)檢查，對疑診患者，除了首發(fā)部位的病理學檢查外，應(yīng)用CT、MRI影像、B超等系統(tǒng)檢查和血液骨髓檢查對診斷也很有幫助[3-4]。

頭頸部NHL常有遠處淋巴結(jié)及器官播散的傾向，復(fù)發(fā)率較高。準確的病理診斷以及正確的臨床預(yù)測是制定正確的治療方法的前提。治療之前應(yīng)該根據(jù)患者的身體情況、臨床分期、病理類型、免疫功能等情況，制定從局部到全身的腫瘤緩解、清除和骨髓免疫功能保護、修復(fù)的系統(tǒng)治療方法。惡性淋巴瘤綜合治療療效較好，但其I、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期5年存活率差異有高度顯著性[5]。本組復(fù)發(fā)7例和死亡19例均為Ⅲ、Ⅳ期患者，說明早期診治在惡性淋巴瘤的預(yù)后中起十分重要的作用，故早期明確診斷是決定治療效果和預(yù)后的關(guān)鍵。筆者傾向于先化療后放療的方案，主要原因在于先化療可以迅速控制全身癥狀和放射野外的隱匿病灶，并使放療野縮小，可以減少因先放療造成局部血管封閉，化療藥物難以到達局部的缺陷。本組3年生存率73.6%，生存5年以上者16例，生存率42.1%，腫瘤控制緩解效果較佳。

原發(fā)于頭頸部的結(jié)外型NHL病理類型惡性程度高，臨床癥狀無特異性，臨床上非腫瘤?？漆t(yī)生往往缺乏對結(jié)外淋巴瘤的認識，缺乏防范意識，結(jié)外淋巴瘤由于病變早期病理改變不典型，故容易發(fā)生誤診和漏診。如果標本取材欠佳，特別是針刺取活檢，由于取到組織細胞太小，或者穿刺位置不恰當，也易發(fā)生誤診。另外患者正在化療或者使用糖皮質(zhì)激素治療，均會影響到病理檢查結(jié)果，需要臨床醫(yī)生仔細鑒別診斷，對于不明原因的持續(xù)發(fā)熱，特別是非甾體類藥物不易控制的發(fā)熱，應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能，以提高頭頸部NHL的早期診斷率[6]。

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