丁麗華 王春玉 關(guān)雪梅

甘肅省嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅嘉峪關(guān) 735100

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是指孕卵或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，周圍完全被肌層和纖維組織所包圍的一種極其罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠[1]。為探討經(jīng)陰道彩色超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠中的臨床應(yīng)用價(jià)值，該研究選取2005年12月—2012年12月間該院收治的子宮瘢痕處妊娠患者共11例。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

向肌層伸入，病灶周圍血流信號(hào)豐富，而內(nèi)部血流信號(hào)較少，子宮峽部切口瘢痕處可見不均勻包塊與邊緣距子宮漿膜層厚度>3.0 cm，子宮瘢痕處包塊>1.0 cm，并突向?qū)m腔內(nèi)，包塊處彩色多普勒通過觀察滋養(yǎng)層周圍血流信號(hào)豐富，血管呈高速血流>20 cm/s、搏動(dòng)指數(shù)<1[3]?；?yàn)血β-HCG 5 000-10 000以上。1例經(jīng)藥物殺胚治療后行刮宮術(shù)，術(shù)后復(fù)查包塊明顯變小，包塊部位彩色血流信號(hào)明顯減少，血β-HCG迅速下降至14 d后恢復(fù)正常。另1例孕9周，子宮肌層變薄、子宮漿膜層連續(xù)性中斷，子宮漿膜層缺損，病灶處可見混合性包塊>2.5 cm隱約向腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，經(jīng)彩色11例子宮瘢痕處妊娠患者年齡26～45歲，平均35.5歲；停經(jīng)史在35～65 d不等；化驗(yàn)血β-HCG均有不同程度的升高；7例有輕微腹痛和陰道少量不規(guī)則流血；11例患者均有1～2次剖宮產(chǎn)史。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用GE-VOLUSON-730彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率5.0～9.0 MHz?；颊吲趴瞻螂?，取膀胱截石位，探頭外罩頂端內(nèi)涂有適量耦合劑的消毒避孕套，掃查面向前直達(dá)陰道穹窿部，經(jīng)陰道超聲全方位掃查。

1.3 觀察內(nèi)容

仔細(xì)觀察子宮大小、宮腔內(nèi)有無妊娠囊、節(jié)育器、宮旁附件區(qū)和子宮直腸窩處有無不均質(zhì)包塊及游離性液性暗區(qū)，重點(diǎn)觀察子宮下段前壁肌層回聲情況，肌層厚度和連續(xù)性，子宮瘢痕處周邊有無妊娠囊反射、有無不均質(zhì)回聲包塊，并了解其形態(tài)、大小及與宮腔、宮頸的關(guān)系，病灶周圍有無血流信號(hào)等。

2 結(jié)果

11例子宮瘢痕處妊娠的患者，經(jīng)陰道彩色超聲首次正確診斷9例，診斷準(zhǔn)確率81.81%。誤診為早孕1例，先兆流產(chǎn)1例。9例聲像圖可表現(xiàn)為子宮體均有不同程度增大，宮腔內(nèi)及宮頸處空虛，未見妊娠囊反射，經(jīng)陰道彩色超聲掃查子宮峽部均缺乏“妊娠囊滑動(dòng)征”[2]。其中7例為孕囊型：孕周<6周，子宮體略有增大，宮腔中上段未見妊娠囊反射，于子宮峽部前壁切口瘢痕處可見妊娠囊未破裂大小在1.0 cm以內(nèi)，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度<3 cm，且肌層回聲不均勻?；?yàn)血β-HCG<5 000。經(jīng)藥物保守治療后，血β-HCG逐漸下降，平均在28 d后降至正常水平。2例為包塊型：陰道彩色超聲掃查均見子宮下段回聲紊亂并多普勒觀察子宮瘢痕處血流呈“三角聚集征”[4]，且附件區(qū)可見黃體囊性腫塊大小在3.5 cm×3.2 cm左右；化驗(yàn)血β-HCG>10 000；盆腔內(nèi)可見少許游離性液性暗區(qū)，急診剖腹探查行子宮瘢痕處楔形切除子宮修補(bǔ)治愈。1例誤診為早孕，且宮內(nèi)可見節(jié)育環(huán)反射，取環(huán)并行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出現(xiàn)陰道大量出血，急診再次彩超檢查子宮下段明顯膨大而考慮子宮瘢痕處妊娠，急診手術(shù)子宮切除；另1例首次超聲檢查診斷為先兆流產(chǎn)，一周后彩超復(fù)查確診為子宮瘢痕處妊娠。

3 討論

子宮瘢痕處妊娠是一種罕見的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，子宮原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠也呈增加趨勢(shì)，但早期容易被忽視而誤診，因而如果早期超聲診斷不及時(shí)，隨后可能發(fā)生因臨床治療上的錯(cuò)誤給患者帶來無法挽回的傷害，甚至隨時(shí)可以導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血而有危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期及時(shí)確診對(duì)臨床醫(yī)生選擇正確的治療方法至關(guān)重要。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠的發(fā)病機(jī)制可能是由于手術(shù)損傷造成子宮內(nèi)膜基底層與宮腔間形成竇道或裂隙，受精卵穿透疤痕處微小裂隙或缺損，著床于子宮肌層，妊娠早期孕囊完全包埋于此，隨著孕囊增大，最終孕囊有突破子宮肌層的可能。同時(shí)，由于受精卵著床血供不足，子宮蛻膜發(fā)育不良，容易發(fā)生早期流產(chǎn)及胚胎停育[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)陰道超聲檢查子宮瘢痕處妊娠的診斷敏感性為86.4%(95%可信區(qū)間為0.763,0.9050）[6]，故經(jīng)陰道彩色超聲檢查診斷子宮瘢痕處妊娠是首選的輔助檢查方法，便捷、安全、可靠。由于本病的風(fēng)險(xiǎn)性大，不但要求產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，有過硬的子宮切口的縫合技術(shù)；產(chǎn)科超聲工作者也應(yīng)提高對(duì)子宮瘢痕處妊娠的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)其識(shí)別能力，對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)史而停經(jīng)的患者，應(yīng)仔細(xì)分辯子宮瘢痕處的聲像圖，尤其要注意妊娠囊或包塊與宮腔、宮頸內(nèi)口及局部肌層的解剖關(guān)系、并對(duì)血流情況進(jìn)行仔細(xì)觀察分析，對(duì)早期有少量陰道流血、腹痛癥狀的不能輕率的以先兆流產(chǎn)來解釋，最大限度的減少漏診、誤診的發(fā)生?；仡櫺苑治?年來經(jīng)陰道彩色超聲診斷的經(jīng)歷，特別注重觀察子宮縱斷面的聲像圖，這樣可以直視孕囊或包塊與子宮切口瘢痕的關(guān)系，并可觀察到孕囊或包塊周邊血流的來源，結(jié)合血β-HCG為子宮瘢痕處妊娠的診斷提供可靠的臨床診斷依據(jù)。在藥物治療過程中，經(jīng)陰道彩色超聲可以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)視、追蹤觀察，同時(shí)還應(yīng)與早期流產(chǎn)、宮頸妊娠、子宮瘢痕處局灶性腺肌病相鑒別。綜上，在治療前為子宮瘢痕處妊娠的患者盡可能的提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的超聲診斷報(bào)告為保障患者的生命安全尤為重要。

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