劉銘然 孔瑞楓 樸宏鷹

大慶油田總醫(yī)院燒傷整形科，黑龍江大慶 163001

冬春兩季，在寒冷、潮濕環(huán)境下，尤其是我國北方，因防寒措施不到位，機體末端手、足、耳、鼻等暴露部位就可能發(fā)生凍傷現(xiàn)象，表現(xiàn)主要為炎癥反應(yīng)和輕度水腫，嚴(yán)重者還可能會對肌肉、骨骼等組織造成傷害，給患者的工作和生活帶來極大的不便。

1 人體局部凍傷的原因及癥狀

人體在處于寒冷環(huán)境時，會因機體過大的熱量散失而致局部或全身溫度下降而引起損傷，這就是常說的凍傷。除了冷凍作用，凍傷的發(fā)生還與人體抗寒能力、局部血循環(huán)狀況、環(huán)境潮濕與否等因素有關(guān)。

凍傷常發(fā)生于環(huán)境氣溫在0℃以下的嚴(yán)寒地區(qū)，由于意外因素而致重度凍傷患者，甚至可能會因組織壞死而截肢和殘廢。傳導(dǎo)、輻射、對流、呼吸和蒸發(fā)是人體散失熱量的主要途徑。直接接觸是傳導(dǎo)散熱的主要形式，因傳導(dǎo)散熱而致凍傷常因皮膚浸濕；紅外線熱的繼發(fā)則為輻射散熱，與外部環(huán)境接觸的人體裸露部位的散熱是主要形式，由于此類散熱速度極快，所以通常在人體熱量散失中占據(jù)一半以上的比例；液體或風(fēng)的快速流動時會帶走人體的熱量，這即為對流散熱。

人體為了維持機體溫度的平衡，會通過下丘腦體溫中樞的調(diào)節(jié)，如提高腎上腺素和甲狀腺素水平以增加產(chǎn)熱；血管收縮以減少熱量散失等方法來控制和調(diào)整機體溫度。但在較為寒冷的環(huán)境中，幾小時的饑餓、疲勞狀態(tài)就可能狀這種動態(tài)平衡打破，產(chǎn)熱停止，這樣中心體溫就會因下降而發(fā)生損傷。

通常在開始階段，局部性凍傷患者會感到局部的寒冷與針刺狀疼痛，繼而發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白，并逐漸感受到凍傷部位的麻木感。在人體局部與冰點以下低溫接觸時，血管會發(fā)生強烈的收縮，若接觸溫度很低或是時間較長的話，細(xì)胞內(nèi)液會形成冰晶，這種組織內(nèi)冰晶會對組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)產(chǎn)生直接破壞作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷和壞死，甚至形成血栓，以及炎癥介質(zhì)釋放而引起的炎癥反應(yīng)。需要注意的是，患者機體組織的損傷程度不僅與凍傷時接觸低溫時間、低溫程度有關(guān)，還與患者機體素質(zhì)差異密切相關(guān)。

在臨床實踐中，凍傷病例雖然較為少見，但若發(fā)生傷傷，病患的組織損傷通常都較為嚴(yán)重，必須引起足夠的重視。

2 凍傷對患者機體造成不良影響的分析

一但發(fā)生凍傷，臨床上會表現(xiàn)為：局部皮膚呈現(xiàn)出暗紫色；皮下會有腫脹、瘀血、硬結(jié)現(xiàn)象；患者常自覺有脹痛和灼癢感，這在局部溫暖條件下更為明顯；凍傷嚴(yán)重的還可見水腫、水泡和結(jié)節(jié)；破潰后會形成潰瘍或糜爛，繼而引起感染和化膿，甚至于肢端形成壞疽。需要注意的是，除了對裸露部位的損傷外，凍傷還會對患者機體構(gòu)成不利影響。

2.1 凍傷對細(xì)胞和血管系統(tǒng)的影響

因寒冷引起的凍傷會對機體組織細(xì)胞與血管造成損害。在寒冷作用下，血管會發(fā)生較為強烈的收縮反應(yīng)，使細(xì)胞內(nèi)水結(jié)晶，進而形成冰晶，這會對細(xì)胞膜產(chǎn)生直接破壞而致患處發(fā)生機械性損傷。

因凍傷而引起的血管損傷則通常作用于微血管。當(dāng)微血管內(nèi)皮細(xì)胞因凍傷而受損時，就會引起血小板聚集與黏附，為血栓形成創(chuàng)造了條件，使血管失去了完整性，凍傷嚴(yán)重的話，就會導(dǎo)致血管微循環(huán)障礙，進而造成血管組織的破壞。總之，凍傷會導(dǎo)致患者細(xì)胞壞死和組織破壞。

2.2 凍傷對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

凍傷常常會引發(fā)患者顱內(nèi)壓升高和腦損傷問題。作為腦損傷最嚴(yán)重，也較常見的繼發(fā)損傷，腦水腫有著十分復(fù)雜的病理生理過程，通常涉及到能量耗竭、細(xì)胞因子、NO、興奮性氨基酸和鈣、氧自由基等。而凍傷則常常會誘發(fā)患乾腦水腫。

2.3 凍傷對心血管系統(tǒng)的影響

寒冷會引起皮膚血管的收縮，還會促使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而引起產(chǎn)熱反應(yīng)動員，這加重了心臟的負(fù)擔(dān)。雖然局部低溫對正常人體的冠狀動脈血流不會產(chǎn)生影響，但若患者恰好有冠心病則其冠狀動脈阻力就會增加，心肌供血被動減少，這就會引起或加重心室功能異常，甚至有誘發(fā)心絞通危險，嚴(yán)重的凍傷還可能發(fā)生病患死亡的情況。

3 局部凍傷的治療原則

凍傷有全身凍傷和局部凍傷之分，在臨床實踐中局部凍傷較為常見，且局部凍傷多為裸露部位，較易引起人體組織功能的障礙，甚至是致殘。與燒傷不同的是，在發(fā)生凍傷時通常無法判定深度，需要在復(fù)溫后，顯露出主要癥狀后才能做出準(zhǔn)確的判斷。凍傷因輕重深度的不同，治療也是截然不同的。凍結(jié)損傷是造成組織操作與壞死的重要原因之一，這一方面是因冰晶引起機械性損傷對國胞造成的破壞，另一方面在于冰晶主要形成于組織的間液，這會使凍傷部位蛋白變性、細(xì)胞脫水、代謝障礙，從而導(dǎo)致組織壞死。而凍傷損害更多地發(fā)生于凍融后，如局部血管充血、擴張和滲出而形成的血栓；凍傷部位組織內(nèi)部冰晶融化而造成的細(xì)胞和組織壞死；凍融過程所引發(fā)的炎癥反應(yīng)等，這些是凍傷病變的重要組成部分。

由于局部凍傷通常不會對生命構(gòu)成危脅，加之對上面談到凍傷的基本認(rèn)識。臨床應(yīng)對局部凍傷的基本原則如下：對于I、11度凍傷而言，只需要經(jīng)過簡單的換藥處理就可使患處順利愈合，且愈后結(jié)果相對也會較好。但對于III、IV度凍傷而言，治療就比較復(fù)雜了，治療的結(jié)果也會因為采取治療措施得當(dāng)與否而產(chǎn)生較大的差異。為了避免III、IV度凍傷對患處組織功能產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至造成傷殘，在進行局部凍傷的治療過程中，應(yīng)以盡量防止和減輕患處組織壞死，降低愈后功能障礙和傷殘為根本原則。

4 臨床上有效治療凍傷的措施探討

在臨床上一旦遇到凍傷患者，首要需要做的是凍傷嚴(yán)重程度的確定。呈現(xiàn)點狀白斑且周圍發(fā)紅為I度凍傷；患處形成水泡，水泡在發(fā)生凍傷24 h內(nèi)充滿乳狀或清亮液體，且周圍充血水腫為II度凍傷；患處有血性水泡，傷后兩中左右變?yōu)楹谏慕桂柽@是III度凍傷的主要特征；因凍傷而致患處組織部分壞死或缺失則可基本認(rèn)定為IV度凍傷。

治療凍傷關(guān)鍵在于迅速復(fù)溫和血液循環(huán)的改善。對于凍結(jié)狀態(tài)患部組織，快速地復(fù)溫能夠加速凍傷狀態(tài)的消除，縮短凍傷組織融化時間，最大限度地使融化損傷減輕，從而使患部血液循環(huán)得到改善，有利于修復(fù)凍傷組織。

對于接診的凍傷患者，要采取積極的綜合治療措施，如為預(yù)防腦水腫及腎功能不全應(yīng)給予利尿劑；注意患者體內(nèi)微循環(huán)的改善，應(yīng)以具體病情為依據(jù)應(yīng)用適宜的抗菌素來防止感染；為防止電解質(zhì)及水平衡的紊亂，宜適當(dāng)補充蛋白質(zhì)、多種維生素和能量。

具體可將凍傷部位浸入保持40～42℃恒定溫度的溫水之中，水量必須浸過復(fù)溫患部。20～30 min內(nèi)使皮溫達到36℃，局部膚色恢復(fù)、肢端轉(zhuǎn)紅潤、組織變軟；對于不宜溫水浸浴的面、頸等部位，可采用紅外線來實現(xiàn)加溫和保暖。還可采用濕熱空氣和靜脈滴注熱液來實現(xiàn)復(fù)溫。

I、II度凍傷常易引起合并感染，為避免因滲出性炎癥而致感染，可用地塞米松等抗炎激素與抗菌藥物組合外用，這對I、II度凍傷療效是較為顯著的；對患處有水泡的，應(yīng)先進行局部清創(chuàng)，再在抽出水泡液后及時涂上具有消炎止血功效的外用膏劑，這樣的處理對有破潰癥狀的患者療效最佳。

III度創(chuàng)面常常造成皮膚全層損傷，或是致使皮下組織壞死癡皮脫落而形成肉芽，當(dāng)創(chuàng)面較大時還需植皮，若創(chuàng)面損傷達到肌肉組織，則愈后會有功能障礙和致殘的可能。經(jīng)過上述處理大部分患者可收到較滿意療效。對于重度凍傷需要截肢的病患，只要形成壞死界限就應(yīng)及早截肢；如未發(fā)生感染，III度凍傷患者通常在傷后1個月左右即可脫癡愈合；在傷后45 d，III、IV度凍傷壞死基本定型，已較難恢復(fù)，應(yīng)及時進行手術(shù)，以避免并發(fā)氣性壞疽等嚴(yán)重感染問題。根據(jù)凍傷合并氣性壞疽的特點，在行截肢術(shù)時，要盡量降低出血量，以減少感染機會，使殘端得以盡快愈合。

凍傷對人體傷害巨大，不但治療時間相對較長，而且深度的凍傷還會致殘，甚至危及患者生命。因此，在臨床治療中應(yīng)采取積極有效的措施進行治療，以提升救治效率與質(zhì)量。

[1]馬麗菊，岳昱，段克進，等.凍傷的防治及其進展[J].醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2008（3）：19-20.

[2]王寧，曹軍英，張筠.凍傷或低溫條件對機體的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2010（7）：1035-1037.