楊 碩 李康華

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，湖南長沙 410008

下肢深靜脈血栓（DVT）是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，在不進行預(yù)防的情況下，下肢腘靜脈遠端和近端DVT 發(fā)生的概率分別達到40%～70%和10%～20%，其中有1%～5%的病例會發(fā)生致命性的肺栓塞事件[1]。DVT 發(fā)生后，約33%的患者出現(xiàn)癥狀，有20%左右遠端無癥狀血栓可以向近端延伸至腘靜脈，增加肺栓塞 風(fēng)險。近5年來，因為 《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》和《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓癥預(yù)防指南》的形成和推廣，全國大部分三甲醫(yī)院骨科實施了DVT 的預(yù)防措施，但預(yù)防后DVT 的發(fā)生率仍在5%左右，肺栓塞的發(fā)生率變化不大[2]。各個醫(yī)院在預(yù)防過程中對適應(yīng)證、預(yù)防方法、開始和持續(xù)時間、出血事件等相關(guān)問題的選擇與處理能否與指南完全符合，有待進一步調(diào)查與評估?，F(xiàn)對湖南省某大型三甲醫(yī)院骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 預(yù)防的情況進行前瞻性研究和評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2012年10月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院接受人工關(guān)節(jié)置換患者100例，其中男45例，女55例，平均年齡 59歲，平均體重指數(shù)（BMI）22.8 kg/m2，初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換者71例，髖關(guān)節(jié)置換翻修者5例，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者24例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：年齡＜18歲；入院時由于其他疾病使用抗凝藥物或已確診為DVT；患者拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法

由研究者分3次進行訪視。第1次為手術(shù)前，進行人口學(xué)和病史資料、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果的記錄；第2次為出院當(dāng)天，記錄DVT 預(yù)防措施、雙下肢深靜脈彩超檢查結(jié)果；第3次為術(shù)后28 d，進行死亡、大出血事件的電話隨訪記錄。此次研究為非干預(yù)觀察性研究，登記收集入選病例信息在每次訪視之后進行。

1.2.1 預(yù)防性抗凝治療的措施分為基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。①基本預(yù)防措施：手術(shù)操作輕柔，規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行DVT 知識宣教；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。②物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置 （intermittent pneumatic compression devices，IPCD）及梯度壓力彈力襪等。③藥物預(yù)防措施：選用的預(yù)防藥物為利伐沙班（生產(chǎn)廠家：德國拜耳醫(yī)藥，生產(chǎn)批號：BXG03L1），ACCP-8 指南推薦使用方法為： 利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后 6～10 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后 6～10 h）開始使用，預(yù)防時間最短10 d，可延長至11～35 d。

1.2.2 DVT 危險因素 任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是DVT 的危險因素，其中骨科人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是DVT 的極高危因素之一。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前實驗室檢查結(jié)果與合并癥分析

術(shù)前有4例患者白蛋白含量低于正常值（40～55 g/L）；2例患者血小板計數(shù)分別為88×109/L 和92×109/L；活化部分凝血活酶時間（APTT）與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）未見異常，其平均值分別為37.7 s 和0.89；其余生化檢查未見明顯異常。39例患者合并包括高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、下肢靜脈曲張、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能不全、精神分裂癥在內(nèi)的1～3種合并癥；10例患者既往有惡性腫瘤病史。

2.2 手術(shù)資料分析10

入選患者住院時間 ～24 d，平均15 d。手術(shù)實施全身麻醉者88例，腰硬聯(lián)合麻醉者12例，術(shù)后均未留置硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛。行膝關(guān)節(jié)置換的患者常規(guī)使用了止血帶。手術(shù)時間 70～185 min，平均 121 min；術(shù)中出血量 20～1500 mL，平均543 mL；術(shù)中有69例患者接受了輸血（自體血回輸或濃縮紅細胞輸入），輸血量 250～1450 mL，平均455 mL；術(shù)后有12例患者接受了輸血，輸血量200～400 mL，平均367mL；術(shù)后引流量50～440 mL，平均199 mL；術(shù)后下地時間 3～14 d，平均 5.2 d。

2.3 DVT 預(yù)防措施分析

所有入選患者均接受了預(yù)防性抗凝治療措施，包括ACCP-8 指南推薦的基本預(yù)防措施，物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。

2.3.1 基本預(yù)防措施 與指南推薦符合。

2.3.2 物理預(yù)防措施 選用的為ACCP-8 指南推薦的IPCD。除2例患者術(shù)前檢查合并下肢多發(fā)動脈粥樣斑塊形成未使用外，其余98例患者均于術(shù)后第1天行雙側(cè)下肢IPCD 預(yù)防，2次/d，20 min/次，持續(xù)到出院前1 d。術(shù)后物理預(yù)防時間7～21 d，平均9.7d，物理措施預(yù)防率達98%。所有接受IPCD 預(yù)防的患者均未出現(xiàn)局部軟組織壞死和出血等相關(guān)并發(fā)癥，通過醫(yī)護人員的耐心解釋和溝通，未出現(xiàn)患者不合作而拒絕接受物理預(yù)防的病例，體現(xiàn)了良好的依從性。

2.3.3 藥物預(yù)防措施 所有患者選用的均為指南推薦的利伐沙班10 mg 口服，1次/d。首次服藥時間為術(shù)后6～16 h，平均為術(shù)后9.4 h；其中有35例首次服藥時間過晚，超過術(shù)后10 h，最晚達術(shù)后16 h；藥物預(yù)防持續(xù)時間5～35 d，平均19.5 d；預(yù)防時間過短的有3例，均為5 d。藥物預(yù)防期間，有4例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，下肢瘀斑等不適或出血事件遵醫(yī)囑停藥3 d，重新評估風(fēng)險后繼續(xù)服用完成預(yù)防周期。

2.4 術(shù)后WeLls 評分[4]和下肢深靜脈彩超結(jié)果分析

所有入選患者于術(shù)后7～10 d 使用Wells 評分標(biāo)準(zhǔn)進行癥狀與體征評分，其中有4例患者得分＞2分（分別為3、4分），提示DVT 發(fā)生的可能性大。主要得分指標(biāo)為臥床時間＞3 d，患肢腫脹，沿下肢深靜脈行徑有壓痛等。下肢深靜脈彩超結(jié)果顯示有2例患者發(fā)生DVT，預(yù)防后DVT 發(fā)生率為2%。4例Wells 評分＞2分的患者下肢深靜脈彩超檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

3 討論

總體而言，該醫(yī)院骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的預(yù)防措施與ACCP-8 指南符合率高，但首次服藥時間應(yīng)更加及時與準(zhǔn)確?，F(xiàn)就藥物使用和彩超結(jié)果做如下討論：

3.1 藥物的特點

利伐沙班在歐美國家經(jīng)過第三階段的大規(guī)模臨床試驗證實，在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT 的發(fā)生療效確切。利伐沙班生物利用度高，使用方便，口服1次/d，不需要常規(guī)監(jiān)測服藥后的凝血功能，無交叉耐藥性，不良反應(yīng)小，易被患者接受，成本效益比也較低[5]。利伐沙班直接抑制抗凝血因子Ⅹa，選擇性很高，對Ⅹa 因子的選擇性達到其他絲氨酸蛋白酶的10 000倍以上[6]。多數(shù)研究結(jié)果顯示，利伐沙班療效優(yōu)于低分子肝素，但其出血事件和出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面兩者并無明顯差異[7]。

3.2 藥物預(yù)防開始與持續(xù)時間

骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期DVT 形成的高峰期是術(shù)后24 h 內(nèi)，ACCP-8 指南推薦利伐沙班首次服藥時間為術(shù)后6～10 h。此次研究入選的100例患者中，有35例首次服藥時間超過術(shù)后10 h，平均為術(shù)后12.3 h，有4例患者首次用藥時間達術(shù)后16 h。分析原因可能為此醫(yī)院骨科病房并未常規(guī)儲備抗凝藥物利伐沙班，藥物需要由護工憑患者醫(yī)囑從醫(yī)院藥房統(tǒng)一領(lǐng)取，由于工作量大，醫(yī)囑下達時間不集中，醫(yī)囑的下達到藥物領(lǐng)回病房發(fā)放有較長的時間延遲。建議科室與病房完善相關(guān)制度，提高取藥與發(fā)放效率，保證每位患者在指南推薦的預(yù)防時間窗內(nèi)接受藥物預(yù)防。

在藥物預(yù)防持續(xù)時間方面，3例患者因為藥物價格較貴而拒絕按療程服用，預(yù)防時間為5 d，且未采用指南推薦的其他藥物替代預(yù)防，基本預(yù)防措施與物理預(yù)防措施常規(guī)進行。14例患者適當(dāng)延長了藥物預(yù)防時間，達到指南推薦的最長預(yù)防時間35 d，其中人工髖關(guān)節(jié)置換12例，人工膝關(guān)節(jié)置換2例，與其他患者相比，他們有更長的術(shù)前臥床時間，更多的伴隨疾病和危險因素。研究證實，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后DVT 形成的危險性可持續(xù)3個月。與人工膝關(guān)節(jié)置換相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生的中位時間較長，達17 d，且腘靜脈近端的血栓發(fā)生率高，發(fā)生致命性肺栓塞的可能性也更大，因此，專家建議對于行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者應(yīng)適當(dāng)延長DVT 預(yù)防時間[8]。當(dāng)然，對于高危患者術(shù)后預(yù)防時間長短的選擇缺乏客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生主要根據(jù)患者病情和相關(guān)輔助檢查結(jié)果進行主觀判斷，對于患者預(yù)防時間個體化的問題，需要進一步的研究和決議。

3.3 服用藥物的副反應(yīng)和出血事件的處理

術(shù)后DVT 預(yù)防期間有2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不適停藥3 d，2例患者出現(xiàn)下肢瘀斑停藥3d，分別是1例人工髖關(guān)節(jié)置換患者患側(cè)髖部和大腿上部，大小10 cm×20 cm瘀斑，1例人工膝關(guān)節(jié)置換患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)，大小10 cm×10 cm 瘀斑。瘀斑出現(xiàn)時間分別為術(shù)后2、3 d，同時伴有傷口少量滲血，停藥期間IPCD 預(yù)防照常進行。4例患者除了對癥支持治療外均未做特殊處理，未進行血常規(guī)和凝血功能的復(fù)測。停藥3 d 后再次評估出血風(fēng)險，恢復(fù)利伐沙班使用，完成預(yù)防療程。文獻報道，利伐沙班連續(xù)或間斷使用何者更好，使用過程中中斷對預(yù)防效果有何影響等問題有待進一步研究。但是，目前多數(shù)意見認為藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用，如遇出血事件等需要中斷服用，等待出血事件穩(wěn)定后再次評估出血風(fēng)險，恢復(fù)藥物使用，完成預(yù)防療程[9]。

3.4 術(shù)后下肢深靜脈彩超結(jié)果與DVT 危險因素分析

對于行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后無癥狀的患者，不建議出院前予以下肢深靜脈彩超篩查。彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性可達95%，對膝上段DVT 的診斷率幾乎達100%[10]。因此，彩色多普勒超聲檢查是DVT 的一種簡潔實用的檢查技術(shù)，被譽為無創(chuàng)傷性血管造影。

本次入組的100例患者均接受了DVT 的預(yù)防，術(shù)后常規(guī)進行了彩超篩查，有2例患者發(fā)現(xiàn)DVT 形成，發(fā)生率為2%，與文獻報道的預(yù)防后DVT 1%～10%的發(fā)生率符合[11]。此2例患者Wells 評分均為2分，彩超檢查時間分別為術(shù)后7、8 d，血栓發(fā)生部位均為患側(cè)脛后靜脈，大小分別為3 mm×4 mm 和2 mm×3 mm，患者并未出現(xiàn)任何相關(guān)癥狀與體征。病例分析如下：患者女性，73歲，左側(cè)股骨頸骨折，伴隨高血壓病10年，2型糖尿病6年。術(shù)前臥床21 d，行左側(cè)下肢皮膚牽引治療，術(shù)后DVT 預(yù)防符合指南推薦。另一患者男性，66歲，右側(cè)股骨頸骨折，伴隨冠心病，高血壓，既往有腦瘁中病史，有40年吸煙酗酒史。術(shù)前臥床14 d，行右側(cè)下肢皮膚牽引，DVT 藥物預(yù)防首次給藥時間為術(shù)后13 h，其余措施符合指南推薦。以上DVT 陽性病例特點主要包括：髖部骨折；臥床時間長；存在代謝性內(nèi)科疾病等。髖部骨折造成的創(chuàng)傷是發(fā)生DVT 最常見的因素之一，它可以損傷或壓迫靜脈，造成靜脈內(nèi)膜破損，形成創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，加速炎性因子釋放，引起機體一系列變化使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[12]。臥床時間是發(fā)生DVT 的常見因素，髖部骨折患者術(shù)前不能離床活動，疼痛使患肢活動減少，靜脈回流失去了肌肉泵的作用，導(dǎo)致全身和局部血流緩滯。同時，股骨頸骨折患者行牽引治療對靜脈血管造成壓迫，使血液回流受阻，導(dǎo)致DVT 的形成。有研究證實，代謝性內(nèi)科疾病促進了DVT 的發(fā)生，其原因可能是此類疾病對凝血-抗凝系統(tǒng)的干擾[13]。在進行規(guī)范的預(yù)防后，人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期仍應(yīng)保持對DVT 的警惕，對于識別DVT 的高危患者十分關(guān)鍵，許多住院患者至少有1個高危因素，有大約40%的患者有3個或者更多[14]。同時，下肢腫脹與腓腸肌壓痛等具有特殊意義的體征必須引起重視，避免漏診DVT，尤其是無癥狀DVT。當(dāng)然，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 形成的危險因素很多也很復(fù)雜，需要專門的研究納入更多樣本進行分析與探討。

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