蔣宗順

廣西壯族自治區(qū)柳州市第二婦幼保健院，廣西柳州 545007

從本質上說，組織結構是為實現組織戰(zhàn)略目標而采取的一種分工協作體系，而這種體系是隨著組織環(huán)境和戰(zhàn)略要素的變化而變化的。正因為如此，在我國醫(yī)院外部環(huán)境和內部情況已發(fā)生巨大變化的今天，探討新條件下醫(yī)院組織結構變革的方向、規(guī)律與方法也就成為醫(yī)院管理者所面臨的一個重要課題。

1 醫(yī)院組織結構目前存在的問題

在我國醫(yī)院組織結構的設計上，不論醫(yī)院大小，有驚人的相似。這種現象的存在既有醫(yī)療機構業(yè)務性質上高度的相似性，也有各級醫(yī)療監(jiān)管部門對醫(yī)院管理組織上的硬性規(guī)定和要求。其實，當前我國醫(yī)院的組織結構模式大都以衛(wèi)生部1987年發(fā)布的《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》中關于組織機構設置的有關原則為依據，并根據醫(yī)院規(guī)模、承擔任務和學科狀況而確定[1]。這種組織結構是借鑒前蘇聯的的直線-職能制模式[2]?？梢赃@樣認為，跟行政系統(tǒng)融合在一起是現階段中國醫(yī)院組織結構的典型特征，是一種“行政集中化模式”[3]。而這種組織結構目前存在的主要問題是：醫(yī)院部門與部門之間責任不清，權責混淆；組織機構發(fā)育遲緩，應變能力差，不能適應醫(yī)院發(fā)展規(guī)模；壓力大而動力小，制約人的主觀能動性；信息傳遞速度慢，協調不良；組織機構重疊，影響工作效率；權力過分集中，中下級機構缺乏積極性和創(chuàng)造性；壓抑個性，人浮于事；機構和人員調動頻繁，醫(yī)院政策和規(guī)章制度也隨著朝令夕改。這些問題的存在，使得醫(yī)院不能很好地適應當今時代的發(fā)展，尤其是不能適應激烈競爭、變化迅捷的經營環(huán)境，更不能從根本上處理好人民群眾在就醫(yī)問題上的多層次需求問題。

2 醫(yī)院組織結構調整的發(fā)展趨勢

考察得知，組織結構的制度形式在歷史上主要有直線制組織結構、職能制組織結構、直線-職能制、事業(yè)部制、模擬分權制、矩陣制、委員會制、多維立體組織結構等?？陀^地說，這些組織結構制度形式都有其自身的優(yōu)點和缺點。而隨著時代的變遷與社會的發(fā)展，現代醫(yī)院需要一套分工明確、權責清楚、協作配合、合理高效的組織結構作為載體，使其內在機制能充分地發(fā)揮出來。因此，組織結構的扁平化、彈性化、網絡化、分權化、流程化、平行化成為醫(yī)院組織結構調整所追求的狀態(tài)[4]。正因為如此，如何從現代組織結構模式（如事業(yè)部制、直線-職能制、矩陣制等）中吸取精華，形成有利于醫(yī)院生存與發(fā)展的組織結構形態(tài)，是需要積極探索的課題。

在組織機構調整的定位上，有幾個代表性的觀點很值得注意：一是，強調現代化醫(yī)院管理體制應建立與法人治理結構相一致的組織結構，從而改變我國醫(yī)院管理的“行政化與官員化”；而這種組織結構的核心功能體現的是一種管理的“職業(yè)化與專業(yè)化”，從而實現“解放生產力、發(fā)展生產力、優(yōu)化生產力”的目的[5]。二是，強調分割利益主體、改變收入構成、加強政府監(jiān)管是醫(yī)院組織改革的關鍵；因此，醫(yī)院組織結構應打破院長負責制，建立運行分系統(tǒng)、支持分系統(tǒng)和擴展分系統(tǒng)“三大系統(tǒng)獨立協調運營”的模式[6]。三是，強調醫(yī)院組織結構的調整應從有利于提高醫(yī)院質量管理的角度出發(fā)，通過獨立設置醫(yī)療質量管理組織來將傳統(tǒng)的職能型金字塔式結構轉向扁平化，從而提高醫(yī)院質量管理的適宜性和有效性[7-8]。

楊國斌等[4]研究認為，醫(yī)院組織結構創(chuàng)新模式主要體現在：①“分院（分部）式”事業(yè)部制組織結構。此模式自含各種職能單元，自主營運，獨立核算，具有足夠的經營決策權，有利于調動各分院的積極性和主動性，有利于各分院形成各自的學科及醫(yī)療特色，有利于各分院對環(huán)境和需求變化作出迅速反應。這種結構的主要不足是集權與分權的關系比較敏感，對高層和中層管理者素質要求比較高。②“診療鏈式”彈性化組織結構。此模式從臨床路徑人手，按照單病種診療流程對醫(yī)療資源進行重組，構建了多?？坪献鞯奶摂M學科，通過形成特色品牌，提高診療質量和效率，從而較好地解決“?！迸c“全”、“精”與“廣”的問題，同時也促進了人才培養(yǎng)和學科建設。③“管委會式”平行型組織結構。此模式整合了組織資源，優(yōu)化了組織結構，促進了內部成員的溝通與合作，提高了工作質量和綜合績效，有利于技術進步、質量改進、工作推進。④“院中院式”分權型組織結構。此模式在業(yè)務層面相對自主，獨立核算，具有一定的決策權，應變能力增強，有利于調動積極性，有利于品牌和特色的形成。但這種組織結構最突出的問題是集權與分權關系的掌握和處理，“適度”是提高組織效率的關鍵。⑤“一站式”流程型組織結構。此模式致力于服務流程的簡化、優(yōu)化，從清除、簡化、整合、規(guī)范和自動化等途徑入手，實現整體流程的最優(yōu)化。⑥“醫(yī)療組式”矩陣型組織結構。此模式強調在建立全面考核評估機制，實施有效控制的基礎上，獨立核算各醫(yī)療組與醫(yī)院各職能管理部門構成矩陣式組織結構，在盤活醫(yī)院資源、調動醫(yī)務人員積極性、促進分配制度改革、提高醫(yī)療質量等方面有著一定的積極作用。

3 醫(yī)院進行組織結構調整時的策略

醫(yī)院進行組織結構調整，必然會遇到許多矛盾與困難。如何應對與解決各種矛盾與困難，需要改革者的膽識及醫(yī)院廣大員工的理解與支持，更需要按照科學的步驟有序地推進。此外，筆者認為采取以下策略會有助于組織結構調整的順利進行和取得成效：

3.1 先制訂醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，后進行組織結構的調整

組織結構的調整需要有很強的目的性，這里所說的目的性不是一個含糊不清的概念，而是一個明確的醫(yī)院發(fā)展的結果，比如“將醫(yī)院建設成區(qū)域內一流的綜合性三甲醫(yī)院”。事實上，當明確了戰(zhàn)略目標之后，就很容易發(fā)現原有的管理組織是否有效，即能發(fā)現對戰(zhàn)略目標實現的支持或者阻礙力度。如果戰(zhàn)略目標不清晰，就不可能為達到一個明確的目標而有效的整合資源，其中，包括調整組織結構?？梢哉f，對發(fā)展的目的不明，是組織結構調整的大患。所以醫(yī)院在調整組織結構時，一定要遵守先制訂發(fā)展戰(zhàn)略，后進行組織結構的調整原則。

3.2 運用目標功能樹系統(tǒng)分析模型不斷優(yōu)化組織結構

所謂目標功能樹系統(tǒng)分析模型，是通過對分析對象本身所存在的目標功能結構進行系統(tǒng)分析，以確定分析對象的內在結構和發(fā)展運行的規(guī)律。而醫(yī)院進行的組織結構調整，其實是在處理集權與分權、層次與幅度、分工與協作、穩(wěn)定與靈活等組織設計要素間的關系，并正確選擇適合本單位特點的組織結構類型。為此，可通過運用目標功能樹系統(tǒng)分析模型，針對這些關系不斷進行分析與歸納，從而優(yōu)化出組織的有效性，即分析與歸納出具有決策子系統(tǒng)、指揮子系統(tǒng)、參謀-職能子系統(tǒng)、執(zhí)行子系統(tǒng)、監(jiān)督子系統(tǒng)和反饋子系統(tǒng)的一種“職權-職責關系”結構。

3.3 以醫(yī)院整體發(fā)展為基調進行宣傳教育工作

從某個角度上說，醫(yī)院組織結構的調整，就是一個利益調整的過程。正確處理這種利益調整，很關鍵的一個基礎性工作是要讓人們清楚地認識到，組織結構的調整更多的不是人員成本問題，而是職能轉變、適應內外環(huán)境變化、實現戰(zhàn)略目標的根本需要。如果人們沒有認同這一點，就會片面地認為組織結構的調整是針對一些具體的人和事，就會出現一股阻抗的力量。這就意味著，在利益發(fā)生沖突時，優(yōu)先滿足醫(yī)院發(fā)展需要的觀念應在醫(yī)院范圍內形成共識。

3.4 通過組織結構調整營造醫(yī)院的先進文化

任何組織都需要創(chuàng)新才能不斷發(fā)展。因此，研究醫(yī)院組織結構的設計，不是設法找出可以適應任何情況的方案，而是研究組織的職能如何滿足成員的需要以及面對外來的壓力。換言之，按照權變的觀點，尋求建立最佳的醫(yī)院組織結構模式。這是一種創(chuàng)新的工作，需要遵循“以變制變”的事前戰(zhàn)略思想，更需要通過這種創(chuàng)新的過程，建立一種全面增強醫(yī)院管理體制與組織結構的靈活性與適應性的組織文化，而這種文化對醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現將產生直接的、決定性的影響。

3.5 通過醫(yī)院組織結構的調整強化“以人為本”的理念

組織結構的調整最終要抓住人力資源管理這一關鍵環(huán)節(jié)，通過充分注意人性要素，按照人性基本屬性進行管理，以便充分開掘人的潛能。換言之，組織結構調整的實質就在于使管理過程實現“把人當人看”，就是“以人為本”。可以說，這種“以人為本”的理念是人對自身價值的重新認識，是人類發(fā)展的終極目標的定位，是人類認識上的深化和回歸[9]。因此，通過必要的對人性的了解，并在此基礎上按照其規(guī)律進行相關的組織結構的設計、調整活動，這一過程會促使人們更加注意人性管理的價值，也會給組織結構的調整注入更高層次的內涵。

3.6 以發(fā)展目標和市場依據為導向整合或細分臨床科室

醫(yī)院進行組織結構調整，很大程度上要對臨床科室進行整合或細分。為此，細分或整合臨床科室要有明確的發(fā)展目標和市場依據。一般情況下，醫(yī)院的臨床科室細分程度表示了這家醫(yī)院的專業(yè)化醫(yī)療技術水平和可及性服務半徑的長短（市場覆蓋）。筆者認為細分科室的優(yōu)勢大于整合科室優(yōu)勢。從某種意義上講，細分科室是綜合科室?？苹倪^程，對提高專業(yè)技術水平有極大的促進作用；同時也是醫(yī)院拓展業(yè)務，加速醫(yī)院規(guī)模擴大，不斷擴大服務范圍的過程；細分科室還有容納更多人才的人力資源發(fā)展的功能。細分科室要有明確的市場依據和明確的戰(zhàn)略保證措施跟進，很多醫(yī)院在細分科室后，忽略自身的能力匹配和建設，特別是市場推廣活動長期滯后，使得細分的科室出現長期發(fā)展緩慢，形成資源浪費，最終因形成效率低下而被整合。所以在整合臨床科室時，要客觀分析形成效率低下的原因，從促進醫(yī)院發(fā)展的角度上，考慮積極的措施，簡單的整合是一種消極的做法。

[1]丁涵章.現代醫(yī)院管理全書[M].杭州：杭州出版社，1999：223-227.

[2]郭子恒.醫(yī)院管理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：38-46.

[3]鄭文換.改革開放前后醫(yī)療保障制度組織結構比較研究——從政策網絡的角度分析[J].華東理工大學學報：社會科學版，2011，（1）：97-104.

[4]楊國斌，易學明，徐曉莉，等.軍隊醫(yī)院組織結構創(chuàng)新模式[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（9）：803-805.

[5]周生來.法人治理結構體制下的醫(yī)院組織架構與職能[J].中國醫(yī)院，2011，（6）：17-19.

[6]吳興旻.把握醫(yī)改革契機探討大型綜合性醫(yī)院組織結構創(chuàng)新[J].現代預防醫(yī)學，2010，37（2）：272-274.

[7]孫蓉蓉，韓光曙.三級醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織結構的討論[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22（3）：42-43.

[8]熊晶晶.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院質量管理組織結構探討[J].中國醫(yī)院，2012，（4）：41-45.

[9]高虹.醫(yī)院人性化服務的闡釋和運作[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，15（4）：23-26.