滕玉明 于燕萍 孫麗珍

玻璃體切割手術(shù)治療復(fù)雜眼外傷的臨床觀察

滕玉明 于燕萍 孫麗珍

目的探討玻璃體切割手術(shù)在治療復(fù)雜眼外傷中的治療效果。方法對(duì)25例（25眼）復(fù)雜眼外傷進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)，并觀察其療效。結(jié)果術(shù)后視力較術(shù)前提高者17例，占68%，術(shù)后視力不變或下降者8例，占32%。眼內(nèi)異物1例均一次成功摘出，7例復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后復(fù)位6例。結(jié)論經(jīng)過玻璃體手術(shù)，大多數(shù)嚴(yán)重眼外傷可以保留眼球并獲得一定的視力。

復(fù)雜性眼外傷病情復(fù)雜多樣，常伴有眼內(nèi)容物脫出，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜脫離等，若得不到及時(shí)救治，會(huì)造成眼球萎縮，最終將會(huì)導(dǎo)致視力喪失。玻璃體手術(shù)在復(fù)雜性眼外傷的治療過程中起到了很好的作用。回顧性分析2010年1月～2013年2月期間我院收集的25例復(fù)雜眼外傷病例，經(jīng)過玻璃體手術(shù)治療，療效較好，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院收集的25例（25眼）患者，男19例，女6例，年齡15～65歲，平均34歲；右眼11例，左眼14例。25例均為Ⅰ期清創(chuàng)縫合術(shù)后。術(shù)前視力：無(wú)光感1例，光感8例，眼前手動(dòng)10例，眼前指數(shù)6例。致傷原因：眼球破裂傷11例，穿通傷14例。玻璃體手術(shù)距受傷時(shí)間：10天以內(nèi)者1例，10～15天19例，16～30天4例，＞30天1例。

1.2 手術(shù)方法本組病例手術(shù)前均行眼部 B超檢查，部分病例行眼眶CT檢查，了解玻璃體、視網(wǎng)膜及異物位置情況等。手術(shù)均在TOPCON-610顯微鏡下，采用睫狀體平坦部三切口閉合式玻璃體切割術(shù)操作。對(duì)復(fù)雜眼外傷并發(fā)白內(nèi)障者，先通過前/后路摘除白內(nèi)障，術(shù)中應(yīng)該盡量避免損傷前囊或后囊膜，然后行玻璃體切割術(shù)。對(duì)合并有裂孔或視網(wǎng)膜脫離者，在剝離視網(wǎng)膜前及下增殖膜，徹底松解視網(wǎng)膜后，采用眼內(nèi)電凝、鞏膜外冷凝、硅油或C3F8氣體填充、激光光凝等輔助措施幫助封閉裂孔，使視網(wǎng)膜平復(fù)到原位。術(shù)后注入氣體或硅油者嚴(yán)格俯臥位至少2周以上。術(shù)中所見玻璃體視網(wǎng)膜情況：25例中全部伴有玻璃體致密出血，外傷性白內(nèi)障或晶體脫位、缺如14例，視網(wǎng)膜嵌頓、脫離或伴脈絡(luò)膜脫離7例，2例患者視網(wǎng)膜大部缺失殘留部分呈條索樣，合并眼內(nèi)異物1例，化膿性眼內(nèi)炎1例，外傷性增生性視網(wǎng)膜病變1例。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)情況17眼視力提高，占68%，8眼視力不變或下降，占32%。眼內(nèi)異物1例一次成功摘出，7例視網(wǎng)膜脫離術(shù)后復(fù)位6例。

2.2 出院后隨訪本次研究中的25例中有85%患者（21例）術(shù)后隨訪2～18個(gè)月（平均8.4個(gè)月）。5例無(wú)晶體眼患者在術(shù)后2～4個(gè)月行二期人工晶體植入術(shù)，術(shù)后視力均＞0.1，最佳視力者達(dá) 0.8；1例因視網(wǎng)膜下出血機(jī)化引起滲出性視網(wǎng)膜脫離，于術(shù)后1個(gè)月再次行玻璃體腔硅油填充術(shù)，2個(gè)月后因高眼壓取出硅油后視網(wǎng)膜在位，視力未下降；2例硅油填充眼因視網(wǎng)膜缺失過多保留硅油；1例因交感性眼炎控制不良放棄術(shù)眼治療致視力下降為無(wú)光感；2例發(fā)生前部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，最終無(wú)光感。

3 討論

玻璃體切割術(shù)現(xiàn)已成為治療嚴(yán)重眼外傷的有效手段。我院采用玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療了25例復(fù)雜眼外傷，大部分在保留住眼球的基礎(chǔ)上視力有不同程度提高。

復(fù)雜眼外傷的手術(shù)處理至關(guān)重要，關(guān)鍵是選擇最佳手術(shù)方案及時(shí)機(jī)。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇問題，目前大部分統(tǒng)計(jì)資料表明復(fù)雜眼外傷后應(yīng)先縫合傷口，經(jīng)抗炎 2周左右后行Ⅱ期玻璃體手術(shù)最佳[1-3]。但如合并有眼內(nèi)異物的（如鐵、銅等），應(yīng)立即將異物取出，或如果發(fā)生眼內(nèi)炎通過藥物治療控制不佳時(shí)，應(yīng)盡早行玻璃體切割術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)太早，術(shù)中就會(huì)因玻璃體后脫離未發(fā)生而產(chǎn)生醫(yī)源性裂孔，或由于殘留的玻璃體皮質(zhì)牽拉導(dǎo)致術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。在傷后15天左右，傷眼炎癥情況相對(duì)穩(wěn)定（球內(nèi)異物與眼內(nèi)炎除外），多數(shù)已形成玻璃體后脫離，眼內(nèi)細(xì)胞增生剛剛開始[2]。如果此時(shí)機(jī)過后，如傷后1個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間，玻璃體視網(wǎng)膜增生性病變明顯加重，視力預(yù)后往往很差，本文中 1例外傷性增生性視網(wǎng)膜病變（傷后 35天），術(shù)中發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)組織嚴(yán)重機(jī)化，術(shù)后視力未提高，預(yù)后不佳。

復(fù)雜眼外傷患者術(shù)中及術(shù)后存在的并發(fā)癥較多，主要有：①視網(wǎng)膜裂孔和/或視網(wǎng)膜脫離：復(fù)雜眼外傷患者術(shù)中剝離玻璃體視網(wǎng)膜粘連，取出玻璃體視網(wǎng)膜異物，分離平復(fù)視網(wǎng)膜時(shí)難免損傷視網(wǎng)膜，造成視網(wǎng)膜裂孔甚至視網(wǎng)膜脫離。這就要求術(shù)中操作輕柔，一旦造成裂孔，及時(shí)封閉。②低眼壓：這是眼內(nèi)容大部分缺失、視網(wǎng)膜缺損的常見癥狀，硅油填充不足或下方視網(wǎng)膜復(fù)位不良也會(huì)出現(xiàn)低眼壓，嚴(yán)重者將出現(xiàn)眼球萎縮，預(yù)后不佳。③玻璃體視網(wǎng)膜增殖：前部玻璃體切割不徹底，術(shù)中可以用鞏膜外頂壓盡量將前部玻璃體切除干凈。本組病例中有2例視網(wǎng)膜大量缺損所致低眼壓、眼球萎縮及2例嚴(yán)重的前部玻璃體視網(wǎng)膜增殖，最終導(dǎo)致患者的視力喪失。

眼外傷往往合并外傷性白內(nèi)障或晶狀體脫位、缺如，對(duì)外傷后無(wú)晶狀體眼的人工晶狀體植入，現(xiàn)大部分研究者認(rèn)為待眼內(nèi)病情充分穩(wěn)定后再行二期人工晶體植入較好[3]，原因是為術(shù)后視網(wǎng)膜功能是否恢復(fù)難以預(yù)料，如術(shù)后的增生、視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離等，可能需進(jìn)行再次手術(shù)，如果植入人工晶狀體將對(duì)眼底病變的觀察。本組病例的 21 例聯(lián)合白內(nèi)障摘除者，當(dāng)時(shí)均未植入人工晶體，其中 5例無(wú)晶體眼在術(shù)后2～4個(gè)月行人工晶體植入術(shù)，術(shù)后視力均＞0.1，最佳視力者達(dá)0.8。

玻璃體切割術(shù)聯(lián)合鞏膜外冷凝、眼內(nèi)電凝、激光光凝、硅油或C3F8氣體填充等是治療復(fù)雜眼外傷的最佳的治療方式，能夠保留眼球，最大程度提高有用視力。

[1] Lewis H, Aaberg TM, Abrams GW. Causes of failure after initial vitreoreinal surgery for severe proliferative vitreoretinopaphy[J]. Am J Ophthalmol, 1991,111：118.

[2] 惠延年,蔡用舒.兔眼后節(jié)玻璃體纖維組織增生[J].中華眼科雜志,1985,21(1)：75.

[3] 黎曉新,王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000,332-355.

R779.6

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1673-5846(2013)07-0387-02

解放軍第四零四醫(yī)院眼科，山東威海 264200