馮 瓊，鄧 歡，萬(wàn)志剛，龔志強(qiáng)

（1.江西人民法醫(yī)學(xué)鑒定所，江西 南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 病理科，江西 南昌 330006；3.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 病理科，江西 南昌 330003；4.南昌市第三醫(yī)院 外科，江西 南昌 330003）

1 案例

患者寧某，男，48歲，因黑便1d、嘔血9h于4月25日23:45入住某市第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)方”）。患者入院當(dāng)天早晨無(wú)誘因解柏油樣大便3次，每次500～800g，9h前開(kāi)始嘔血3次，每次約500mL。入院前1h嘔血200 mL。入院體檢：T36℃，P100次/min，R20次/min，BP 8/4kPa（60/30mmHg）。神志清楚，貧血外觀。肝、脾未及腫大，腹水征陰性，四肢厥冷。

入院診斷：消化道出血、消化性潰瘍，低血容量性休克。入院后經(jīng)輸液、止血等擴(kuò)容治療，血壓一度恢復(fù)正常，但仍解柏油樣大便。4月26日胃鏡診斷十二指腸球部潰瘍并出血（活動(dòng)期A2期），當(dāng)晚患者再次嘔血1000mL。4月27日上午，患者訴惡心、出冷汗，胃腸減壓吸出鮮紅色血，BP 9.7/4.4 kPa（73/33mmHg），13:00行剖腹探查術(shù)，術(shù)中行胃大部切除。術(shù)中見(jiàn)胃體近前壁二處活動(dòng)出血，十二指腸、胃未發(fā)現(xiàn)潰瘍。術(shù)后病理診斷胃大部慢性淺表性胃炎（中度），粘膜下靜脈擴(kuò)張充血、出血。4月30日自胃管流出鮮血，解黑便1次。5月6日10:00時(shí)突然又嘔鮮紅色血液，量約200mL，于15:00再次剖腹探查。術(shù)中沿原切口進(jìn)腹，切開(kāi)吻合口，雙層包埋十二指腸殘端，近端胃表面多處滲血，術(shù)中胃鏡檢查食道正常，游離胃小彎及胃大彎至賁門，切除全胃。5月18日B超示肝硬化?；?yàn)：HBeAb（+），HBcAb-IgG（+），GPT65.00IU/L（↑）。6月2日出院?；颊叱鲈汉蟀雮€(gè)月消化道再次出血，先后于6月17日、19日到某醫(yī)務(wù)所、某肝病中醫(yī)診所診治。6月21日再次出血，鄉(xiāng)醫(yī)對(duì)癥治療。6月26日再次出血，鄉(xiāng)醫(yī)對(duì)癥處理后建議轉(zhuǎn)大醫(yī)院。7月12日B超診斷肝硬化（晚期）、門脈增寬。

本案例先后在市、省兩級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)作了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)果均為不屬于醫(yī)療事故。因患方不服，故委托本所行醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。

2 討論

2.1 損害后果

本案損害后果是全胃切除?；颊咭蚝诒?d、嘔血9h入院，醫(yī)方先后兩次手術(shù)，分別行胃大部切除和殘胃全切除。但出院后仍然反復(fù)出血。即全胃切除后并未達(dá)到上消化道出血的治療目的。

2.2 醫(yī)療行為評(píng)價(jià)

《上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則》[1]：上消化道包括食道、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。嘔血和便血是上消化道大出血的臨床特征。引起上消化道出血有下列五種常見(jiàn)原因：（1）胃十二指腸潰瘍；（2）門靜脈高壓癥；（3）出血性胃炎；（4）胃癌；（5）膽道出血。處理原則：約80%的上消化道出血患者可經(jīng)非手術(shù)療法達(dá)到止血目的。對(duì)部位不明的上消化道大出血，非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查。術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查。首先檢查胃、十二指腸；第二步檢查有無(wú)肝硬化及脾腫大，同時(shí)注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段。術(shù)中還可配合內(nèi)鏡和血管造影檢查，以求確切找到出血部位。找不到出血原因時(shí)，不宜盲目作胃大部分切除術(shù)。還應(yīng)特別注意，有時(shí)存在兩種疾病。如果找到一個(gè)病灶就急于決定術(shù)式，有可能遺漏真正的出血病變，造成術(shù)后再出血。

本案中，患者因便血、嘔血入醫(yī)方住院治療，醫(yī)方診斷為上消化道大出血，在非手術(shù)治療無(wú)效的前提下行剖腹探查是符合診療原則的。但是，醫(yī)方在診療過(guò)程中存在下列醫(yī)療過(guò)失：

（1）醫(yī)方在上消化道大出血的病因診斷方面存在誤診。理由是：①術(shù)前（4月26日）胃鏡診斷十二指腸球部潰瘍并出血（活動(dòng)期A2期），但4月27日第一次手術(shù)（剖腹探查），并未發(fā)現(xiàn)胃十二指腸有潰瘍存在。②兩次剖腹探查術(shù)后均有再出血現(xiàn)象，證明患者上消化道大出血的原因并不是（或不止是）胃十二指腸的病變，術(shù)后病理診斷也證明患者的胃僅僅是慢性淺表性胃炎（中度）。③結(jié)合B超示肝硬化，化驗(yàn)HBeAb（+），HBcAb-IgG（+），GPT65.00IU/L（↑）等客觀檢查，以及患者兩次術(shù)后均有再出血的事實(shí)，分析認(rèn)為，患者上消化道出血的原因極大可能是肝硬化門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血。

（2）醫(yī)方在兩次剖腹探查手術(shù)的過(guò)程中均未按上消化道大出血剖腹探查的醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行探查。理由是：如上述文獻(xiàn)所述，對(duì)部位不明的上消化道大出血行剖腹探查，術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查。首先檢查胃、十二指腸；第二步檢查有無(wú)肝硬化及脾腫大，同時(shí)注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段。但從醫(yī)方兩次手術(shù)記錄中可以看出，醫(yī)方在術(shù)中并未按順序全面仔細(xì)檢查。除檢查了胃和十二指腸外，并未檢查有無(wú)肝硬化及脾腫大，未注意膽囊和膽總管情況，也未檢查空腸上段情況。

（3）醫(yī)方存在過(guò)度治療的過(guò)失行為。理由是：醫(yī)方在第一次剖腹探查時(shí)，因未嚴(yán)格遵循上消化道大出血剖腹探查的醫(yī)療常規(guī)，以“發(fā)現(xiàn)胃體前壁二處活動(dòng)性出血”作為患者上消化道大出血確切出血部位，遺漏了導(dǎo)致出血的真正病變，急于決定術(shù)式，作了胃大部分切除，違反了“找不到出血原因時(shí)，不宜盲目作胃切除術(shù)”的處理原則。事實(shí)證明，在胃大部分切除術(shù)后第10天，患者再次出現(xiàn)上消化道大出血，說(shuō)明胃大部分切除并未達(dá)到手術(shù)止血目的。第二次剖腹探查，醫(yī)方仍然未考慮和探查除胃以外的其它部位出血的可能性，在未找到出血的真正病變時(shí)，切除殘胃。事實(shí)證明，在行胃完全切除后，患者仍再次出現(xiàn)上消化道大出血，說(shuō)明仍未達(dá)到手術(shù)止血目的。

2.3 醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果的因果關(guān)系

患者上消化道大出血是自身疾病發(fā)生、發(fā)展的結(jié)果，醫(yī)方存在的上述醫(yī)療過(guò)失與其上消化道大出血無(wú)因果關(guān)系。但是，過(guò)失行為與損害后果（全胃切除）之間存在直接因果關(guān)系。

2.4 醫(yī)療行為在損害后果中的責(zé)任程度

由于損害后果（全胃切除）是醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失行為造成的，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。但是，對(duì)于肝硬化門靜脈高壓癥引起的食道胃底曲張靜脈破裂大出血的手術(shù)治療方式，無(wú)非是斷流術(shù)和分流術(shù)。其中，賁門周圍血管離斷術(shù)，能夠阻斷食道、胃底曲張靜脈的反流，達(dá)到較好的止血目的[1]。醫(yī)方第二次剖腹探查術(shù)中行殘胃全切除，從治療效果上說(shuō)，相當(dāng)于做了賁門周圍血管離斷術(shù)，在一定程度上達(dá)到了賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓的并發(fā)癥食道胃底曲張的靜脈破裂出血的效果。因此認(rèn)為，醫(yī)方的責(zé)任程度可相應(yīng)降低，評(píng)定為主要責(zé)任。

2.5 提示

本案例中，醫(yī)療過(guò)失司法鑒定意見(jiàn)與省、市兩級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)果迥然不同。法院審理時(shí)，采納了司法鑒定意見(jiàn)，未采納省市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，判決醫(yī)方敗訴。提示醫(yī)療過(guò)失司法鑒定已逐漸被社會(huì)承認(rèn)，說(shuō)明司法鑒定機(jī)構(gòu)能夠掌握了醫(yī)學(xué)專業(yè)理論、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)以及臨床診療護(hù)理常規(guī)、醫(yī)療過(guò)失責(zé)任程度認(rèn)定等方面的知識(shí)，具有進(jìn)行醫(yī)療過(guò)失司法鑒定的能力。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：597-606；636-640.