何 蓉，周 萍，胡絢麗，馮一奇

（蘇州市立醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 蘇州 215006）

1 案例

1.1 案情摘要

李某，女，26歲。2009年12月25日16時(shí)18分許，李某騎電動(dòng)車在小區(qū)門口與某小型普通客車發(fā)生交通事故，李某自電動(dòng)車上摔下，當(dāng)時(shí)李某已懷孕34周，傷后即出現(xiàn)右下腹痛，于2009年12月29日行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一女活嬰。傷后李某就此次早產(chǎn)提起賠償要求，但對(duì)方當(dāng)事人不認(rèn)為此次交通事故外傷是引起早產(chǎn)的原因，拒絕賠付。故法院委托本所對(duì)原告李某2009年12月25日發(fā)生的交通事故與早產(chǎn)是否存在因果關(guān)系及李某此次交通事故所致?lián)p傷是否構(gòu)成傷殘等級(jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2009年12月25日門診記載：車禍致傷半小時(shí)，右下腹壓痛明顯。末次月經(jīng)：2009年3月28日，預(yù)產(chǎn)期：2010年1月5日，患者平素月經(jīng)欠規(guī)則，按照孕早期B超糾正其預(yù)產(chǎn)期為2010年2月9日，1-0-0-1，順產(chǎn)1次，此次孕期產(chǎn)檢正常，現(xiàn)孕34周，胎心130次/min，無(wú)宮縮。2009年12月26日門診監(jiān)護(hù)胎心、胎動(dòng)。2009年12月27日門診記載：主訴胎動(dòng)較少，考慮宮內(nèi)窘迫，建議住院觀察。2009年12月28日門診記載：因陰道見紅1h復(fù)診，診斷孕周34周，先兆早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫可能。當(dāng)即入院，入院專科檢查宮高：33cm，腹圍99cm，胎心率144次/min，先露頭，宮口開1cm，有臨產(chǎn)癥狀，胎心監(jiān)護(hù)提示存在宮內(nèi)窘迫，2009年12月29日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一女活嬰兒，重2150g，胎盤胎膜自娩，胎盤剝離面有陳舊性血塊。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

查體見臍至恥骨聯(lián)合間有一9.5cm×0.5cm縱向瘢痕，質(zhì)地中等，色紅，突出皮膚表面。腹部無(wú)明顯壓痛。

2 討論

2.1 關(guān)于交通事故與早產(chǎn)之間的因果關(guān)系

早產(chǎn)是指妊娠滿28足周至不滿37足周（196～258天）間分娩者稱早產(chǎn)[1]。引起早產(chǎn)的原因很多，孕婦受外力撞擊、致胎盤早期剝離可引起早產(chǎn)。本例交通事故與早產(chǎn)之間存在直接因果關(guān)系，其理由是：（1）根據(jù)病史資料記載，李某于孕34周時(shí)發(fā)生交通事故，受傷當(dāng)日即出現(xiàn)右下腹痛，傷后第2天因胎動(dòng)較少去醫(yī)院就診，予以保守治療。傷后第3天陰道見紅，出現(xiàn)先兆早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)。傷后第4天行剖宮產(chǎn)娩出一活女嬰，重2150g，符合34周妊娠大小，屬于早產(chǎn)。（2）據(jù)手術(shù)記錄記載，胎盤娩出后，胎盤剝離面有陳舊性血塊，提示李某分娩前存在胎盤早剝，而胎盤早剝發(fā)生的病因之一是因腹部受到撞擊或擠壓使胎盤與子宮壁剝離而致，進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)。李某交通傷后出現(xiàn)腹痛，后發(fā)展為先兆早產(chǎn)，再出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，后行剖宮產(chǎn)終止妊娠，上述過(guò)程有連續(xù)性及漸進(jìn)性，與交通傷在時(shí)間上密切相關(guān)。（3）據(jù)相關(guān)材料證明，李某夫婦身體健康，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)婚姻法規(guī)定的禁止結(jié)婚的情況，且兩年前曾足月自然分娩生育過(guò)一健康女嬰，本次傷前孕檢均正常。故我們認(rèn)為本次交通傷外力作用引起胎盤早剝與子宮收縮，導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。

2.2 關(guān)于交通事故后早產(chǎn)的傷殘等級(jí)評(píng)定

本例中雖然早產(chǎn)嬰兒已存活，沒有影響早產(chǎn)兒的生命。但對(duì)孕婦來(lái)講，無(wú)論在精神上、還是在肉體上，均受到了較大的影響。剖宮產(chǎn)手術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，術(shù)后子宮屬于瘢痕子宮，尤其是將來(lái)再次妊娠會(huì)直接影響胚胎著床，增加發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)剖宮產(chǎn)的術(shù)前麻醉、術(shù)中操作及人為干預(yù)機(jī)體生理過(guò)程等因素，其并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于陰道分娩[2]，直接影響產(chǎn)后生活質(zhì)量。本例中李某經(jīng)剖宮術(shù)分娩是因交通事故所致且必須實(shí)施的，但在此類案件的傷殘等級(jí)鑒定中，在我國(guó)現(xiàn)行的GB 18667－2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)中無(wú)相應(yīng)的條款，但李某早產(chǎn)后其子宮即為瘢痕子宮，生理功能及解剖結(jié)構(gòu)均有輕度的異常，建議可比照GB 18667－2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》附則第5.1條、附錄A.10及第4.10.7e）條之規(guī)定，即李某此次交通事故致早產(chǎn)行剖宮術(shù)比照“子宮破裂修補(bǔ)”評(píng)為十級(jí)傷殘。

[1]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：92-93.

[2]熊英.剖宮產(chǎn)并發(fā)癥76例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(30)：5297.