許志偉 陳曉紅

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

國外護理市場發(fā)展的啟示

許志偉 陳曉紅

（中國人民健康保險股份有限公司 北京 100032）

美、德、日等國家護理市場發(fā)展有以下一些特點和啟示：護理保障體制以社會保障為主，商業(yè)保障為輔；護理保險標準統(tǒng)一，服務多樣；護理服務的提供由非營利性向營利性機構(gòu)拓展；護理服務體系推行服務人員資質(zhì)認證和規(guī)范管理；護理服務方式為家庭、社區(qū)、機構(gòu)護理并存。發(fā)達國家建立護理保障體系的共同之處是將護理保險與護理服務結(jié)合成一體。

國外；護理市場；護理保險；護理服務

本文提出的護理市場特指“護理保險和護理服務市場”（下同）。前者為護理服務市場提供護理資金和需求來源，助推護理服務市場的發(fā)展；后者為護理保障需求提供后續(xù)服務支持，與護理保險實現(xiàn)費用補償和服務提供結(jié)合的一體化服務。以美國、德國和日本為例，簡要介紹如下。

1 美國的護理市場

美國沒有專門的國家護理保障制度，其護理保障體系運作主要通過商業(yè)公司進行。

1.1 護理保險

美國護理保險分為社會保險型和商業(yè)保險型。社會保險型主要包含在醫(yī)療救助（Medicaid）和醫(yī)療照顧（Medicare）制度中；商業(yè)保險型主要為各家保險公司單獨提供的各類護理保險服務。從護理費用的支付結(jié)構(gòu)上看，社會保險即醫(yī)療救助和醫(yī)療照顧制度分別承擔了40%和23%的護理費用，22%為自付費，9%為商業(yè)保險公司支付，6%為私人及公共支出。

目前醫(yī)療救助制度承擔了美國主要的長期護理費用，政府已經(jīng)不堪重負，因此采取種種措施，比如實行稅收優(yōu)惠政策等，積極支持商業(yè)護理保險的發(fā)展。例如2007年底，有效的個人長期護理保險保單達460萬份，其中稅收優(yōu)惠的產(chǎn)品占99%。

商業(yè)護理保險的產(chǎn)品設計沒有預定利率限制，產(chǎn)品繳費期多為終身，客戶中途退保能得到保單的現(xiàn)金價值，因此具有長期儲蓄性質(zhì)。由于長期護理保險時間跨度較長，為避免通貨膨脹帶來的損失，大多數(shù)產(chǎn)品都有通貨膨脹保護條款。

由于美國長期護理保險產(chǎn)品的設計并沒有與客戶享受的長期護理服務直接關聯(lián)，因此，保險產(chǎn)品設計多以定額給付為主，與德、日等市場有本質(zhì)區(qū)別。

1.2 護理服務

盡管很多商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品與服務沒有直接關聯(lián)，但美國聯(lián)邦醫(yī)療救助制度和聯(lián)邦健康保險制度給予療養(yǎng)院和家庭健康護理服務等專門的護理機構(gòu)很大的支持，對這類機構(gòu)的發(fā)展影響很大。

目前，美國的護理服務市場，主要包括高端養(yǎng)老社區(qū)、療養(yǎng)院、寄宿護理機構(gòu)、成人日托護理計劃以及家庭護理服務等多種類別。其中高端養(yǎng)老社區(qū)主要是由一些商業(yè)機構(gòu)投資建立的，該類社區(qū)地理位置好，設施服務水平高，收費高。

療養(yǎng)院是一種正式的護理機構(gòu)，大部分療養(yǎng)院提供的護理服務需要由經(jīng)過資格認證的護理助理人員提供，主要針對受到嚴重損害而需要長期治療的人群，以及因急性疾病和手術(shù)后康復期的人群。有關數(shù)據(jù)顯示，超過3/4的居住療養(yǎng)院人群需要協(xié)助完成三種或三種以上的日常生活活動。

寄宿護理機構(gòu)主要針對因功能或認知損害而需要幫助，但不需要持續(xù)看護的人群提供相關的個人護理及其他支持性服務。這些機構(gòu)也向其他殘疾人士以及精神病人提供服務。寄宿護理機構(gòu)包括成人護理院、生活輔助設施、集體宿舍、提供膳食和護理的機構(gòu)、個人護理院和社區(qū)寄宿機構(gòu)等。寄宿護理機構(gòu)的收費差別很大，主要受機構(gòu)規(guī)模、類型和位置，居住人員的類型和需求，提供服務的類別等因素影響。

成人日托護理計劃是家庭和社區(qū)護理的重要組成部分，主要為虛弱的老年人和其他受到身體、心理和認知傷害而需要協(xié)助和護理的人，提供兼職的健康和社會服務。提供的服務包括客戶評估、看護服務、社會服務、治療活動、個人護理、身體的職業(yè)的和語言的治療、營養(yǎng)咨詢、往返中心的交通和娛樂活動等。

家庭護理服務為在家中居住的殘疾人和虛弱老年人等，提供健康服務和支持性服務，并由有資格參加聯(lián)邦醫(yī)療補助制度和聯(lián)邦健康保險制度計劃的服務機構(gòu)提供，包括提供護理設施、上門服務和看護服務等。

護理管理服務主要幫助需求長期護理服務的個人和家庭，提供護理服務建議，并幫助他們獲得和協(xié)調(diào)服務。

美國的商業(yè)護理社區(qū)，作為一種高端護理養(yǎng)老機構(gòu)，發(fā)展迅速。如全美最大的老年人生活服務提供商“加國安老院”，在德國開辦9家聯(lián)合企業(yè)，在英國開辦15家，目前正在積極開發(fā)西歐市場。該公司在倫敦附近開設的一家老年公寓，每月的費用高達4000英鎊，仍客源不斷，經(jīng)營業(yè)績一路攀升。

2 德國的護理市場

德國是世界上社會保險最為發(fā)達的國家之一，也是第一個以社會立法形式實施社會保險的國家。1994年，德國頒布了護理保險法，成為繼養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、事故保險、失業(yè)保險四大險種之后的“第五大支柱”險種，對后來日本等國護理保險制度的誕生產(chǎn)生了重要影響。德國長期護理保險與護理服務緊密結(jié)合，又給國民保留有可選擇的靈活性，民眾的費用負擔較輕。

2.1 護理保險

德國的護理保險制度采用了強制性社會保險的體制，以全民為保障對象，以現(xiàn)收現(xiàn)付為財務處理方式，在多元自治管理的保險人架構(gòu)下，以被保險人護理給付組合的自主選擇權(quán)為核心，在專業(yè)獨立的護理需求確認機制的協(xié)助下，被保險人可以享用多元的護理服務和費用補償。

依據(jù)規(guī)定，除官員、法官和職業(yè)軍人有專門人員負責并承擔有關費用外，其余人群必須參加長期護理保險，約75%的中低收入人群必須參加社會機構(gòu)（護理保險基金會）舉辦的社會護理保險，其余25%的富裕人群可以選擇商業(yè)護理保險，但是需要在為其提供商業(yè)醫(yī)療保險的保險公司中進行選擇。投保社會護理保險的人群占總?cè)巳旱?0%，另有10%的民眾選擇個人商業(yè)保險。

德國護理保險按需要護理狀況分級給付，給付方式采取提供護理服務和現(xiàn)金補償兩種形式。一般現(xiàn)金給付的額度要低于護理服務的標準，以引導國民選擇護理服務。

護理需求的確認、護理的等級、護理計劃制定以及服務質(zhì)量的管控，是健康保險機構(gòu)中醫(yī)事鑒定服務部門的職責，而護理給付選擇權(quán)則是護理需要者，即被保險人的權(quán)利。

2.2 護理服務

德國的衛(wèi)生保健服務體系可以劃分為：醫(yī)療服務，由普通開業(yè)醫(yī)生和專家提供；護理服務，由家庭護理機構(gòu)、護理院和日間診所提供；治療方法確定的服務，由私人雇用的治療專家提供。全德有醫(yī)院2000余家，術(shù)后康復醫(yī)院1000多家，護理醫(yī)院9000多家，門診護理站10000多個；每萬人擁有床位約70張，醫(yī)生近50人，形成了非常完善的醫(yī)療服務網(wǎng)絡。

護理服務共分家庭護理服務和住院護理兩部分，包括一般護理和重病、長期患者的護理。對高齡人群還實行附加金制度（供給冬天暖氣和部分生活費）、房租補貼制度（補貼房租80%）。護理服務不局限于日常生活護理，還包括醫(yī)療護理和精神護理，近年來又增加了心理咨詢和治療等內(nèi)容，以滿足老年人的心理需要。為提高護理服務質(zhì)量，提出了“三化”標準，即服務標準化、地區(qū)聯(lián)網(wǎng)化和窗口一元化。

為了提高護理管理水平，德國頒布的《護理保險法》，對護理職業(yè)提出了更高的要求。德國醫(yī)院護理管理組織相當嚴密，醫(yī)院設立護理院長或護理部主任，只有接受過護理高等教育和管理專業(yè)訓練的人才有資格擔任。

養(yǎng)老護理機構(gòu)包含老年病醫(yī)院、老年精神病院、護理院、老人院等，護理院的服務主要是向入住的老年人提供住宿、活動場所和臥床護理服務等。

老年人入住養(yǎng)老護理機構(gòu)，須經(jīng)保險機構(gòu)鑒定。一是核定申請人的護理級別，護理級別分0至3級，0級是收費最低的級別，所收費用中包括護理費、食宿費和維修費；二是核定申請人的收入狀況，老人護理院收費標準與申請人應享受保險標準的差價由個人繳納，如果實際收入在貧困平均線以下的，則由政府按一定比例補給養(yǎng)老院。不同的老人服務機構(gòu)，護理的價格差別較大。相對而言，私營老人護理院要更舒適、更有服務質(zhì)量，因此對有支付能力、追求生活質(zhì)量的老年人更有吸引力，而國有的老人護理院則側(cè)重于承擔一定的社會責任。

據(jù)德國聯(lián)邦統(tǒng)計局提供的數(shù)字，2006年，享受護理者達181余萬人，其中2／3是75歲以上的老年人。在德國，74歲以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社會提供護理服務，這些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在養(yǎng)老院。

3 日本的護理市場

作為老齡化最嚴重的國家之一，日本護理服務市場非常發(fā)達，護理保障制度與護理服務之間的關聯(lián)異常緊密?；诮鉀Q老年人高醫(yī)療費用、高護理費用產(chǎn)生的經(jīng)濟問題，緩和代際矛盾，改善老年生活為目的，其護理保障制度設計科學完備，護理服務周到多樣。

3.1 長期護理保險

日本1997年頒布《護理保險法》，2000年4月開始實施長期護理保險計劃。作為政府的福利政策內(nèi)容之一，日本的長期護理保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險共同構(gòu)成社會保障體系，屬于社會保險范圍。

護理保險政府為管理主體，將40歲以上的人員都納入長期護理保險范圍內(nèi)，采用強制保險的方式，按照一定比例繳納保險費，地方和中央政府負擔50%。以65歲為界分為兩類被保險人，40—64歲人員負擔33%，65歲以上的老人負擔17%，在養(yǎng)老金中扣除。

日本的醫(yī)療體系由預防、治療、康復、長期護理（即日本稱之為的介護）四部分組成。長期護理服務是集醫(yī)療、護理、家政服務為一體，為65歲以上老齡者、40歲以上身體功能障礙者提供社會化服務。

長期護理保險體系，包括強制性的社會保險與商業(yè)保險，商業(yè)保險是社會保險的補充，護理保險主要采取按需護理狀況分級給付護理服務的方式。護理保險金可作為購買生活輔助用具如大小便、人浴時使用物品的費用補助，以及家中裝扶手、整平地面等小規(guī)模改修的費用補助。還可用于支付部分家居護理看護人員的工資、護理設施的改建費用、護理病房服務的費用、護理用品的租金等。

3.2 護理服務

日本護理保險制度中護理服務的內(nèi)容十分廣泛，主要包括三種類別：（1）機構(gòu)通所、設施護理服務。包括特別護理安養(yǎng)院、老人保健設施和老人醫(yī)院等機構(gòu)的護理。（2）居家護理服務。包括家庭服務、日間服務、癡呆老人集體療養(yǎng)院服務等，譬如醫(yī)生、看護人員上門進行訪問，接送老人去日間護理設施或保健設施進行康復訓練。（3）出借輪椅、特殊床等福利用具服務。

機構(gòu)通所、設施護理包括護理病房、特別養(yǎng)護老人院和老年保健設施三種類型，三者的醫(yī)療性護理程度依次增強?！白o理報酬單價”對各項服務每小時的使用費用設定了固定價格，其中10%由使用者個人負擔，余下的90%由承保機構(gòu)支付。服務分四種形式：①全日護理，入住的一般都是護理級的老人，綜合狀況比較差，護理量大，這些老人將在此度過余生。目前有近萬家特別護理院。②短期居住護理，為減輕家屬長期護理老人的疲勞和負擔，或家屬短期外出，由特別養(yǎng)護老人院等福利機構(gòu)接受需要護理級別較低的老人短期居住，時間一周，老人在這里接受日常生活護理和功能訓練等服務。③日間護理，在老年保健設施或醫(yī)院日間服務中心等處，提供人浴、飲食、接受功能訓練等項目的護理服務，為獨居者且有一定的自理能力的老人提供護理。服務中心每天派專人上門接送，當天返回，不留宿。④老年癡呆的共同生活護理，將因患癡呆癥而需要護理的老人， 集體安排在設置的小型福利設施內(nèi)， 由專人護理。

在護理方案的選擇上，由護理機構(gòu)配備的護理經(jīng)理幫助病人和家屬選擇最合適的服務方案。通常每50個病人配備1個護理經(jīng)理，病人及其家屬有權(quán)自由選擇和申請更換護理經(jīng)理。

目前，家庭護理或居家護理的人數(shù)超過200萬，占護理總?cè)藬?shù)的75%，費用占比46%；機構(gòu)護理使用者超過70萬，人數(shù)占比為25%，費用占比為54%。

4 國外護理市場發(fā)展的啟示

據(jù)資料顯示，在挪威、荷蘭、丹麥，96%的老人獨居，居家養(yǎng)老服務需求巨大。在英國，居家養(yǎng)老服務是老齡產(chǎn)業(yè)最活躍的一個因素，價值110億英鎊的居家養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)，多數(shù)被大公司控制。這個市場在德國也很強盛，目前有一萬多家養(yǎng)老機構(gòu)為體弱的老人提供居家養(yǎng)老服務，近8年內(nèi)上升了23%。各種層次和形式的養(yǎng)老護理服務鏈已經(jīng)成為國際上社會保障服務的重要支撐，也給商業(yè)投資帶來巨大利益和商機。

從美國、德國、日本等主要國家護理服務市場發(fā)展的經(jīng)驗看，有以下一些特點和啟示：

4.1 護理保障體制，社會保障為主、商業(yè)保障為輔。發(fā)達國家中不少都將護理保險直接納入社會保障體系，以從制度層面保證這一重要機制的建立和作用發(fā)揮。德國以全民強制性保險為基本體制，絕大部分人群必須投保社會保險，少部分人群可以選擇投保商業(yè)保險代替社會保險；日本則以立法對40歲以上人群采取強制性社會保險，商業(yè)保險可以對社會保險予以補充；美國將長期護理保障融入整個國民醫(yī)療保障計劃之中，并以稅收優(yōu)惠政策推動長期護理保險提供補充保障。

4.2 護理保險標準統(tǒng)一，服務多樣。發(fā)達國家一般采用行業(yè)統(tǒng)一的標準，確定能夠獲得護理保障和護理服務的等級，按照保險分級給付保險保障，其中德國保障按照四個級別設計，日本細分為八個級別。而在保障方式上主要有三種，即護理服務提供、護理費用報銷和定額保險金支付。

4.3 護理服務提供，由非營利性向營利性機構(gòu)拓展。不同國家護理服務供給主體有所不同，其中日本的護理機構(gòu)以政府舉辦為主，對護理設施行業(yè)進行限制，但取消了進入居家護理行業(yè)的準入限制，鼓勵社會力量介入護理服務。德國將原福利機構(gòu)進行企業(yè)轉(zhuǎn)制，要求養(yǎng)老護理機構(gòu)都實行公司化登記，鼓勵社會資本包括保險資本投資養(yǎng)老護理機構(gòu)。美國積極鼓勵社會投資，目前營利性的私立服務機構(gòu)占到66%。

4.4 護理服務體系，推行服務人員資質(zhì)認證和規(guī)范管理。大多數(shù)國家都通過立法加強護理服務人員的資質(zhì)認證，規(guī)范養(yǎng)老護理管理和監(jiān)管。德國建立了護理質(zhì)量發(fā)展網(wǎng)絡體系（DNQF），日本對機構(gòu)投資者采取一定限制，設立專門機構(gòu)進行統(tǒng)一管理，建立完善的評價和認定機制等。

4.5 護理服務方式，家庭、社區(qū)、機構(gòu)護理并存。不論從養(yǎng)老護理政策的導向看，還是從市場的實際份額看，社區(qū)與家庭護理服務都是養(yǎng)老護理服務的主要市場。同時，機構(gòu)護理成為護理服務體系的重要支撐。

需要特別強調(diào)的是，發(fā)達國家建立護理保障體系的共同之處，就是將護理保險與護理服務結(jié)合成一體，日本和德國采取了制度設計方法，即保險保障直接給付護理服務，而美國采取的是通過費用報銷方式，將護理保險與護理服務關聯(lián)起來。

[1]]The Health Insurance Association of America, WashingtonDC,Financing Long-Term Care Needs,2002,41.

[2]Mary Jo Gibson and Donald L.Redfoot,Comparing Long-Term Care in Germany and the United States:What Can We Learn from Each Other？Washington,DC:AARP Public Institute,2007,85.

[3]OECD,“Long-term Care for Older People”, OECD Health Project,2005,22-23.

[4]王琪.美國長期護理保險帶來的啟示[J].現(xiàn)代商業(yè),2009(14):42.

[5]王爽,賈若,王冬萌.美國老年人長期護理保障體系[N].中國財經(jīng)報,2007-4-13.

[6]仝利民．日本護理保險制度及其對上海的啟示[D]．上海:華東師范大學,2008.

[7]謝紅,孟開.日本介護保險制度對健全中國老年照顧體系的啟示[J].國外醫(yī)學（社會醫(yī)學分冊）,2005(1).

[8]周琛.德日兩國的長期護理保險制度比較及我國LTCI建立構(gòu)想[J].法制與社會,2007(2).

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

The Inspiration of the Development of the Long-Term Care Market in other Contries

Zhiwei Xu, Xiaohong Chen (PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

The development of Long-Term Care Market in the United States, Germany, Japan and other Countries had the following features : been supported dominately by Social Security system, supplemented by Commercial insurance; having standardized criteria with wide variety of services; been provided from nonprofi tablely to profi tablely ; qualifi ed and standordized,co-exiting with familiy, community service and institution. . The integration of long-term care insurance and long-term care service is the common approach to estabolish the long-term care service system in the developed countries.

overseas, long-term care market, long-term care insurance, long-term care service

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-59-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.16

2013-3-25

許志偉，中國人民健康保險股份有限公司專家，主要研究方向：壽險、健康保險政策環(huán)境和市場狀況，戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營策略。