盧鳳霞

（國家發(fā)改委藥品價格評審中心 北京 100045）

黨的十八大明確把科學發(fā)展觀作為黨和國家必須長期堅持的指導思想。為實現(xiàn)本世紀全面建成小康社會，我國各項發(fā)展和改革事業(yè)，包括醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的大健康事業(yè)，都必須按照科學發(fā)展觀的要求，轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，走科學發(fā)展之路。只有通過機制改革和加強管理，促進資源與需求之間的平衡，使寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源有效地滿足人民群眾日益增長的健康需求，才能實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標。

1 健康事業(yè)需要走資源節(jié)約之路

改革開放30年來，隨著我國經(jīng)濟總量、實力的增強，醫(yī)保基金、醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)資金，以及藥品制造業(yè)的經(jīng)濟資本與人力資本等社會資源不斷增加，為健康事業(yè)快速發(fā)展提供了有力支撐。但是從未來發(fā)展趨勢及國外發(fā)展經(jīng)驗看，持續(xù)不斷增長的健康需求與資源供給之間始終是一對矛盾。

（1）從需求方面看，醫(yī)療保險擴面、提高待遇后，健康需求進一步釋放，隨著人口老齡化的迅速擴大、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進，以及醫(yī)療新技術(shù)、新藥品的國內(nèi)外同步上市與廣泛應用，都會進一步擴大醫(yī)療服務需求。

（2）從供給方面看，醫(yī)藥衛(wèi)生資源受到多種經(jīng)濟社會因素制約。在持續(xù)30年的高速發(fā)展后，我國經(jīng)濟增速將會放緩，稅收等國家資源積聚效應也會降低。受到國際輸入性通貨膨脹影響，要素成本卻在不斷上升，通過提高籌資比例擴大醫(yī)保資金來源的努力從短期來看也并非易事。

（3）從國外情況看，2008年金融危機以來，西方發(fā)達國家高福利制度的持續(xù)性受到嚴重挑戰(zhàn)，各國不得不以減少醫(yī)療費用開支、降低保障水平、削減福利作為應對手段。

因此，發(fā)達國家社會健康福利事業(yè)面臨的“到底應該花更多的錢（spending more），還是應該更好地花錢（spending better）”這一問題，在我國也日益顯現(xiàn)。然而，我國仍是發(fā)展中國家，健康福利還處于不斷提升的過程中，只有通過合理利用有限的健康資源，控制不合理醫(yī)藥費用，會花錢、花好錢，把“好鋼用在刀刃上”，切實提高醫(yī)藥衛(wèi)生資源的使用效率，才能走出一條健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展之路。

2 藥品價格形成機制改革應以促進資源節(jié)約為目標

當前，在制藥行業(yè)較快發(fā)展的同時，藥品從生產(chǎn)研發(fā)、市場流通到臨床使用各環(huán)節(jié)，不同程度地存在著生產(chǎn)高消耗、使用低效率及社會資源浪費的現(xiàn)象。

（1）為了謀求市場壟斷地位，出現(xiàn)了一些所謂“安全、無效、價格高”的創(chuàng)新藥品，消耗了寶貴的研發(fā)資金。新藥生產(chǎn)上市，不僅投入生產(chǎn)建設(shè)資金，也消耗原料、能源，而且要花費巨額推廣費用進入醫(yī)療機構(gòu)，購買藥品的費用最終由醫(yī)?；鸹蚧颊哔I單。缺乏價值的創(chuàng)新直接導致社會資源的低效。

（2）在創(chuàng)新藥缺乏的情況下，粗放式增長方式仍未改變，大量低技術(shù)含量、低附加值的仿制藥品重復生產(chǎn)，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，且質(zhì)量參差不齊，不僅其生產(chǎn)過程消耗大量原料、能源，而且臨床回扣、折扣的促銷方式，也加劇了醫(yī)生大處方、濫用藥行為，增加了藥品費用支出。

（3）制藥工業(yè)是高污染行業(yè)之一，生產(chǎn)的高速擴張，必然伴隨生態(tài)環(huán)境污染及治理問題，需要投入大量社會資本治理。藥品過度使用、藥品濫用還會導致藥源性疾病，并產(chǎn)生新的醫(yī)療需求，增加社會醫(yī)療費用開支。

控制資源的不合理消耗，使有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源產(chǎn)生最大的效果，關(guān)鍵在于建立科學、良性的利益機制，通過利益機制的激勵或制約，引導、約束各環(huán)節(jié)的行為方式。價格是重要的利益調(diào)節(jié)杠桿。藥品價格影響到藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、推廣、使用行為，對醫(yī)?；?、研發(fā)生產(chǎn)等社會資金的使用效率有重要影響。

藥品價格形成機制改革，涉及到價格形式（價格形成方式、途徑、機理），也涉及到價格調(diào)控方式（調(diào)控的對象、目標、措施等）。通過建立以價值為導向的價格形成機制，能更好地協(xié)調(diào)市場規(guī)律與宏觀調(diào)控政策，實現(xiàn)價格管理的目標。價格形成機制改革應以費用控制、資源節(jié)約為目標，以追求價值、“經(jīng)濟性”為導向，促進性價比最優(yōu)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)和使用，鼓勵有意義的藥品創(chuàng)新，抑制低水平重復建設(shè)，促進臨床合理用藥，引導醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)理性發(fā)展、科學發(fā)展，提高醫(yī)藥費用支出的效益，實現(xiàn)“為健康買單而不是為藥品買單”的資源合理利用目標。

3 藥品價格形成機制改革應以價值為導向

藥品是治療手段而非目的，藥品的價格取決于其價值。藥品價值主要體現(xiàn)在臨床治療價值，表現(xiàn)為藥品的安全性、有效性、質(zhì)量穩(wěn)定（可控）性、依從性、方便性等。藥品定價應著眼于藥品臨床價值的大小，必須樹立價值定位理念。

資源節(jié)約、費用控制的政策導向，應通過價格機制的價值導向?qū)崿F(xiàn)，即引導藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、推廣、使用（處方）追求有價值的行為，而不是簡單盲目地增加藥品市場價值，擴大市場份額。價格政策的價值導向作用，應通過價格調(diào)節(jié)，引導促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)理性發(fā)展、科學發(fā)展，使得研發(fā)資源、生產(chǎn)資源、推廣資源，以及醫(yī)?；鸬靡杂行Ю?，提高資源的使用效益，實現(xiàn)資源使用的“經(jīng)濟性”。

同樣，醫(yī)療服務價格也要體現(xiàn)醫(yī)療服務的價值或醫(yī)生的價值。由于原有體制的延續(xù)，醫(yī)療機構(gòu)是藥品銷售的最大市場，醫(yī)院通過藥品加成15%獲取收入與收益（利潤），用于彌補服務成本，而醫(yī)療服務定價較低，醫(yī)生的價值不能通過定價得到體現(xiàn)。這一機制必然激勵醫(yī)療機構(gòu)追逐藥品銷售利潤。每銷售100元藥品，醫(yī)?；鸹蚧颊呙恐Ц?00元，醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得15元的凈收入用于彌補成本；如若提高醫(yī)療服務價格，每支付100元則都是醫(yī)療機構(gòu)的凈收入，與銷售藥品相比，就全社會而言，成本效益不言而喻。

4 通過合理的比價體系實現(xiàn)價值導向

藥品比價關(guān)系在市場塑造中有重要作用。在資源一定、市場容量一定的條件下，在臨床使用上同適應癥藥品之間、同類藥品之間、同成份不同劑型之間、不同規(guī)格包裝之間，存在著明顯的可替代性，市場競爭十分激烈。幾年前，我國上市的“新藥”，絕大多數(shù)是改劑型、改規(guī)格、改包裝的仿制藥。例如，我國帶藥輸液多達1300種，而許多藥改輸液后其價格高于原水針制劑幾倍、甚至幾十倍，比價極不合理?？陀^存在的藥品可替代性，藥品定價形成的比價關(guān)系，在醫(yī)藥不分環(huán)境下，受利益驅(qū)動形成了“高價藥代替低價藥”的不合理替代，造成了資源的嚴重浪費。

鼓勵創(chuàng)新、鼓勵創(chuàng)新藥物，無疑是各國制藥產(chǎn)業(yè)乃至國策應有之義。新藥的研發(fā)，既能帶動科學技術(shù)的發(fā)展，也可以為國民提供新的治療手段，提高健康質(zhì)量和福利。正由于藥品的可替代性，決定了藥品價格之間的可比性，如新藥與老藥之間。新藥的價值只有通過和已上市老藥的比較才能加以判斷：其是革命性的、填補治療空白的創(chuàng)新，還是比老藥更有效、更安全，抑或是比老藥使用更方便，還是與已上市藥基本類似、大同小異，甚至某些方面不如老藥。通過比較價值后的定價，必然鼓勵真正的創(chuàng)新，有價值的創(chuàng)新，進而引導行業(yè)理性研發(fā)、科學研發(fā)。同樣，在相同適應癥和相同作用機理的同類藥品之間、同一種成份不同制劑之間、相同規(guī)格不同藥品生產(chǎn)企業(yè)之間，進行臨床價值和成本比較，才能調(diào)整比價關(guān)系，體現(xiàn)價值導向。

5 合理比價依賴科學的定價方法

按成本定價、依市場（供求）定價多存欠缺。依成本定價僅考慮了藥品研發(fā)、生產(chǎn)、推廣等的花費，沒有考慮藥品的自身價值，極易導致高成本藥品，產(chǎn)生社會低效，抑制低成本高效益的藥品。依據(jù)市場供求定價，則市場價格越低、定價越低，市場價格越高、定價越高，易陷入市場陷阱，甚至會加劇市場失靈。

藥物經(jīng)濟學的發(fā)展與應用則為我們提供了有益的方法和工具。藥物經(jīng)濟學的產(chǎn)生就是基于衛(wèi)生資源與健康需求間的不平衡，針對藥品的特殊作用，提供的一種追求資源“經(jīng)濟”的科學方法。其不僅應用于新藥研發(fā)、藥品報銷準入等領(lǐng)域，在一些國家也應用于藥品定價，是對傳統(tǒng)的依據(jù)成本和市場供求定價方法的有益補充。

藥物經(jīng)濟性評價考慮的是成本與價值，強調(diào)的是性價比，體現(xiàn)了價值導向。建立在經(jīng)濟學評價基礎(chǔ)上的政府定價，能夠全面反映藥品的療效價值、經(jīng)濟價值和社會價值，體現(xiàn)以價值為導向的價格形成機制，更加符合我國醫(yī)藥健康事業(yè)發(fā)展的要求，更具科學性。

落實好經(jīng)濟學評價基礎(chǔ)上的政府定價，需要從以下三方面著手：

（1）藥品成本評價。藥品成本是定價基礎(chǔ)，價值定價仍然需要建立在合理的成本基礎(chǔ)之上。調(diào)查研究匯總分析藥品生產(chǎn)成本，在企業(yè)個體成本基礎(chǔ)上，分析建立平均成本、行業(yè)成本，還要在成本理論、藥品工藝技術(shù)理論、標桿企業(yè)行業(yè)規(guī)律基礎(chǔ)上，探索建立標準成本體系，對相同劑型、相同工藝技術(shù)、生產(chǎn)環(huán)境條件下藥品的制造成本、費用水平，提出合理的范圍區(qū)間，提供科學的成本依據(jù)。

（2）藥品臨床價值評價。新藥價值應與已上市可對照藥品進行比較，是革命性、填補治療空白式創(chuàng)新，是改進安全性、有效性等改進性創(chuàng)新，還是類似藥品創(chuàng)新，以及創(chuàng)新的意義與價值所在，以作為定價的重要因素。仿制藥再開發(fā)的創(chuàng)新價值，是新的適應癥，新的治療領(lǐng)域，還是單純的改變給藥途徑、劑型、規(guī)格、包裝。已上市藥品之間則應梳理同適應癥、同作用機理（同類）、同成份不同劑型之間，以治療費用為基礎(chǔ)，建立相互對比關(guān)系，比較其安全性、有效性、方便性、依從性等臨床價值。

（3）藥品質(zhì)量價值評價?！秶宜幤钒踩笆濉币?guī)劃》提出了我國提高藥品質(zhì)量的目標及要求，而價格對提高藥品質(zhì)量有著十分重要的促進作用。藥品質(zhì)量不僅指藥品質(zhì)量標準的高低，而且體現(xiàn)在藥品質(zhì)量的穩(wěn)定性、均一性、可控性，藥品質(zhì)量既體現(xiàn)在藥品質(zhì)量檢驗結(jié)果、監(jiān)測指標，更體現(xiàn)在藥品生產(chǎn)過程、質(zhì)量的形成過程。應該通過對藥品標準、GMP 水平、過程管理水平，以及藥品質(zhì)量關(guān)鍵指標的評價，判斷藥品的質(zhì)量水平及其價值。

此外，還應探索支付價格管理形式。通過建立價格部門主導、多方參與的醫(yī)保支付價格機制，從控制市場價格轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂浦Ц秲r格，改變價格調(diào)控的環(huán)節(jié)，更好地發(fā)揮市場機制的作用。通過分層次、有區(qū)別地制定支付價格，鼓勵藥品創(chuàng)新、提高藥品質(zhì)量，體現(xiàn)以價值為基礎(chǔ)的導向作用。通過增加患者選擇性，更大程度發(fā)揮費用制約作用，抑制虛高價格、控制醫(yī)保費用支出。