文/孫東雅

2012年，保險業(yè)以迎接黨的十八大和學習貫徹十八大精神為契機，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，穩(wěn)步推進各類醫(yī)保經(jīng)辦工作，探索開展大病保險，主動服務(wù)于國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了新的進展。目前，經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司近100家，備案銷售的健康保險產(chǎn)品涵蓋疾病險、醫(yī)療險、護理險和失能收入損失險四大類，近2000種產(chǎn)品，健康險保費收入862.8億元，同比增長25%。

2009年以來，健康保險累計賠付支出超過1200億元。健康保險的發(fā)展對于完善我國醫(yī)療保障體系，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平，緩解“看病貴”等問題起到了積極作用。同時，保險業(yè)還積極開展健康管理服務(wù)，把健康保險與健康管理相結(jié)合，由簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向發(fā)展，改進參保人員健康水平，減少發(fā)病率。

在保險業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，盡管參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了一定進展，但總的來看，我國健康保險的發(fā)展與人民群眾的醫(yī)療保障需求還有很大的差距，在國家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用沒有得到充分發(fā)揮，遇到的困難和問題主要有以下幾方面：

一是商業(yè)健康保險頂層制度設(shè)計欠缺。從國際經(jīng)驗看，發(fā)達國家健康保險保費收入在國家醫(yī)療衛(wèi)生總費用中占比約為20%-30%，我國目前僅為2%左右，商業(yè)保險在國家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用沒有得到充分發(fā)揮。在目前的醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中，存在不斷擴大政府責任的趨勢，對商業(yè)健康保險缺少總體規(guī)劃和頂層設(shè)計，制度建設(shè)滯后，加上基本醫(yī)保政策變動頻繁，一定程度上制約了健康保險發(fā)展。

二是城鄉(xiāng)居民大病保險外部環(huán)境有待進一步改善。一些地方政府在制定大病保險保障方案有關(guān)籌資、報銷范圍、補償比例等關(guān)鍵問題時缺乏數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，隨意性較大，保障方案的科學性難以保證；一些地方招標方案對承辦大病保險的保險公司運行成本和利潤提出苛刻要求，對建立利益調(diào)節(jié)機制缺少考慮，難以實現(xiàn)大病保險“收支平衡、保本微利”的要求，長期下去將影響大病保險穩(wěn)健、可持續(xù)運行；對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控機制有待完善。由于缺乏地方政府明確的支持，保險公司還難以從社保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)獲得相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，難以介入醫(yī)療服務(wù)過程，無法有效發(fā)揮“第三方制約”的作用，有效監(jiān)督不合理醫(yī)療行為，降低不當醫(yī)療費用支出，建立完善醫(yī)療服務(wù)第三方監(jiān)督機制。

三是健康保險發(fā)展政策支持不夠。稅收政策方面，從國際經(jīng)驗看，稅收優(yōu)惠是拉動商業(yè)健康保險發(fā)展的有效政策杠桿，但目前我國對企業(yè)購買商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策支持力度不夠，對個人購買商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策則尚為空白。

商業(yè)健康保險是國家利用市場機制完善醫(yī)療保障體系的重要資源，要進一步完善健康保險發(fā)展的政策和制度，促進健康保險快速和可持續(xù)發(fā)展，建設(shè)符合我國國情的醫(yī)療保障體系，并保持可持續(xù)發(fā)展。

一是切實開展好城鄉(xiāng)居民大病保險。完善大病保險運行相關(guān)制度和機制，逐步形成合理的利益激勵和約束機制,保障大病保險制度可持續(xù)運行。

二是研究健康保險頂層制度設(shè)計，完善健康保險發(fā)展產(chǎn)業(yè)政策，制定鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施，加大產(chǎn)品創(chuàng)新，為人民群眾提供多層次、多樣化和個性化的健康保障選擇。

三是針對保險業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理面臨的新形勢和新問題，指導保險業(yè)積極穩(wěn)妥經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，完善經(jīng)辦管理模式，確保經(jīng)辦管理質(zhì)量，提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平。

四是加強醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，完善疾病數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫，積極推進醫(yī)療保障信息共享制度。在切實保障個人隱私和信息安全的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生、基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險信息共享。