李志培 肖 敏

（中華全國總工會保障工作部 北京 100865）

職工醫(yī)療互助緩解重特大疾病風(fēng)險的功能及發(fā)展走勢

李志培 肖 敏

（中華全國總工會保障工作部 北京 100865）

職工醫(yī)療互助是工會組織動員職工自愿參加，以互助互濟(jì)為手段，以減輕患病職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目的的一種補(bǔ)充醫(yī)療保障活動，也是一種群眾性的職工互助活動。參加醫(yī)療互助的職工每年繳費(fèi)不多，但大病患者年內(nèi)最高可獲得二十多萬元的補(bǔ)助。醫(yī)療互助保障已成為職工抵御重特大疾病風(fēng)險的又一道有效防線，是健全完善我國多層次醫(yī)療保障制度的重要組成部分。

職工醫(yī)療互助；作用；發(fā)展

職工醫(yī)療互助是工會組織實(shí)施、職工自愿參加并繳費(fèi)、不以營利為目的的群眾性互濟(jì)保障活動。特別是2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）頒布實(shí)施之后，各級工會積極貫徹落實(shí)有關(guān)“鼓勵工會等社會團(tuán)體開展多種形式的醫(yī)療互助活動”的要求，不斷擴(kuò)大覆蓋面、拓展保障內(nèi)容，使職工醫(yī)療互助有效緩解重特大疾病風(fēng)險的重要功能得以進(jìn)一步顯現(xiàn)。

1 職工醫(yī)療互助活動現(xiàn)狀

從組織形式看，職工醫(yī)療互助主要是在地方政府的支持下，由省市總工會發(fā)動并實(shí)施。地方總工會建立專門管理機(jī)構(gòu)并提供工作經(jīng)費(fèi)，工會困難職工幫扶中心設(shè)立專門窗口負(fù)責(zé)經(jīng)辦服務(wù)，用人單位工會組織職工團(tuán)體參加。除此之外，全國總工會注冊成立了中國職工保險互助會，在全國各地自愿參加的團(tuán)體會員中開展互助保障；鐵路、民航工會以及電力、鋼鐵、煤礦等部分行業(yè)的大型企業(yè)工會也分別在各自范圍內(nèi)自主開展職工醫(yī)療互助活動。

從職工參與情況看，醫(yī)療互助活動覆蓋范圍較廣,目前已在全國21個地區(qū)陸續(xù)開展起來。據(jù)不完全統(tǒng)計，約有職工6500萬人次參加，其中包括企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、機(jī)關(guān)和社會團(tuán)體等各類用人單位的城鎮(zhèn)職工、農(nóng)民工、公務(wù)員和退休人員，有的地方還吸納了職工直系親屬參與。

從活動內(nèi)容看，主要是對職工重大疾病和住院等醫(yī)療費(fèi)醫(yī)保報銷后余下部分，再給予一定形式和比例的補(bǔ)助。醫(yī)療互助資金源于職工繳費(fèi)，并全部用于補(bǔ)助職工?；ブY金原則上實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，以收定支，在留足風(fēng)險準(zhǔn)備金的基礎(chǔ)上，當(dāng)年基金略有結(jié)余或不留結(jié)余，每期互助活動繳費(fèi)金額根據(jù)上期基金支出情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

從運(yùn)行效果看，一般說，參加醫(yī)療互助活動的職工按照不同保障項(xiàng)目要求，每人每年只需繳費(fèi)十幾元至幾十元，而大病職工年內(nèi)最高補(bǔ)助可達(dá)到二十多萬元。目前全國累計支出互助補(bǔ)助金75.59億元，共有968.7萬人次享受補(bǔ)助。多年來，職工醫(yī)療互助已經(jīng)成為黨政支持、工會運(yùn)作、各方參與、社會認(rèn)可、職工歡迎的一項(xiàng)較具社會影響的活動，職工群眾形象地稱之為“第二醫(yī)保”。

2 緩解重特大疾病風(fēng)險實(shí)例分析

筆者調(diào)查了解到，近年來，雖然職工醫(yī)療保障水平有了較大幅度的提高，但大病職工醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)仍然過重，因病致貧一直比較突出。在職工醫(yī)療互助活動開展較好的地區(qū)，互助保障作為醫(yī)保制度的重要補(bǔ)充，有效緩解了職工大病風(fēng)險，成為職工群眾不可或缺的又一道生命保障線。

云南省昆明市五華區(qū)民族宗教局一退休職工于2005年被診斷患有“惡性淋巴腫瘤”，治療總費(fèi)用高達(dá)231705元。按照當(dāng)時的規(guī)定，基本醫(yī)療保險政策內(nèi)報銷封頂線為5萬元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷封頂線為15萬元，因此醫(yī)?；鸸仓Ц镀?15219元。由于出現(xiàn)病變，該職工又于2006年6月第二次住院治療，支付醫(yī)藥費(fèi)133583元。因已超過基本醫(yī)療保險和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險當(dāng)年的封頂線，第二次住院醫(yī)藥費(fèi)全部自付。幸好他參加了云南省職工醫(yī)療互助活動。按照醫(yī)療互助活動規(guī)定，醫(yī)藥費(fèi)在基本醫(yī)療保險和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷后，余下部分從800元起步，可再分四個檔次由互助基金給予補(bǔ)助，即在800—5000元以內(nèi)的補(bǔ)助40%，5000—1萬元的補(bǔ)助60%，1萬—10萬元的補(bǔ)助80%，10萬—20萬元的補(bǔ)助90%。據(jù)此，他兩次獲得醫(yī)療互助金共計192668元。可見對于該筆365288元的巨額醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險共承擔(dān)了31.54%，職工醫(yī)療互助金又承擔(dān)了52.75%，使得個人自付比例由68.46%下降到15.71%。

山東濟(jì)南鐵路局工會舉辦的職工醫(yī)療互助實(shí)行按病種補(bǔ)助與按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)助相結(jié)合辦法。對患惡性腫瘤、器官移植、安裝人工器官等48種醫(yī)療開支較大的疾病和手術(shù)按病種分別給予8000元至15000元不等的一次性補(bǔ)助，對超過大額補(bǔ)助最高支付限額以上部分再補(bǔ)助80%，對困難職工補(bǔ)助100%。其中，對肝腎器官移植手術(shù)，器官補(bǔ)助4萬至6萬元；介入人工器官手術(shù)，器官費(fèi)用個人承擔(dān)部分全額補(bǔ)助。2009年10月，淄博工務(wù)段一職工因患肝癌做了肝臟移植術(shù)，住院治療和肝臟移植總費(fèi)用為46.54萬元，醫(yī)?；饒箐N了22.29萬元，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷9.3萬元。在此基礎(chǔ)上，濟(jì)南鐵路局工會醫(yī)療互助基金支付了醫(yī)療補(bǔ)助金3.6744萬元，器官補(bǔ)助6萬元，病種補(bǔ)助1.2元，超大額補(bǔ)助3.84萬元，共計14.7萬元，個人自付僅2000多元?？梢娫?6.54萬元醫(yī)藥總費(fèi)用中，基本醫(yī)療保險承擔(dān)了47.89%，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險承擔(dān)了19.98% ，職工醫(yī)療互助基金又承擔(dān)了31.6%，使其個人負(fù)擔(dān)比例從32.13%降至0.53%。

從上述兩個案例可以看出，通過職工之間互助互濟(jì)，緩解患病住院職工個人自付醫(yī)療費(fèi)用過高造成的經(jīng)濟(jì)困難，使職工在患病住院時，除享受基本醫(yī)療保險待遇外，還能得到互助活動給予的補(bǔ)助，以彌補(bǔ)社會保險的相對不足，減輕職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高職工醫(yī)療保障水平。

3 保障大病的有效路徑選擇

職工互助作為工會一項(xiàng)傳統(tǒng)工作，已由過去自發(fā)性、分散性和應(yīng)急性的活動，發(fā)展成為目前制度化、社會化的保障機(jī)制，其在社會發(fā)展中的重要意義顯而易見。世界各國互助保障300多年的實(shí)踐證明，互助保障在社會保障體系中所扮演的重要角色，是社會保險和商業(yè)保險等其他制度無法替代的。當(dāng)前各地正在積極探索建立職工大病保障制度，筆者認(rèn)為，通過職工互助互濟(jì)來緩解重特大疾病風(fēng)險，不失為積極、有效的路徑選擇。

首先，醫(yī)療互助活動是職工群眾為共同抵御疾病風(fēng)險自發(fā)組織、自愿參加、自行管理的補(bǔ)充保障模式，更有利于滿足廣大職工的共同需求。醫(yī)療互助活動是依靠職工群眾力量組建和發(fā)展起來的，職工自愿繳費(fèi)并共同承擔(dān)資金風(fēng)險，工會主辦并承擔(dān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員費(fèi)用?；ブ顒油ǔ２捎猛耆灾蔚墓芾砟Ｊ?，尤其在資金籌集水平、保障項(xiàng)目、待遇標(biāo)準(zhǔn)等敏感問題上，均由繳費(fèi)人等利益相關(guān)方代表充分民主商議決定。經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐，職工醫(yī)療互助保障制度模式基本形成，運(yùn)行平穩(wěn)，明顯降低了職工大病致貧、返貧的發(fā)生頻率。

第二，職工醫(yī)療互助活動在我國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮了重要的補(bǔ)充作用，但不增加政府任何負(fù)擔(dān)。職工互助保障在政策上與醫(yī)保制度緊密銜接，有效分擔(dān)了醫(yī)?；鸬膲毫Γ瑥浹a(bǔ)了“?；尽迸c職工大病需求間的差距。同時，由于互助資金獨(dú)立和經(jīng)辦管理獨(dú)立，未增加政府在資金及管理方面的任何負(fù)擔(dān)。一些地方政府和企業(yè)提供了一定的資金支持，但互助活動的運(yùn)行并未形成對這部分資金的依賴。不僅如此，職工醫(yī)療互助資金全部用于職工，補(bǔ)助力度大，一定程度上減輕了政府醫(yī)療救助的資金壓力。

第三，職工醫(yī)療互助活動的開展，弘揚(yáng)了我國工人階級的傳統(tǒng)美德，有效促進(jìn)了社會和諧。多年來，通過職工之間的愛心相助，讓患病職工充分感受到黨和政府的關(guān)心、愛護(hù)以及工人階級大家庭的溫暖和真情，使越來越多的職工對于“一人為眾，眾為一人”、“有病人幫我、無病我?guī)腿恕钡幕ブ髳劬窠o予了更加深刻的理解和認(rèn)同，不同年齡、不同職業(yè)身份以及不同健康狀況的職工紛紛參加到互助活動中來，大家在同舟共濟(jì)中共同感受著這個“大家庭”的溫暖，從而增添了職工與職工、職工與工會、職工與企業(yè)、職工與政府間的凝聚力。

4 發(fā)展職工醫(yī)療互助保障的應(yīng)然取向

職工醫(yī)療互助活動是群眾性的公益事業(yè)，利國利民，值得珍惜和大力扶持。應(yīng)積極促進(jìn)其不斷完善、成熟、可持續(xù)發(fā)展，以發(fā)揮其在緩解職工重特大疾病風(fēng)險中的積極作用。

4.1 充分肯定醫(yī)療互助在我國醫(yī)療保障體系中的重要地位。應(yīng)將職工醫(yī)療互助作為我國多層次醫(yī)療保障制度的重要組成部分在法規(guī)政策中予以明確，充分肯定其在醫(yī)療保障體系中的重要補(bǔ)充作用，并要求各級政府重視，大力支持職工醫(yī)療互助活動的發(fā)展，采取積極有效的措施，營造良好的社會環(huán)境，促使其更好地?fù)?dān)負(fù)起職工大病補(bǔ)充保障的重任。

4.2 進(jìn)一步完善互助保障制度，規(guī)范管理服務(wù)。針對目前各地職工醫(yī)療互助在保障內(nèi)容、服務(wù)方式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平以及管理規(guī)范程度等存在較大差異的現(xiàn)狀，全國及各省市總工會應(yīng)加強(qiáng)研究指導(dǎo)，統(tǒng)一原則，規(guī)范管理，不斷提升其整體性，增強(qiáng)其有序性。一是應(yīng)加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等制度的合理銜接，建立共享的信息平臺，以進(jìn)一步提高其運(yùn)行效率，增強(qiáng)補(bǔ)充保障的效果。二是適當(dāng)提高互助基金統(tǒng)籌層次，堅持大數(shù)法則，分散基金風(fēng)險，減少待遇差距。三是大力推行互助資金的精細(xì)化管理，科學(xué)測算繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，使職工繳得起，基金兜得住。四是建立專業(yè)化基金管理制度和有效的內(nèi)外部基金監(jiān)督制度，確保基金安全。五是明確提出職工醫(yī)療互助保障經(jīng)辦要求，建立標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)規(guī)則。

4.3 積極推動互助保障普遍開展，擴(kuò)大保障覆蓋面。各級工會應(yīng)明確提出擴(kuò)大互助活動覆蓋面的目標(biāo)要求，大力宣傳、積極動員廣大職工，力爭到“十二五”期末，將職工醫(yī)療互助活動擴(kuò)展到全國各地，讓更多的職工能夠享受到醫(yī)療互助保障的實(shí)惠。

4.4 抓緊研究妥善解決退休人員大病保障辦法。目前除云南、上海外，各地醫(yī)療互助活動均未吸納退休人員。由于退休人員重特大疾病患者比例大，醫(yī)藥費(fèi)支出普遍偏高，云南省互助基金2/3用于退休人員，負(fù)擔(dān)沉重，難以為繼；上海市政府每年需向互助基金投入4000萬元作為退休人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，并對資金缺口給予兜底。退休人員是一個特別需要關(guān)懷、照顧的群體，隨著我國老齡人口的快速增長，退休人員隊(duì)伍不斷擴(kuò)大，其重特大疾病保障問題將越來越突出。應(yīng)抓緊研究有效辦法，明確政府責(zé)任，充分發(fā)揮中央、地方、企業(yè)和社會組織等各方面作用，多渠道籌集資金，建立常態(tài)化、可持續(xù)的退休人員大病保障機(jī)制。

[1]中華全國總工會.關(guān)于工會開展職工醫(yī)療互助保障工作情況和建議的報告[R].2011.

[2]中共中央.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)[2009]6號）[E].2009.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

The Important Function and Development Trend of the Workers' Medical Mutual

Security in Defensing Critical Illness Risk Zhipei Li, Min Xiao (All China Federation of Trade Unions, Beijing, 100865)

The workers' Medical Mutual Security (WMMS) is a voluntary mutual replenishment security, for the purpose of reducing the disease burden of workers, organized and implemented by trade unions. Workers participated in WMMS don’t need to pay much for it, but may get a maximum compensation of 200,000 Yuan RMB per year from WMMS. As a new strong defense against critical illness risk, WMMS has become an important component of multi-level medical security system in our country.

the Worker’s Medical Mutual Security, function, development

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-39-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.11

2012-11-24

李志培，現(xiàn)任中華全國總工會保障工作部巡視員，主要負(fù)責(zé)工會社會保障有關(guān)工作。