梁 鴻 蘆 煒

（復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

支付制度改革與市場(chǎng)機(jī)制

梁 鴻 蘆 煒

（復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433）

醫(yī)保支付制度改革要注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。但是由于觀念認(rèn)知的混淆、成功經(jīng)驗(yàn)的錯(cuò)誤復(fù)制以及基于市場(chǎng)失靈理論所形成的思維慣性，導(dǎo)致現(xiàn)在市場(chǎng)機(jī)制的作用難以顯現(xiàn)，同時(shí)由于醫(yī)療市場(chǎng)本身的特殊性使得其相比在其他市場(chǎng)更難發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，因此我們要遵循政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)協(xié)同的邏輯路徑，而當(dāng)前面臨的關(guān)鍵問(wèn)題在于破除行政化的阻礙。

市場(chǎng)機(jī)制；支付制度；政府行政化

1 注重市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮

市場(chǎng)機(jī)制的合理運(yùn)用和有效發(fā)揮是醫(yī)保支付制度改革的一個(gè)重要基礎(chǔ)。如果脫離市場(chǎng)機(jī)制實(shí)行改革，忽視市場(chǎng)機(jī)制基礎(chǔ)作用的發(fā)揮，支付方式改革極有可能會(huì)陷入到“為改革而改革”的誤區(qū)，結(jié)果可能是僅僅取得一時(shí)的成效而不可持續(xù)。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保支付制度改革所強(qiáng)調(diào)的“第三方付費(fèi)”、“經(jīng)濟(jì)杠桿作用”、“價(jià)格機(jī)制”和“大戶(hù)談判”等重要的機(jī)制，實(shí)際上都是市場(chǎng)機(jī)制的表現(xiàn)和運(yùn)作形式，如果我們的改革一方面是依托于市場(chǎng)機(jī)制之上，而另一方面卻不重視市場(chǎng)機(jī)制在實(shí)際中的運(yùn)用作用，那么以上的幾大機(jī)制，都僅會(huì)浮于空洞的政策概念，而內(nèi)在的設(shè)計(jì)機(jī)制互相背離，難以真正發(fā)揮作用，產(chǎn)生良好的效果。

2 市場(chǎng)機(jī)制難以凸顯的原因分析

今天的支付制度改革仍難以凸顯市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮，究其原因，主要是由觀念認(rèn)知的混淆、成功經(jīng)驗(yàn)的錯(cuò)誤復(fù)制，以及基于市場(chǎng)失靈理論所形成的思維慣性導(dǎo)致的。

首先，將趨利行為和利益導(dǎo)向機(jī)制混為一談，造成了觀念認(rèn)知的混淆。當(dāng)前的改革強(qiáng)調(diào)公益性建設(shè)，而人們往往把公益性建設(shè)理解為政府化，因此采取加大政府投入、收支兩條線、績(jī)效工資改革、擴(kuò)大服務(wù)均等化等措施。支付方式改革的核心概念是改革的推進(jìn)需要轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為，按照當(dāng)前的邏輯，減少趨利行為就不能依靠市場(chǎng)化的手段，而是要通過(guò)采取政府行政管理的方式予以實(shí)現(xiàn)。但是這種邏輯混淆了趨利行為和利益行為，其實(shí)，這二者并不矛盾，市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮要依賴(lài)于利益導(dǎo)向機(jī)制的實(shí)現(xiàn)，利益機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制的核心，而趨利行為是利益導(dǎo)向機(jī)制的一種具體表現(xiàn)方式，只是這種表現(xiàn)方式的不正當(dāng)表達(dá)對(duì)于公益性建設(shè)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良的影響和破壞作用。因此我們現(xiàn)在的改革需要消除這種不正當(dāng)趨利形式，而不應(yīng)該是取消利益導(dǎo)向機(jī)制。公益性建設(shè)不是要搞政府化，而是要建立符合公益性原則的一種新型的利益導(dǎo)向機(jī)制。

其次，我們當(dāng)前在養(yǎng)老保障和教育保障上所采取的由政府行動(dòng)化推動(dòng)的改革方式，確實(shí)取得了成功，但是這種成功的經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)療保障中是不具備直接的復(fù)制和參考價(jià)值的。醫(yī)療保障和養(yǎng)老、教育保障具有不同的特點(diǎn)，這是由醫(yī)療市場(chǎng)的特殊屬性所決定的。首先，養(yǎng)老和醫(yī)療同樣重要，但不是同樣簡(jiǎn)單的問(wèn)題。養(yǎng)老保障需要解決的核心問(wèn)題是養(yǎng)老金收支平衡和合理分配，至于養(yǎng)老金的具體使用則無(wú)需在制度中進(jìn)行政策規(guī)范和管理。但是醫(yī)療保障不單單要解決醫(yī)?；鸬幕I資分配問(wèn)題，還需要解決醫(yī)?；鸬氖褂?，確定服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)的提供和標(biāo)準(zhǔn)，即還要具體考慮到患者應(yīng)當(dāng)?shù)玫皆鯓拥姆?wù)、由誰(shuí)來(lái)服務(wù)以及服務(wù)質(zhì)量和效果等問(wèn)題。正是因?yàn)獒t(yī)療保障涉及的范疇廣、內(nèi)容復(fù)雜，因此如果不利用市場(chǎng)而單單依靠政府計(jì)劃性的配給是難以實(shí)現(xiàn)的。所以，雖然養(yǎng)老保障政府化能夠成功，但醫(yī)療保障政府化是不能成功的。其次，教育和醫(yī)療作為民生的兩大重點(diǎn)問(wèn)題，教育能夠通過(guò)政府化機(jī)制實(shí)現(xiàn)公益性是因?yàn)榻逃峁┑氖侨后w性、固定化、程式化的服務(wù)，即教師開(kāi)展教學(xué)工作針對(duì)的是一個(gè)班級(jí)的群體，教學(xué)任務(wù)針對(duì)這個(gè)整體一次性完成；授課時(shí)間、內(nèi)容、群體都是固定的，而且在不同年齡群體中提供的教育內(nèi)容也是有規(guī)定、有層級(jí)的，不能逾越。因此教育具有程式化特點(diǎn)，只要注重提高服務(wù)質(zhì)量即可，是不存在效率問(wèn)題的，不會(huì)因?yàn)榻處煿べY的增加，原本班級(jí)有40個(gè)學(xué)生就可以變成50個(gè)，一節(jié)課本來(lái)40分鐘就延長(zhǎng)至50分鐘，把高一學(xué)的知識(shí)放在初一來(lái)學(xué)。但是醫(yī)療服務(wù)則不同，醫(yī)療是個(gè)性化、變動(dòng)性、創(chuàng)造性的服務(wù)。所以如果醫(yī)療不解決效率問(wèn)題，整個(gè)改革就不可持續(xù)。一旦利益導(dǎo)向機(jī)制不能發(fā)揮作用，不能在醫(yī)務(wù)人員中產(chǎn)生更大的動(dòng)力去提高效率，積極地提供更多的服務(wù)，那么效率就會(huì)降低，可以從一天看80號(hào)病人降低到40號(hào)甚至更少。正是因?yàn)獒t(yī)療市場(chǎng)的這一特性，所以醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)目標(biāo)就很難被確定，政府可以對(duì)教育質(zhì)量制定明確的考核目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的效率就不能界定和規(guī)范。因此，即使在養(yǎng)老和教育保障中的政府化能夠?qū)崿F(xiàn)，但如果簡(jiǎn)單的將其復(fù)制到醫(yī)療保障中是不具有可操作性的，也是不可能成功的。

另外，市場(chǎng)失靈理論使用過(guò)當(dāng)所造成的政府化主導(dǎo)的思維慣性也仍然存在。根據(jù)市場(chǎng)失靈理論，凡涉及社會(huì)保障和民生福利問(wèn)題，一般都認(rèn)為市場(chǎng)是失靈的表現(xiàn)，看不見(jiàn)的手失靈需要由看得見(jiàn)的手來(lái)矯正，因此就需要政府來(lái)調(diào)節(jié)市場(chǎng)機(jī)制，彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷，糾正市場(chǎng)失靈，這已成為當(dāng)前的一個(gè)思維慣性。殊不知醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是公共物品與私人物品、生活必需品與生活奢侈品、消費(fèi)的弱彈性與強(qiáng)彈性的雙向特征結(jié)合的混合體，因此在醫(yī)療市場(chǎng)上也存在著政府失靈。政府對(duì)市場(chǎng)的不當(dāng)干預(yù)會(huì)最終導(dǎo)致市場(chǎng)價(jià)格扭曲、秩序紊亂，由于政府的管理或干預(yù)措施缺乏效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)趨向于浪費(fèi)和濫用資源，致使公共支出規(guī)模過(guò)大或者效率降低。因此在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中市場(chǎng)失靈這一思維慣性會(huì)導(dǎo)致我們過(guò)多的依靠政府管制，而忽略了政府失靈的存在以及市場(chǎng)機(jī)制所能發(fā)揮的重要作用。

基于以上三點(diǎn)原因，雖然市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)保支付制度改革中可以起到至關(guān)重要的推進(jìn)作用，但是在當(dāng)前仍然沒(méi)有得到充分的重視和運(yùn)用，市場(chǎng)機(jī)制在實(shí)際的改革中難以真正凸顯。

3 市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用需要遵循政府主導(dǎo)，市場(chǎng)運(yùn)作，社會(huì)協(xié)同的邏輯路徑

認(rèn)識(shí)到市場(chǎng)機(jī)制對(duì)于醫(yī)保支付制度改革的重要性，同時(shí)也存在一個(gè)不能忽視的問(wèn)題——市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療市場(chǎng)中想要充分地發(fā)揮作用較之其他市場(chǎng)也是非常困難的。首先，我們的政策對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的公共物品和基本服務(wù)的界定比較模糊。因?yàn)獒t(yī)療市場(chǎng)的混合體特性，對(duì)于其公共物品和生活必需品部分應(yīng)當(dāng)劃分為基本服務(wù)的內(nèi)容，只有真正的區(qū)分公共物品和私人物品之后，才便于市場(chǎng)機(jī)制充分地發(fā)揮作用，不同考量、區(qū)別對(duì)待。但是當(dāng)前政策界定的基本服務(wù)尚不明確，沒(méi)有界定就無(wú)法操作，從而市場(chǎng)機(jī)制缺少了產(chǎn)生作用的施力點(diǎn)，難以真正發(fā)揮功效。其次，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)具有多因素不可控的特征，不同的患者之間存在著個(gè)體差異，同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)中排除性診斷和探索性治療的合理性存在，導(dǎo)致我們難以在市場(chǎng)機(jī)制條件下尋求到效率考量的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，因此市場(chǎng)機(jī)制欲求發(fā)揮作用也存在著一定的困難。最后，不得忽視的一點(diǎn)是醫(yī)療市場(chǎng)的消費(fèi)決定權(quán)和供給決定權(quán)二權(quán)合一，壟斷于醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)生手里，同時(shí)由于醫(yī)療服務(wù)是一種知識(shí)密集型的、專(zhuān)業(yè)化很強(qiáng)的服務(wù)，具有極大的信息不對(duì)稱(chēng)性，因此市場(chǎng)機(jī)制充分發(fā)揮作用特別需要注意市場(chǎng)失靈的問(wèn)題。

基于以上醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的種種特性，我們要更加注重市場(chǎng)機(jī)制的合理運(yùn)用，在醫(yī)保支付制度改革中必須注重建立一個(gè)邏輯的路徑原則，就是政府主導(dǎo)，市場(chǎng)運(yùn)作，社會(huì)協(xié)同。這一邏輯路徑強(qiáng)調(diào)的是政府確定改革的方向，通過(guò)市場(chǎng)方式實(shí)現(xiàn)全社會(huì)協(xié)同和協(xié)調(diào)運(yùn)作。

但是，我們過(guò)去強(qiáng)調(diào)的市場(chǎng)機(jī)制是建立在不完全市場(chǎng)之上的，在政府主導(dǎo)作用下成為了行政化的市場(chǎng)工具，表面上是運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，實(shí)際上都是政府行政化的管理方式。而因?yàn)槿鄙倭耸袌?chǎng)機(jī)制的作用，導(dǎo)致這種管理手段的結(jié)果與政府的主導(dǎo)目標(biāo)不符，最終也導(dǎo)致政策改革的無(wú)效、市場(chǎng)機(jī)制的扭曲和失靈。比如“以藥養(yǎng)醫(yī)”就是行政化市場(chǎng)所導(dǎo)致的，出現(xiàn)亂開(kāi)藥、大處方、大檢查就是行政化命令導(dǎo)致的價(jià)格機(jī)制的扭曲。另外，我們對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展是只給政策不給補(bǔ)貼，缺乏足夠的引導(dǎo)，也導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)序發(fā)展。

4 市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用關(guān)鍵在于破除行政化的阻礙

政府行政化的管理方式導(dǎo)致改革的邏輯路徑難以實(shí)現(xiàn)，因此要想充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在改革中的作用，最為關(guān)鍵的一點(diǎn)就是要破除行政化的阻礙。當(dāng)前的行政化阻礙主要體現(xiàn)在以下五點(diǎn)：

第一，醫(yī)療保障的籌資基金是用來(lái)保障參保人的權(quán)益的，如果有醫(yī)保資金沉淀，就要通過(guò)制度改革提高保障程度、擴(kuò)大保障范圍和覆蓋人群。但是當(dāng)前醫(yī)保資金的使用存在“第二財(cái)政”的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬氖褂貌荒芰⒆阌趨⒈Ｈ说臋?quán)益，而是通過(guò)政府行政化的手段去完成。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)規(guī)劃審批，納入醫(yī)保之后都需要醫(yī)保來(lái)買(mǎi)單。而市場(chǎng)機(jī)制表明，隨著供給規(guī)模的擴(kuò)大和供給水平的提高，醫(yī)保的購(gòu)買(mǎi)能力也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)的提高。反過(guò)來(lái)，如果在當(dāng)前醫(yī)?；I資水平有限、購(gòu)買(mǎi)能力一定的情況下，供給規(guī)模擴(kuò)大和水平的提高就需要通過(guò)醫(yī)保前置來(lái)考慮醫(yī)?；鹗欠裼心芰Τ惺?，是否能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。但是我們現(xiàn)在并沒(méi)有做到醫(yī)保前置，醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)新儀器新設(shè)備、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的入保都是通過(guò)政府行政審批的手段進(jìn)行，沒(méi)有考慮到市場(chǎng)原則和醫(yī)保承受能力。

第三，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的特點(diǎn)需要加強(qiáng)監(jiān)管，監(jiān)管應(yīng)當(dāng)通過(guò)利益調(diào)整的方式來(lái)執(zhí)行，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。但是，現(xiàn)在的醫(yī)院都是行政化管理，這種行政化監(jiān)管主要是與人事權(quán)掛鉤的問(wèn)責(zé)制。問(wèn)責(zé)制強(qiáng)調(diào)是對(duì)上負(fù)責(zé)，考慮的是是否完成上級(jí)任務(wù)和指標(biāo)，市場(chǎng)監(jiān)管難以發(fā)揮作用。

第四，要提高醫(yī)療保險(xiǎn)的績(jī)效，就是要最大程度地發(fā)揮基金的效率，保障參保人的權(quán)益。但當(dāng)前的行政化管理導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“不求有功但求無(wú)過(guò)”，消極應(yīng)付降低了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑩p害了公益性的實(shí)現(xiàn)。

第五，醫(yī)保支付制度改革中強(qiáng)調(diào)的大戶(hù)談判機(jī)制，講求的是市場(chǎng)中購(gòu)買(mǎi)雙方基于同等的地位，通過(guò)談判實(shí)現(xiàn)利益均衡，而當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是行政化的，具有不同的行政級(jí)別，不能構(gòu)成實(shí)現(xiàn)大戶(hù)談判的平等市場(chǎng)地位的基礎(chǔ)，所以最后一個(gè)行政化的阻礙存在于大戶(hù)談判中。

從以上分析可知，行政化壁壘已經(jīng)成為阻礙市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)保制度改革中發(fā)揮作用的重要原因，醫(yī)療市場(chǎng)去行政化刻不容緩。

[1]王東進(jìn). 牢牢抓住支付制度改革這個(gè)中心環(huán)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,41(2):6.

Payment System Reform and Market Mechanisms

Hongliang, Wei Lu ( School of SocialDevelopment and Public Policy , Fudan University,Shanghai,200433)

The medical insurance payment system reform relies on the market mechanism. However, due to the cognitive confusion, inappropriate replication of successful experience and the thinking inertia of Market Failure theory lead to the role of market mechanism difficult to perceive. Due to the particularity of the medical market makes it more difficult to play the role of market mechanisms, compared to other markets. So we have to follow a logical path of the government-led, market operation and social coordination. Currently, the critical issue is to get the rid of the administrative obstacles.

market mechanisms, payment system, government administration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-19-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.6

2012-11-25

梁鴻，教授，博士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障、醫(yī)療衛(wèi)生政策。