夏青，徐淑華，冷靈

青島市中心醫(yī)院 a.超聲科；b.檢驗(yàn)科,山東 青島 266041

超聲引導(dǎo)下125I粒子植入在胸壁轉(zhuǎn)移癌治療中的應(yīng)用

夏青a，徐淑華b，冷靈a

青島市中心醫(yī)院 a.超聲科；b.檢驗(yàn)科,山東 青島 266041

目的探討超聲引導(dǎo)下125I粒子植入在胸壁轉(zhuǎn)移癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺胸壁腫瘤并依據(jù)患者放射治療計(jì)劃在其病灶內(nèi)植入適當(dāng)數(shù)量的125I粒子。結(jié)果12例患者17個(gè)胸壁轉(zhuǎn)移瘤在超聲引導(dǎo)下粒子植入均獲成功，共植入125I粒子435顆。17個(gè)瘤體中，腫瘤完全消失0個(gè)，明顯縮小11個(gè)，無(wú)變化4個(gè)，進(jìn)展2個(gè)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下125I粒子植入治療胸壁轉(zhuǎn)移癌療效肯定，但操作難度較大。

超聲引導(dǎo)；125I粒子植入；經(jīng)皮穿刺；胸壁轉(zhuǎn)移癌

0 前言

放射治療技術(shù)、外科切除、內(nèi)科化療以及介入治療是當(dāng)今腫瘤四大治療體系。放射性粒子植入治療屬于近距離放 射 治 療 、 組 織 間 永 久 植 入 的 范 疇[1]， 具 有 100 多 年 的歷史，目前多用于治療前列腺癌、肺癌、胰腺癌等深部的 實(shí) 體 腫 瘤。125I 粒子為初始劑量率低的核素，適合于組織間永久性植入。研究證明這種放射性粒子對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷 能 力 的 有 效 期 限 為 3～5 個(gè) 半 衰 期， 最 長(zhǎng) 可 達(dá) 280 d[2-3]，可以最大限度地持久殺滅處于不同增殖期的腫瘤細(xì)胞，減少放療外照射的副反應(yīng)及其對(duì)正常組織的損傷，具有適形性高、安全、易防護(hù)、可分次照射、療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì) 2011 年 11 月 ～2013 年 2 月應(yīng)用超聲引導(dǎo)對(duì) 12 例患者 17 個(gè)胸壁轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行125I粒子近距離治療的效果進(jìn)行分析，旨在探討超聲引導(dǎo)下125I粒子植入在胸壁轉(zhuǎn)移癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本組 12 例患者，其中男 7 例，女 5 例，年齡 45～76歲，平均年齡（64.7±5.2）歲。其中甲狀腺癌侵及胸壁 3例，肺癌胸壁轉(zhuǎn)移5例，乳腺癌原位復(fù)發(fā)或胸壁轉(zhuǎn)移4例。其中8例患者各有1個(gè)瘤體，3例患者各有2個(gè)瘤體，1例患者有 3 個(gè)瘤體、分 2 次治療。瘤體直徑為 12～58 mm，平均（30.3±8.6） mm。所有患者均經(jīng)臨床、PET-CT 及活檢病理證實(shí)。

1.2 儀器設(shè)備

超聲引導(dǎo)采用 GE Logiq S8 彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭 ML6-15 配穿刺架，探頭頻率 6～15 MHz。粒子植入裝置選用麥克公司 2002 TPV 粒子植入槍（MICK 2002 TPV Applicator）以及 18G 粒子植入針。治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS系統(tǒng)）由北京飛天兆業(yè)科技有限責(zé)任公司提供。

1.3 放射性粒子

放射性125I粒子由北京原博醫(yī)藥公司提供（中國(guó)原子 能 研 究 所 生 產(chǎn) ）， 粒 子 呈 圓 柱 狀， 長(zhǎng) 4.5 mm、 直 徑0.8 mm，外殼用鈦合金密封 ；半衰期為 60.2 d，活度約0.50～0.70 mCi（1 mCi=37 MBq）， 能 量 為 27.4～31.5 KeV X 射線及 35.5 KeVγ 射線，有效照射距離為 17～20 mm。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)患者進(jìn)行胸部X線片、CT、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等檢查。用彩色多普勒超聲診斷儀詳細(xì)探測(cè)腫塊的大小、范圍、與周?chē)M織的關(guān)系，重點(diǎn)觀察腫塊內(nèi)部有無(wú)大血管通過(guò)，評(píng)價(jià)手術(shù)可行性。將CT或超聲掃描圖像輸入 TPS 系統(tǒng) ,進(jìn)行三維立體數(shù)字化重建，勾勒出靶體積，計(jì)算出所需粒子的總劑量、數(shù)量，設(shè)計(jì)出適形粒子分布圖等。

1.4.2 手術(shù)步驟

（1）患者取仰臥位或側(cè)臥位，對(duì)病變處進(jìn)行超聲多切面縱橫掃查，全面了解瘤體的大小、形態(tài)、位置，與周?chē)?、組織的關(guān)系，避開(kāi)穿刺路徑上的大血管和瘤體內(nèi)較粗大的血管，選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺途徑，做好體表標(biāo)記。

（2）術(shù)者穿含鉛帶圍脖的橡皮防護(hù)衣，常規(guī)消毒鋪洞巾，以2%鹽酸利多卡因局部麻醉。

（3）超聲監(jiān)視下，根據(jù)選定的進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針深度經(jīng)皮將粒子針緩慢插入，針尖達(dá)瘤體遠(yuǎn)端距邊緣 0.5 cm 處 ；并依據(jù)此法插入第2針、第3針……單平面多針排布，針間距 10～15 mm。

（4）待同一層平面粒子針插植分布滿意后，則采取后退式植入法植入125I粒子，每后退 10 mm，種植 l顆粒子，直至針尖到達(dá)腫瘤前方邊緣，粒子植入時(shí)采用緩慢旋轉(zhuǎn)式推入。每針的最后一顆粒子可依據(jù)腫瘤的位置及距體表的深度選擇較低劑量的粒子。以同樣的方法植入其他各層粒子。植入粒子時(shí)要固定好粒子植入針，避免粒子推入的過(guò)程中造成粒子針位置的改變。

1.4.3 超聲復(fù)查

粒子植入結(jié)束前，再次行超聲多切面掃查，了解粒子的分布情況，以確認(rèn)粒子植入部位是否準(zhǔn)確、粒子分布是否稀疏不均，如有漏植，則立即補(bǔ)種。術(shù)后用粒子敏感儀對(duì)患者患部體表位置、治療用操作臺(tái)、工作場(chǎng)進(jìn)行防護(hù)檢測(cè)，并判斷是否有粒子遺失。

2 結(jié)果

（1）術(shù)后療效判斷參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（Complete Remission，CR）：腫瘤全部消失超過(guò) 1 個(gè)月 ；部分緩解（Partial Remission，PR）：腫瘤縮小 50%以上，不少于4 周 ；無(wú)變化（No Change，NC）：腫瘤增大不超過(guò) 25%或縮小不足 50% ；進(jìn)展（Progression Desease，PD）：一個(gè)或多個(gè)病變?cè)龃蟪^(guò) 25%以上或出現(xiàn)新病灶。

（2）12 例患者 17 個(gè) 病灶均植入 成 功， 共 植入粒子435 顆，最多 1 例（3 個(gè)病灶）植入 67 顆粒子，最少 1 例植入 9 顆粒子。放射性粒子最小源強(qiáng) 0.50 mCi，最大為 0.70 mCi。術(shù)后 1、3、6 個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪指標(biāo)包括患者癥狀的改善、瘤體大小的變化以及血常規(guī)、肝腎功能。本組 12例患者疼痛或壓迫癥狀均明顯緩解甚至消失，患者精神狀況較好且思想壓力明顯減輕。超聲探查 17個(gè)病灶內(nèi)粒子分布均勻，呈點(diǎn)、條狀高回聲，部分可伴有“彗星尾”征，腫塊內(nèi)血流信號(hào)減少。其中完全緩解 0個(gè)，部分緩解 11個(gè)，無(wú)變化 4個(gè)，進(jìn)展 2個(gè)（同 1例病人）。所有患者均無(wú)血常規(guī)及肝腎功能的改變，僅有2例患者自述局部出現(xiàn)輕度發(fā)熱、不適，可以耐受，未采取任何措施于 3～7 d 內(nèi)消失。

3 討論

目前放射性粒子組織間植入在前列腺癌中的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，對(duì)胰腺癌和肺轉(zhuǎn)移癌的治療有一定的優(yōu)勢(shì)，對(duì)食道、胃腸道等空腔臟器腫瘤的療效也較好[4-6]，且大多采用CT引導(dǎo)或術(shù)中直接植入的方式。胸壁轉(zhuǎn)移癌雖然位置表淺，但因其形態(tài)欠規(guī)則、位置多變，CT引導(dǎo)定位不理想 ；又由于其相對(duì)體積較小、表面弧度較大或凹凸不平，平面插植模板固定較困難，給手術(shù)操作帶來(lái)了一定的難度。而超聲引導(dǎo)[7]下的放射性粒子植入則由于其圖像清晰、穿刺引導(dǎo)準(zhǔn)確、操作過(guò)程及患者體位靈活方便等特點(diǎn)大大彌補(bǔ)了以上不足。本組病例中，較小腫塊一次性穿刺后逐針植入粒子，較大腫塊則采取逐層平行穿刺聯(lián)合逐針植入的方式。同時(shí)，在通過(guò)粒子植入槍將粒子逐個(gè)推進(jìn)的過(guò)程中難免會(huì)有少量氣體進(jìn)入腫塊內(nèi)部，干擾超聲圖像及以后的穿刺操作，針對(duì)這一問(wèn)題，我們采取了旋轉(zhuǎn)緩?fù)品?，即邊旋轉(zhuǎn)針芯邊緩慢推入，從而大大減少了氣體的干擾。

胸壁轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤晚期的臨床表現(xiàn)之一，此時(shí)的患者通常表現(xiàn)為放化療效果不佳或身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)。本組12例患者均為手術(shù)或放、化療后發(fā)生胸壁轉(zhuǎn)移，部分患者同時(shí)合并肝、肺或骨的轉(zhuǎn)移，且胸壁轉(zhuǎn)移處疼痛癥狀明顯。對(duì)于此類(lèi)患者，放射性粒子植入治療無(wú)疑是更合理、更有效的途徑。相較于超聲引導(dǎo)下前列腺癌、肝癌或CT引導(dǎo)下肺部腫瘤的放射性粒子植入治療，超聲引導(dǎo)下的放射性粒子植入治療胸壁轉(zhuǎn)移癌技術(shù)難度更大、對(duì)操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求更高，因此還有待于進(jìn)一步鉆研其操作技巧和細(xì)節(jié)，改進(jìn)穿刺架（如 ：設(shè)計(jì)出多針穿刺導(dǎo)向系統(tǒng)），使手術(shù)操作更加方便、快捷、穩(wěn)定、安全。

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Application of Ultrasound-guided125I Particle Implantation in the Treatment of Chest Wall Metastatic Carcinoma

XIA Qinga, XU Shu-huab, LENG Linga
a.Ultrasound Department; b. Clinical Laboratory, Qingdao Center Hospital, Qingdao Shandong 266041, China

ObjectiveTo evaluate the application value of ultrasound-guided125I particle implantation in the treatment of chest wall metastasis.MethodsAccording to the treatment planning system (TPS), a proper number of125I particles guided by ultrasound were implanted into the lesions of patients who underwent percutaneous puncture.Results435125I particles guided by ultrasound were implanted into 17 lesions of 12 patients successfully. Results of the 17 lesions showed that complete remission (CR) was achieved in 0 case, partial remission (PR) was achieved in 11 cases, no change (NC) was achieved in 4 cases and progression desease (PD) was achieved in 2 cases.ConclusionUltrasound-guided125I particle implantation is an effective treatment method for chest wall metastatic carcinoma but its operation is difficult.

ultrasound-guided;125I particle implantation; percutaneous puncture; chest wall metastatic carcinoma

R730.55；R734.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.11.043

1674-1633(2013)11-0120-02

2013-08-22

作者郵箱：ayue112266@163．com