吳 軍，朱 兵

(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100700)

目前在臨床上，醫(yī)療決策過(guò)程絕大多數(shù)采取的是家長(zhǎng)模式和告知模式。近年來(lái)，國(guó)際上越來(lái)越重視以患者為中心的醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)患者參與醫(yī)療決策。因此，共同決策(Shared Decision－Making，SDM)越來(lái)越多地被應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

1 共同決策

1988年，匹克－英聯(lián)邦的“患者中心計(jì)劃”提出“以患者為中心的醫(yī)療”的概念，呼吁醫(yī)務(wù)工作人員將注意力從疾病轉(zhuǎn)回到患者及其家屬身上來(lái)。[1]這種提法的意義是強(qiáng)調(diào)更好的理解患者患病后的切身體驗(yàn)并在分科日益細(xì)化復(fù)雜的情況下致力于解決患者的需求。這種理念被引入美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)具有里程碑意義的報(bào)告《跨越質(zhì)量鴻溝》中，被認(rèn)為是改善美國(guó)醫(yī)療保健質(zhì)量的根本途徑。IOM定義以患者為中心為:尊重每位患者的偏好、需求和價(jià)值觀，以患者的價(jià)值觀指導(dǎo)臨床決策。[1]正如定義中所提及的，在有關(guān)患者健康的重大決策時(shí)，如進(jìn)行大手術(shù)、終身服用藥物以及可能會(huì)引發(fā)連鎖反應(yīng)的診斷試驗(yàn)等，患者應(yīng)參與決策過(guò)程。

只有在所有患者對(duì)于結(jié)果的希求都完全一致的情況下，一項(xiàng)干預(yù)措施才能真正被看作為“標(biāo)準(zhǔn)”。[1]在現(xiàn)實(shí)中，這樣的干預(yù)措施是不存在的，因此，患者要參與到治療方法的決策中來(lái)，制訂符合他們偏好和價(jià)值觀的治療方法。這種由醫(yī)患雙方一起參與做出最佳選擇的過(guò)程就叫做共同決策(SDM)。

共同決策是醫(yī)生和患者共同參與，考慮了結(jié)局的各種可能情況和患者的意愿，在雙方相互理解的基礎(chǔ)之上制訂出最適合患者個(gè)體的醫(yī)學(xué)選擇過(guò)程，旨在提高治療的成功率和滿意度，而治療成功與否是根據(jù)患者個(gè)體的偏好和價(jià)值觀判定的。共同決策是一個(gè)過(guò)程而不是結(jié)局，它給患者提供了參與同自身相關(guān)決策的機(jī)會(huì)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)既是學(xué)習(xí)也是選擇的過(guò)程。

目前的醫(yī)療決策模式主要有三種:家長(zhǎng)模式、告知模式和共同決策模式。當(dāng)單一模式不符合實(shí)際情況時(shí)，還有綜合各種模式元素的中間模式。在SDM模式中，醫(yī)生和患者積極參與到醫(yī)療決策中來(lái)，醫(yī)生向患者詳細(xì)講解治療的各種方法及其利弊，患者則向醫(yī)生表明自己對(duì)于各種選項(xiàng)的偏好，醫(yī)患進(jìn)行雙向的信息交換，最終共同作出最有利于患者的治療決定。這樣，醫(yī)護(hù)人員更能尊重患者的偏好和價(jià)值選擇，真正體現(xiàn)以患者為中心;在合作過(guò)程中，醫(yī)患分享信息，也分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了治療的效果和滿意度。

盡管SDM有明顯的優(yōu)勢(shì)，但仍存在問(wèn)題。首先，醫(yī)生和患者并不都能很好地就患者的偏好和價(jià)值觀進(jìn)行討論;其次，提供足夠的信息用來(lái)理解風(fēng)險(xiǎn)、利益和可能結(jié)果也有一定難度。

2 患者決策輔助工具

患者決策輔助工具(以下簡(jiǎn)稱“輔助工具”)是在最佳治療方法尚不明確的時(shí)候用來(lái)幫助患者和醫(yī)生做出決定的工具。輔助工具不同于患者教育材料，后者僅僅提供既定治療方案的信息;相反，前者則向患者提供不同治療選項(xiàng)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和收益，并允許患者參與決定過(guò)程。輔助工具意在作為醫(yī)生診視患者的補(bǔ)充，不能也不應(yīng)該替代診視。

目前，有多種針對(duì)不同主題的輔助工具用以交流信息、方便患者決策。這些工具包括書面文件，如小冊(cè)子、錄像、交互式多媒體程序以及個(gè)人輔助工具。輔助工具的內(nèi)容各有不同，但往往都包括治療策略和結(jié)果、患者推薦、幫助患者明確個(gè)人偏好的練習(xí)。盡管研究指出在臨床實(shí)踐中采用輔助工具是可行的，但仍需要進(jìn)一步研究來(lái)明確在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中采用輔助工具的最佳類型和方法。

3 共同決策在骨科中的應(yīng)用

骨科疾病可能會(huì)導(dǎo)致具有挑戰(zhàn)性的決策問(wèn)題的是那些既可以保守治療也可以手術(shù)治療的疾病，如關(guān)節(jié)炎。這些決定常常涉及影響生活質(zhì)量的手術(shù)，而不是那些直接威脅生命的治療。

骨科SDM模式的研究業(yè)已表明年齡、性別、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)以及社交網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)會(huì)影響對(duì)全關(guān)節(jié)置換的了解，并影響患者決定是否進(jìn)行全關(guān)節(jié)置換。[2]與17名不愿接受全關(guān)節(jié)置換的老年患者進(jìn)行面談，發(fā)現(xiàn)患者難以表述對(duì)于手術(shù)的假想和期望，從而使得醫(yī)生無(wú)法對(duì)這些患者實(shí)施SDM模式。[2]另一項(xiàng)與性別有關(guān)的偏好的研究顯示，女性害怕手術(shù)并且擔(dān)心不良結(jié)果會(huì)影響她們照顧家人，因此較少愿意接受手術(shù);男性總體上更愿意考慮全關(guān)節(jié)置換并盡早接受手術(shù)。[3]

與疾病相關(guān)的因素，包括癥狀、功能障礙程度、對(duì)生活質(zhì)量的影響以及專業(yè)醫(yī)療信息來(lái)源都會(huì)影響決策。Clark等[4]的一項(xiàng)研究檢查了17名擬行全關(guān)節(jié)置換的老年患者的決策過(guò)程，結(jié)果顯示影響決策的兩個(gè)主要因素是信息來(lái)源和癥狀嚴(yán)重程度。對(duì)于老年人，隨著預(yù)期壽命的不斷降低以及對(duì)功能障礙和癥狀的逐漸適應(yīng)，利弊評(píng)估也在時(shí)刻變化，因此有必要不斷進(jìn)行評(píng)估和咨詢。

盡管影響骨科決策的因素眾多，而患者決策輔助工具可能有助于解決這些沖突，但直接檢驗(yàn)骨科患者專用決策輔助工具的研究有限。[5]業(yè)已研究的輔助工具包括錄像光盤項(xiàng)目、[6]交互型媒體項(xiàng)目[7]和患者教育手冊(cè)。[8]這些研究調(diào)查了決策輔助工具對(duì)治療偏好、決策滿意度、理解程度的影響并檢驗(yàn)了輔助工具材料的評(píng)級(jí)。一項(xiàng)關(guān)于髖和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的決策輔助研究中，患者被隨機(jī)分成決策輔助組或普通醫(yī)療組，并回答自理問(wèn)卷，評(píng)測(cè)決策沖突(決策沖突標(biāo)尺)、理解程度和決策輔助工具接受度。初步結(jié)果顯示患者很好地接受了輔助工具，猶豫不決減少了。[8]一項(xiàng)87名患者的研究比較了關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛決策的交互型計(jì)算機(jī)程序和教育手冊(cè)。和閱讀手冊(cè)的患者相比，使用交互型計(jì)算機(jī)程序的患者更自信并充分準(zhǔn)備參與SDM。[7]這些有限的研究表明完備的患者決策輔助工具易于接受，可以降低骨科未決患者的數(shù)量。

數(shù)個(gè)研究檢驗(yàn)了患者決策輔助工具的形式表明，帶回家的媒體形式受到普遍歡迎，輔助工具能降低決策沖突，[8]患者參與醫(yī)生診治活動(dòng)的準(zhǔn)備更加充分。[9]患者決策輔助項(xiàng)目的研究還表明使用工具會(huì)提高患者對(duì)于不同治療策略的治療選擇、風(fēng)險(xiǎn)和收益的理解程度，并減小某些對(duì)全關(guān)節(jié)置換知之甚少的少數(shù)族群的知識(shí)鴻溝。[10]

輔助工具的使用會(huì)影響患者對(duì)于治療策略的特定偏好。另外，輔助工具的類型會(huì)影響知識(shí)的獲取和患者對(duì)輔助工具的接受度。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，100名擬行手術(shù)的腰痛患者，一部分給予關(guān)于腰部手術(shù)的交互式錄像光盤和手冊(cè);另一部分單獨(dú)給予手冊(cè)。所有患者對(duì)于治療選擇的知識(shí)均有所提高。然而光盤與手冊(cè)結(jié)合組中，基線分值低的個(gè)人知識(shí)獲取更大。另外，受試者更喜歡聯(lián)合干預(yù)，提供光盤組的手術(shù)偏好較低。[11]與此相反，有研究評(píng)價(jià)了一項(xiàng)非交互式錄像節(jié)目，分發(fā)給232名具有椎板切除指征的椎間盤突出患者，發(fā)現(xiàn)在觀看節(jié)目組手術(shù)偏好從26.7%增加至35.8%。[6]這些研究發(fā)現(xiàn)，SDM 輔助能夠成功融入骨科醫(yī)療過(guò)程，并能提高患者知識(shí)水平，促進(jìn)決策。然而，這些研究的范圍和關(guān)注的病種有限，需要進(jìn)一步研究決定最合適的輔助工具以及將其整合入不同診療環(huán)境的最佳路徑。

在目前的臨床骨科診療環(huán)境中，實(shí)施SDM模式也存在一定的障礙，最常見(jiàn)的就是沒(méi)有足夠的時(shí)間和擔(dān)心干擾常規(guī)工作流程;其次是患者的特點(diǎn)和臨床環(huán)境導(dǎo)致對(duì)于SDM應(yīng)用的不同意見(jiàn)。然而有研究表明，SDM過(guò)程實(shí)用省時(shí)，醫(yī)生將樂(lè)于接受。在對(duì)英國(guó)272位骨科醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查中，有79%的醫(yī)生認(rèn)為患者決策輔助工具是一個(gè)好或非常好的方法，有助于醫(yī)患溝通，只有9%的醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有意義，沒(méi)有人認(rèn)為有害。[5]對(duì)141位骨科不同領(lǐng)域的醫(yī)生的調(diào)查表明，SDM并沒(méi)有增加他們的診視時(shí)間，平均診視時(shí)間僅為16分鐘(10～21分鐘)。培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，展示SDM對(duì)于患者交流、理解、臨床過(guò)程以及結(jié)果的積極作用，有助于促進(jìn)SDM模式的應(yīng)用。[12]

生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式不僅注重人的生物屬性，還重視人的社會(huì)屬性。共同決策恰恰是這一模式轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。共同決策結(jié)合了治病救人的科學(xué)精神和以人為本的人文關(guān)懷。在共同決策里，患者的地位得到了加強(qiáng)，患者的意見(jiàn)得到了尊重，因?yàn)榛颊咦陨硪彩菦Q策的參與者之一，甚至在某些情況下還是決策的最終決定者。在共同決策過(guò)程中，醫(yī)生也不再是患者的唯一指引，患者也不再是被動(dòng)地接受醫(yī)生的決策或者不再是完全授權(quán)給醫(yī)生的授權(quán)者;而是要同醫(yī)生一起作為決策的參與者共同作出與自身相關(guān)決策的決策者。如此，治療成功率和滿意度勢(shì)必上升，醫(yī)療糾紛也將下降，從而使醫(yī)患雙方均從中受益，實(shí)現(xiàn)雙贏。

[1] Barry MJ，Edgman － Levitan S.Shared decision making－ pinnacle of patient－ centered care[J].N Engl J Med，2012，366(9):780 －781.

[2] Hudak PL，Armstrong K，Braddock C ，et al.Older patient＇s unexpressed concerns about orthopaedic surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2008，90A(7):1427－1435.

[3] Karlson EW，Daltroy LH，Liang MH，et al.Gender differences in patient preferences may underlie differential utilization of elective surgery[J].Am J Med，1997，102(6):524 －530.

[4] Clark JP，Hudak PL，Hawker GA，et al.The moving target:a qualitative study of elderly patients'decision－making regarding total joint replacement surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86A(7):1366－1374.

[5] Adam JA，Khaw FM，Thomson RG，et al.Patient decision aids in joint replacement surgery:a literature review and an opinion survey of consultant orthopaedic surgeons[J].Ann R Coll Surg Engl，2008，90(3):198 –207.

[6] Barrett PH，Beck A，Schmid K，et al.Treatment decisions about lumbar herniated disk in a shared decision making program[J].Jt Comm J Qual Improv，2002，28(5):211 －219.

[7] Fraenkel L，Rabidou N，Wittink D，et al.Improving informed decision－making for patients with knee pain[J].J Rheumatol，2007，34(9):1894 －1898.

[8] Perestelo－Perez L，Perez－Ramos J，Gonzalez－Lorenzo M，et al.Decision aids for patients facing health treatment decisions in Spain:preliminary results[J].Patient Educ Couns，2010，80(3):S364－S371.

[9] Weng HH，Kaplan RM，Boscardin WJ，et al.Development of a decision aid to address racial disparities in utilization of knee replacement surgery[J].Arthritis Rheum，2007，57(4):568 －575.

[10] Deyo RA，Cherkin DC，Weinstein J，et al.Involving patients in clinical decisions:impact of an interactive video program on use of back surgery[J].Med Care，2000，38(9):959 －969.

[11] Phelan EA，Deyo RA，Cherkin DC，et al.Helping patients decide about back surgery:a randomized trial of an interactive video program[J].Spine，2001，26(2):206 －211.

[12] Legare F，Ratte S，Gravel K，et al.Barriers and facilitators to implementing shared decision－making in clinical practice:update of a systematic review of health professionals＇perceptions[J].Patient Educ Couns，2008，73(3):526 －535.