陳妙兒 劉春玲 利顯民

廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東深圳 518000

在膽脂瘤型中耳炎的治療過程中，除了手術治療外，也必須針對其化膿進行常規(guī)的抗菌抗炎治療，但是往往效果不佳，容易發(fā)生細菌對抗生素耐藥，發(fā)生反復現象。該文旨在從膽脂瘤型中耳炎細菌的檢測和其常見的耐藥現象入手，研究膽脂瘤型中耳炎的流膿癥狀和膽脂瘤型中耳炎耐藥可能機制，對臨床用藥做出參考?，F回顧性分析2010年6月—2012年5月該院收治的74例膽脂瘤型中耳炎患者耳部流膿標本的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇74例到該院進行檢查并診斷明確的膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎住院患者，其中男性病例34例，女性病例40例，年齡分布在23～65歲間，平均年齡是（45.3±2.1）歲。所有患者中單發(fā)一側耳朵病例56例，雙側耳朵發(fā)病18例，病程為3個月～37年，平均病程時間為（159.7±7.8）個月。所有患者均發(fā)現患側耳部流奇臭膿液，45例患者伴隨發(fā)熱癥狀，體溫測定值分布在38.6～40.1℃，未見昏迷休克癥狀。進一步檢查可見所有患者均出現不同程度聽力下降情況，其中53例患者單純氣導閾值增高，21例患者出現骨導、氣導閾值均增高現象。在基礎疾病檢查中，74例患者有呼吸道疾病者38例，循環(huán)系統(tǒng)疾病者21例，神經功能障礙者8例，未見嚴重腦膿腫病例。

1.2 方法

①菌株采集：所有74例患者均在進行藥物治療前或者在停藥48 h后開始進行病原菌的采集，在采集過程中先對患者外耳道常規(guī)消毒，后用無菌的棉拭子采取患者耳部分泌物，采集過程中注意無菌操作原則，避免雜菌污染。采集完成后盡快送檢，對于未能及時送檢的標本，保存在4℃低溫環(huán)境下，但是對于需進行厭氧菌培養(yǎng)的菌株，則必須馬上送檢。②細菌鑒定：將采集到的菌株標本分別在血瓊脂培養(yǎng)基、苯唑、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基等培養(yǎng)基上進行需氧菌的培養(yǎng)，培養(yǎng)時間通常為1 d。在厭氧菌培養(yǎng)過程中，以巧克力色血平板作為培養(yǎng)基，在二氧化碳培養(yǎng)箱制作的無氧環(huán)境進行培養(yǎng)，培養(yǎng)時間一般為2 d。如果標本兩種培養(yǎng)方式均不能獲得菌株，則懷疑可能有真菌感染情況，進行真菌培養(yǎng)鑒定。菌株培養(yǎng)完成后，用HX-21全自動基本型細菌鑒定藥敏分析儀鑒定標本菌落種類。③生物膜半定量測定：菌落在剛果紅培養(yǎng)基完成培養(yǎng)后轉移到血平板，在轉移到適合濃度的TSB 0.25%Glu、TSB2%Alc、TSB4%NaCl上培養(yǎng)， 最后使用 96孔板半定量生物膜，記錄所獲得的比色數值。④藥敏檢測：細菌藥敏性檢測采用瓊脂擴散法，用青霉素、頭孢他啶、紅霉素等抗菌藥敏試紙檢測。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學計算，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 細菌鑒定結果

所有74例患者標本中培養(yǎng)出細菌的送檢標本為51例，其中需氧菌株被培養(yǎng)出67株，未發(fā)現厭氧菌株，真菌培養(yǎng)數量為1株。68株培養(yǎng)出來的菌株中革蘭氏陽性菌株數量為41株，革蘭氏陰性菌株數量為26株，主要的菌株分布為金黃色葡萄球菌25株，表皮葡萄球菌8株，銅綠假單胞菌19株，由高到低排列分別為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌。

2.2 生物膜半定量測定結果

3種主要菌株平均光密度OD測得值從高到低依次為：銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，具體數值為0.5,0.25,0.1。

2.3 藥敏檢測結果

對于銅綠假單胞菌來說，檢測結果發(fā)現普遍的有生物膜的比沒有生物膜的對先鋒霉素V、阿米卡星、慶大霉素耐藥情形嚴重，兩者相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

對于葡萄球菌來說，產生物膜的葡萄球菌總體上也比未產生物膜的葡萄球菌耐藥性強，并且二者之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 產生物膜葡萄球菌與未產生物膜葡萄球菌耐藥率比較（%）

3 討論

膽脂瘤型中耳炎是慢性化膿性中耳炎中最嚴重的一種，并且極易造成并發(fā)癥損害。膽脂瘤型中耳炎的危害主要是因為其形成過程中會不斷造成上皮細胞的堆積，在狹小的耳道中不得排出從而形成對周邊組織的壓迫性傷害。這種破壞如果向耳道上方、向耳道內側或者向耳道后方發(fā)展都會直接影響到機體重要的血管和中樞神經[1]。當這種堆積向顱內擴張時，細菌會侵害腦內組織，形成膿腫等并發(fā)癥，則危害不僅僅是中耳結構破壞、聽力下降，而是直接威脅到患者的生命安全,所以目前臨床主張一旦發(fā)現患者耳部有持續(xù)發(fā)生的長期的惡臭流膿現象，應該進一步確診膽脂瘤型中耳炎基礎上進行手術治療。

膽脂瘤型中耳炎手術治療的主要目的是清除病灶、獲得干耳，在此基礎上提高聽力。要獲得干耳，除手術要完全清除病灶外，藥物治療仍是不可缺少的一部分。不過在對膽脂瘤型中耳炎細菌的研究中，一項研究顯示膽脂瘤型中耳炎的病原菌種類繁多，該研究中，由高到低排列分別為金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，被葡萄球菌。不過本次對膽脂瘤型中耳炎細菌及以往類似的研究中，有分析顯示膽脂瘤型中耳炎病原菌致病譜不斷改變,并且隨“三間”改變而改變的特點[2]。比如一項針對1992～1997年的研究顯示[3]，在檢出的104株菌株中，出現率最高的前3位是銅綠假單胞菌、惡嗅假單胞菌、大腸桿菌。而同一研究單位2008～2010年對檢出的195例菌株的統(tǒng)計顯示前3位分別為銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌、金黃色葡萄球菌，兩個結果與該研究所得均不同。因此對患者進行膿液菌株檢測和細菌藥敏實驗，獲得比較確切的感染菌株情況，避免抗生素濫用，增加抗生素治療的效果，顯得尤為重要。

另外在細菌耐藥性觀察中，對于銅綠假單胞菌來說，檢測結果發(fā)現普遍的有生物膜的比沒有生物膜的對先鋒霉素V、阿米卡星、慶大霉素耐藥情形嚴重，兩者相比有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。對于葡萄球菌來說，產生物膜的葡萄球菌總體上也比未產生物膜的葡萄球菌耐藥性強，并且二者之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。細菌生物膜是細菌在非流動固體表面通過多糖—蛋白復合物形成的組織結構，為Bayston和Penny在1972年首通過掃描電鏡發(fā)現，并且在近年以來成為細菌耐藥機制方面被廣泛研究的熱點，有望成為細菌耐藥性問題的一個突破點。細菌生物膜的主要成分是高達97%的水、菌體、細菌分泌的大分子多聚物、吸附的營養(yǎng)物質和代謝產物及細菌裂解產物等，具有與高等生物類似的組織結構。其耐藥機制目前認為是通過分泌胞外多糖聚合物，使細菌以非常精細的方式相互粘連，形成的結構緊密的膜狀物，發(fā)揮屏障和占位性保護作用，抵御包括抗生素等物質的破壞，并在繁殖到一定數量通過調控機制釋放內部細菌，造成機體反復、慢性的感染[4]。

綜上所述，目前膽脂瘤型中耳炎細菌的致病原已經發(fā)生一定程度的改變，產生細菌耐藥性的原因可能包括抗生素濫用和生物膜的抵抗作用，不過由于受該研究技術手段和研究對象不充分的限制，確切的研究成果仍然需要做進一步努力。

[1]徐潔，李朝軍.膽脂瘤型中耳炎的手術治療[J].重慶醫(yī)學，2003,6（3）：218-219.

[2]Lazar RH，Younis RT，Long TE .Functional endonasal sinus surgery in adults and children[J].Laryngoscope,1993,103（1）:1-5.

[3]阿不都如蘇力，程秀琴，柯星星.膽脂瘤型中耳炎細菌培養(yǎng)與藥敏分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2010,16（5）:388-390.

[4]張麗萍,李清,古麗娜依明，等.葡萄球菌生物膜檢測及與耐藥性的關系[J].右江醫(yī)學,2008,36(3):252-254.