汪平 王建云 蔣國(guó)蓮

淺談基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作的探索與實(shí)踐

汪平 王建云 蔣國(guó)蓮

【摘要】目的 分析基層醫(yī)院醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀, 針對(duì)存在問題探討防控醫(yī)院感染的措施。方法 遵照循證管理原則, 對(duì)存在問題進(jìn)行分析, 制定相應(yīng)措施。結(jié)果 基層醫(yī)院管理工作必須強(qiáng)化醫(yī)院感染管理, 做到人人參與感染管理, 確保感染控制工作的正常運(yùn)行。結(jié)論 專職人員要積極學(xué)習(xí)感染管理知識(shí)與技術(shù), 提高自身素質(zhì), 并取得院領(lǐng)導(dǎo)的支持, 投入必要的設(shè)施, 充分發(fā)揮質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)作用確保醫(yī)療安全。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；醫(yī)院感染；醫(yī)院管理；改進(jìn)措施

醫(yī)院既是患者集中地又是病原微生物污染嚴(yán)重的場(chǎng)所, 存在人與人之間特殊接觸方式, 患者對(duì)病原菌敏感性較高, 感染劑量低于正常人, 發(fā)生醫(yī)院感染會(huì)使患者增加痛苦, 延長(zhǎng)住院時(shí)間, 增加醫(yī)療費(fèi)用, 影響醫(yī)療質(zhì)量, 引起死亡率增高。醫(yī)院感染是目前各級(jí)醫(yī)院管理中存在的一個(gè)突出的公共衛(wèi)生問題。在我國(guó)醫(yī)院感染管理起步較晚, 發(fā)展緩慢, 其重要性尚未被人們理解和重視［1］。而近幾年隨著對(duì)醫(yī)院感染問題的重視, 醫(yī)院感染成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分, 醫(yī)院感染管理的成效已成為評(píng)價(jià)綜合醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)［2］。宜興市善卷骨科醫(yī)院由基層衛(wèi)生院升格為二級(jí)骨傷科專科醫(yī)院, 醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大、業(yè)務(wù)量增加、醫(yī)療質(zhì)量提高, 同時(shí)也存在醫(yī)院感染的問題, 做好醫(yī)院感染管理工作尤為重要。在醫(yī)院轉(zhuǎn)型的幾年中, 采取了一系列控制措施, 并取得一定成效, 使醫(yī)院感染率控制在部頒標(biāo)準(zhǔn)內(nèi), 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量得到了很大的提高?，F(xiàn)就基層醫(yī)院感染管理中普遍存在的問題作簡(jiǎn)要的分析, 并提出相應(yīng)的整改對(duì)策。

1 基層醫(yī)院醫(yī)院感染存在問題

1. 1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)不足 部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)性不足, 缺乏預(yù)防感染的相關(guān)知識(shí), 有的醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為院感科可有可無, 院感工作“只花錢, 不賺錢”,在人力、物力、財(cái)力方面投入較少。大部分醫(yī)院感染委員會(huì)未履行職責(zé), 有的二級(jí)醫(yī)院或二級(jí)以下的醫(yī)院雖建立三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系,但運(yùn)行不好。通過近幾年來實(shí)發(fā)公共衛(wèi)生事件及醫(yī)院感染暴發(fā)流行的不斷發(fā)生, 醫(yī)院感染工作在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中引起了高度的重視, 但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn),對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)知曉率低。雖然每年都進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)及相關(guān)的法律法規(guī), 但在培訓(xùn)過程中流于形式, 參加培訓(xùn)人員甚少,加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教科書上至今對(duì)于醫(yī)院感染管理都沒有完整的系統(tǒng)論述, 使多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的基本知識(shí)認(rèn)識(shí)不清［3］。

1. 2 醫(yī)院感染病例普遍存在遲報(bào)和漏報(bào)現(xiàn)象在住院患者中進(jìn)行醫(yī)院感染調(diào)查時(shí), 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》采用前瞻性和回顧性調(diào)查。有的患者已經(jīng)發(fā)生醫(yī)院感染, 但是醫(yī)生在病例中不反應(yīng)真實(shí)情況, 也不做相關(guān)檢查, 尤其不送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn), 不能找到醫(yī)院感染的診斷依據(jù), 醫(yī)院感染病例無從成立。

1. 3 醫(yī)務(wù)人員無菌觀念不強(qiáng)和消毒滅菌不規(guī)范 重點(diǎn)科室布局衛(wèi)生學(xué)流程不合理, 消毒滅菌操作技術(shù)不規(guī)范。主要表現(xiàn)在使用中的建筑面積不足, 醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌觀念淡薄,消毒滅菌知識(shí)缺乏等［3］。體現(xiàn)在重點(diǎn)科室如：供應(yīng)室、手術(shù)室、ICU的三區(qū)劃分不明, 清與污, 人與物通道未分開, 甚至共用一個(gè)通道；供應(yīng)室的回收、洗滌、包裝、滅菌發(fā)放等環(huán)節(jié)無質(zhì)量控制及記錄, 包裝材料不符合要求,包裝方法錯(cuò)誤, 器械清洗不徹底, 無菌手術(shù)器械包重量超重等現(xiàn)象。戊二醛被普遍用于器械消毒的滅菌, 使用前未經(jīng)無菌水沖洗, 存放消毒劑容器無標(biāo)示或標(biāo)示不清, 存放容器未做到定時(shí)滅菌。醫(yī)務(wù)人員在各項(xiàng)診療操作時(shí)不帶口罩、帽子, 甚至不穿工作服, 在換藥過程中顯得尤為突出。無菌物品和非無菌物品擺放混亂。

1. 4 抗菌藥物應(yīng)用不合理 臨床醫(yī)師沒有正確按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》去執(zhí)行, 導(dǎo)致出現(xiàn)用法用量不當(dāng)、選藥不當(dāng)、圍手術(shù)期用藥不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)? 缺乏應(yīng)有的藥理學(xué)知識(shí), 個(gè)別醫(yī)生以經(jīng)驗(yàn)用藥為主, 術(shù)后預(yù)防用藥至患者出院。忽略了病原學(xué)方面的檢查, 不能及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng), 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選藥［4］。

1. 5 醫(yī)療人員自我防護(hù)淡薄與手衛(wèi)生的執(zhí)行依從性差 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施［5］?；鶎俞t(yī)院普遍存在洗手設(shè)施設(shè)備配備不到位, 有的重點(diǎn)科室未采用非觸式水龍頭, 未提供抗菌洗手液, 免洗手消毒劑, 干手設(shè)施, 醫(yī)務(wù)人員采用白大衣搓手現(xiàn)象比較普遍。存放固體肥皂或皂液的容器不潔凈, 未定期清潔和消毒。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)差, 對(duì)衛(wèi)生洗手和手消毒指針不知曉,執(zhí)行不到位, 手衛(wèi)生依從性差, 工作中不能做到及時(shí)正確的洗手或手消毒, 容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

1. 6 醫(yī)療器械清洗和消毒不規(guī)范 大多數(shù)基層醫(yī)院均未采取器械集中清洗, 很多醫(yī)院的器械清洗步驟及流程不規(guī)范, 有的科室的器械清洗、打包再送高壓滅菌。內(nèi)鏡的清洗、消毒處理不符合規(guī)范要求, 無高壓氣槍、水槍, 未使用酶洗等。

1. 7 手術(shù)室和供應(yīng)室不能實(shí)現(xiàn)一體化運(yùn)作大多數(shù)二級(jí)及二級(jí)以下的基層醫(yī)院, 供應(yīng)室手術(shù)室建造時(shí)間久遠(yuǎn)或近期不打算改建、擴(kuò)建的基層醫(yī)院不能實(shí)現(xiàn)手術(shù)室和供應(yīng)室一體化運(yùn)作。存在的問題及矛盾主要表現(xiàn)在：①器械接受時(shí)存在的問題。供應(yīng)室在接受器械時(shí)發(fā)現(xiàn)器械的數(shù)量有出入, 或少或多, 各包之間有混淆, 器械帶血漬或已有干結(jié), 造成清洗困難。②手術(shù)室與供應(yīng)室的溝通與協(xié)作方面存在的問題。主要為兩科之間溝通不及時(shí)及不能及時(shí)反饋信息, 如手術(shù)室加減手術(shù)包內(nèi)器械時(shí)未及時(shí)通知供應(yīng)室, 供應(yīng)室在下收下送器械時(shí)發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)反饋到手術(shù)室, 手術(shù)室不能將次日手術(shù)安排清單提前送到供應(yīng)室等等。③器械運(yùn)送管理中存在的問題。由于本院現(xiàn)在供應(yīng)室與手術(shù)室沒有直通的潔、污電梯, 且手術(shù)室為單通道致使對(duì)器械的運(yùn)送造成諸多不便, 收送器械的時(shí)間與次數(shù)不好掌握, 途中可能造成器械的混淆和污染。④職業(yè)暴露的問題。在供應(yīng)室和手術(shù)室未一體化運(yùn)作時(shí), 人員職業(yè)暴露的幾率高。

2 防控醫(yī)院感染的措施

2. 1 建立健全醫(yī)院感染管理系統(tǒng)和完善制度及監(jiān)督機(jī)制 建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科和臨床監(jiān)控小組組成。本院在臨床監(jiān)控小組的人員配備中由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控護(hù)士、監(jiān)控醫(yī)生增加了一名科主任秘書, 由科主任秘書負(fù)責(zé)本科室所有院感監(jiān)控工作的最終匯總, 與院感科直接聯(lián)系, 真正做到責(zé)任到人。

加大監(jiān)督和檢查力度采取多種形式進(jìn)行檢查考核, 如參加院部的行政查房、內(nèi)務(wù)查房等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋, 限期整改, 定期檢查, 也讓全體醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)里重視院感。

2. 2 增強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染意識(shí)和完善組織機(jī)構(gòu) 及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)傳遞有關(guān)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及院感暴發(fā)的事件, 對(duì)醫(yī)院和社會(huì)造成的影響, 使他們認(rèn)識(shí)到院感管理工作的重要性。在院感管理中投入相應(yīng)的人力、財(cái)力、物力等。

2. 3 制定合理的規(guī)章制度 加強(qiáng)各部門之間的協(xié)作性, 醫(yī)院感染工作涉及到各個(gè)部門, 各個(gè)環(huán)節(jié), 是全院各部門共同協(xié)作的工作, 感染管理委員會(huì)應(yīng)發(fā)揮著及其重要的工作, 主管院長(zhǎng)親自參與管理, 各部門才能重視, 醫(yī)院感染工作才能走上標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化軌道。

2. 4 做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的工作 有些科室如有感染病例不如實(shí)上報(bào), 在病例中也不反應(yīng)病情變化的原因及相關(guān)檢查, 總認(rèn)為如果上報(bào)影響科室聲譽(yù)以免引起醫(yī)療糾紛。通過不斷的對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn), 使其樹立正確的認(rèn)識(shí)觀, 并下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)材料, 提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染重要性的認(rèn)識(shí)。院內(nèi)按計(jì)劃定期開展多形式、多層次的全員培訓(xùn), 緊緊圍繞“走出去,請(qǐng)進(jìn)來”的教學(xué)理念。院領(lǐng)導(dǎo)每年接受市級(jí)以上醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；院感專職人員及科室的管理人員定期參加院感知識(shí)的學(xué)習(xí),必要時(shí)送上級(jí)醫(yī)院短期進(jìn)修；定期請(qǐng)上級(jí)專家來本院傳授新知識(shí)、新規(guī)范, 提高專業(yè)人員的素質(zhì), 利用一切可利用的時(shí)機(jī)進(jìn)行宣傳教育, 使醫(yī)院感染知識(shí)的教育與實(shí)際工作緊密結(jié)合, 全員主動(dòng)參與院感防控。

2. 5 在普遍監(jiān)控的基礎(chǔ)上加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理 與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同組織學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》, 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念,加大督導(dǎo)力度, 要求每個(gè)人應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范并把每月質(zhì)控情況進(jìn)行全院通報(bào)。加強(qiáng)重點(diǎn)科室的管理, 對(duì)照衛(wèi)生部頒發(fā)的院感管理標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)建筑和設(shè)備不符要求及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)反映并說明其重要性, 在醫(yī)院改建、擴(kuò)建時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按要求各室的設(shè)備等。

2. 6 加強(qiáng)對(duì)抗生素使用的管理 認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》, 使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握抗生素使用。納入藥劑科、醫(yī)務(wù)科的質(zhì)量考核。

2. 7 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理 提高醫(yī)務(wù)人員的洗手依從性, 手衛(wèi)生對(duì)獲得性醫(yī)院感染控制起關(guān)鍵作用, 而洗手是最簡(jiǎn)單、有效的預(yù)防和減少醫(yī)院感染的重要措施［6］。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生作為院感管理專項(xiàng)工作來落實(shí), 按衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求, 醫(yī)院提供足夠洗手設(shè)施設(shè)備, 對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生的培訓(xùn), 嚴(yán)格掌握洗手、手消毒指征、洗手流程, 定期督促和檢查, 促使醫(yī)務(wù)人員形成良好的洗手習(xí)慣。操作的地方配備快速手消毒液,以提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性, 達(dá)到預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的。

2. 8 加大消毒設(shè)備設(shè)施的投入和加強(qiáng)手術(shù)器械消毒滅菌的管理 首先, 要從根本上改變?nèi)w醫(yī)務(wù)人員及院領(lǐng)導(dǎo)的思想觀念, 把所有器械的清洗從科室內(nèi)的清洗歸集到供應(yīng)室集中清洗。其次醫(yī)院應(yīng)投入一定的經(jīng)費(fèi), 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)。對(duì)消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室等應(yīng)添加必要的醫(yī)療設(shè)備和器械, 醫(yī)院應(yīng)將所有的手術(shù)器械, 包括植入型手術(shù)的外來器械送到消毒供應(yīng)室集中清洗、消毒、滅菌。并做好物品清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測(cè), 對(duì)滅菌物品做好物理、化學(xué)監(jiān)測(cè), 滅菌植入型器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè), 不合格的滅菌物品不得放行, 直到監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求。同時(shí)做好質(zhì)量控制過程的記錄, 建立質(zhì)量追溯制度, 以利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2. 9 實(shí)行醫(yī)院供應(yīng)室與手術(shù)室一體化運(yùn)作本院為骨?？漆t(yī)院, 對(duì)手術(shù)器械的管理及要求比一般的醫(yī)院要求更高。在本院院領(lǐng)導(dǎo)及院感科的努力下, 本院投巨資重建規(guī)范化手術(shù)室、供應(yīng)室。其主要在于：①提高手術(shù)器械的清洗質(zhì)量, 降低了院內(nèi)感染發(fā)生率。清洗是去除熱源、微生物及有害物質(zhì)的關(guān)鍵措施, 是減少醫(yī)院感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。手術(shù)室器械納入消毒供應(yīng)室一體化管理后, 回收的手術(shù)器械嚴(yán)格按照操作流程處理, 經(jīng)過手工刷洗、酶洗、超聲波清洗、全自動(dòng)清洗機(jī)清洗后, 再對(duì)器械進(jìn)行功能性和完整性的檢查, 符合要求后再包裝、滅菌, 保證了手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌質(zhì)量, 同時(shí)提高了滅菌合格率, 有效控制了院內(nèi)感染發(fā)生率。②減少了手術(shù)護(hù)士非專業(yè)工作時(shí)間, 提高了醫(yī)患滿意度。手術(shù)室與供應(yīng)室一體化合作后, 體現(xiàn)了專業(yè)化的管理, 同時(shí)把手術(shù)護(hù)士從非專業(yè)護(hù)理中解脫出來, 把時(shí)間還給護(hù)士, 把護(hù)士還給患者, 從而有更多的精力用于手術(shù)配合,參與到對(duì)手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后訪視及圍手術(shù)期整體護(hù)理工作中, 提高了醫(yī)患滿意度。③有利于手術(shù)器械的管理和保養(yǎng), 延長(zhǎng)器械的使用壽命。供應(yīng)室護(hù)士均是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后上崗, 掌握了正確的洗滌流程, 根據(jù)物品材料、器械結(jié)構(gòu)、污染的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分類清洗,有利于延長(zhǎng)器械的使用壽命。器械清洗后由專人負(fù)責(zé)對(duì)器械性能嚴(yán)格檢查、保養(yǎng)、包裝滅菌, 確保再次使用時(shí)的器械質(zhì)量。

3 小結(jié)

醫(yī)院感染管理工作涉及多個(gè)環(huán)節(jié)、跨穿多個(gè)學(xué)科, 貫穿于診療全過程, 是一項(xiàng)保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要工作［1,2］。醫(yī)院感染管理就是針對(duì)在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中不斷出現(xiàn)的感染情況, 運(yùn)用循證管理原則的理論和方法, 總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律, 為減少醫(yī)院感染而進(jìn)行的有組織、有計(jì)劃的控制活動(dòng)［3,5］。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分, 是醫(yī)院質(zhì)量管理中的一個(gè)重要內(nèi)容, 是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的綜合體現(xiàn)。要做好醫(yī)院感染管理工作, 最重要的是強(qiáng)化防控醫(yī)院感染意識(shí), 既需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視, 更需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力。醫(yī)院感染管理工作在健全組織的基礎(chǔ)上, 要完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò), 使醫(yī)院感染控制得以加強(qiáng)和規(guī)范化, 只有這樣才能切實(shí)將醫(yī)院感染控制工作落到實(shí)處, 從而保證醫(yī)療護(hù)理工作的順利進(jìn)行［2,6］。

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【中圖分類號(hào)】R197.323

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9316(2013)13-0057-05

DOI:10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.13.026

作者單位：214233 宜興市善卷骨科醫(yī)院 通訊作者：蔣國(guó)蓮 E-mail: yxsjgkyy@163.com