曹祝萍 李 萍 劉仕琪 姬 春

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆 石河子 832002)

遷移(或搬遷)對(duì)人的健康造成的影響早在20世紀(jì)五六十年代就已受到學(xué)術(shù)界的關(guān)注，當(dāng)時(shí)尚沒(méi)有統(tǒng)一的名稱來(lái)描述，于是人們先后使用了“遷移綜合征”、“轉(zhuǎn)移應(yīng)激”、“轉(zhuǎn)移性焦慮”等名詞，最后逐步形成共識(shí):即用“遷移應(yīng)激(relocation stress)”來(lái)描述，并定義為:個(gè)體經(jīng)歷的從一個(gè)熟悉的環(huán)境到另外一個(gè)環(huán)境而產(chǎn)生的生理或心理上紊亂的一種狀態(tài)，焦慮、抑郁、進(jìn)行性的意識(shí)模糊、孤獨(dú)、退縮是其五大主要癥狀〔1〕。1992年，北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NANDA)將“遷移應(yīng)激”納入護(hù)理診斷體系。NANDA認(rèn)為遷移應(yīng)激的發(fā)生范圍非常廣泛，可發(fā)生在任何人、任何類型的遷移過(guò)程中〔1〕。近年來(lái)，國(guó)外研究的重點(diǎn)對(duì)象有:老年人、患者(ICU 轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的)〔2〕及兒童〔3〕，其中關(guān)于老年人遷移應(yīng)激的研究占絕大多數(shù)。Borup〔4〕認(rèn)為老年人經(jīng)歷的遷移活動(dòng)多見(jiàn)于以下四種:醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)間的遷移、醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的遷移、遷居、家庭到醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的遷移。

1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)老年人遷移應(yīng)激的研究自20世紀(jì)60年代開(kāi)始，經(jīng)歷了描述性研究與理論研究階段，上世紀(jì)70年代中期進(jìn)入實(shí)證干預(yù)階段，研究主要涉及遷移對(duì)老年人健康的影響、遷移應(yīng)激的預(yù)防措施及影響因素三個(gè)方面。

1.1 遷移對(duì)老年人健康的影響 遷移是重要的生活事件之一，而老年人由于生理功能減退，壓力應(yīng)對(duì)能力降低，遷移應(yīng)激的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他人群〔5〕。遷移究竟會(huì)對(duì)老年人的健康產(chǎn)生的影響主要體現(xiàn)如下。

1.1.1 遷移與遷移后老年人的死亡率 Lieberman〔6〕和Aleksandrowicz〔7〕最早觀察到了遷移的老年人中死亡率上升的現(xiàn)象。這一發(fā)現(xiàn)引起了其他學(xué)者對(duì)遷移與死亡率關(guān)系的研究興趣。隨后出現(xiàn)了大量關(guān)于此方面的研究，報(bào)道的老年人遷移后的死亡率在0%～43%之間。四種遷移類型中以機(jī)構(gòu)間的遷移研究最為多見(jiàn)，大部分研究結(jié)果表明遷移會(huì)導(dǎo)致老年人死亡率增加，另一部分研究者認(rèn)為二者沒(méi)有直接關(guān)系，只有個(gè)別學(xué)者如Ogren等〔8〕的研究認(rèn)為遷移后死亡率不是上升而是下降。另一類研究較多的就是機(jī)構(gòu)內(nèi)部的遷移，其結(jié)果與機(jī)構(gòu)間遷移的研究結(jié)果相似。僅有個(gè)別學(xué)者以遷居的老年人為研究對(duì)象，結(jié)果顯示遷居未對(duì)老年人死亡率造成顯著影響，由于這類遷移研究數(shù)目過(guò)少，其結(jié)果尚不具普遍代表性。總之，關(guān)于遷移是否會(huì)導(dǎo)致老年人遷移后死亡率上升目前還未形成統(tǒng)一結(jié)論。有學(xué)者分析，這可能與研究設(shè)計(jì)中對(duì)照組的設(shè)置、是否排除干擾因素、樣本量、研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)、遷移是自愿或者非自愿、觀察期的長(zhǎng)短等有密切關(guān)系〔9〕。

1.1.2 遷移與老年人的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)健康 一部分學(xué)者認(rèn)為遷移會(huì)對(duì)老年人的健康帶來(lái)不良影響，如生理方面表現(xiàn)為一般健康狀況的下降〔10〕。心理方面，多數(shù)研究認(rèn)為焦慮、沮喪、抑郁、孤獨(dú)是最常見(jiàn)的情緒反應(yīng)，即使遷往的環(huán)境較原有環(huán)境有所改善，這些負(fù)性情緒也并不能完全避免，如Haddad〔11〕對(duì)一所精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的389例老年精神病患者進(jìn)行了研究，他們從一個(gè)病區(qū)搬遷到護(hù)理服務(wù)質(zhì)量較高的另外一個(gè)病區(qū)，在遷移后仍然出現(xiàn)了焦慮、沮喪等情緒;Johnson〔12〕對(duì)12名機(jī)構(gòu)內(nèi)遷移的老年修女進(jìn)行了質(zhì)性研究，雖然遷移對(duì)她們來(lái)講是良性事件，但仍會(huì)產(chǎn)生心理上的負(fù)面影響。社會(huì)適應(yīng)方面，主要表現(xiàn)為社會(huì)交往與社會(huì)參與能力減退、日常生活能力下降〔10，13〕。而另一部分學(xué)者則否認(rèn)了遷移對(duì)生理、心理、社會(huì)適應(yīng)健康的影響，因此對(duì)于這一點(diǎn)一直存有爭(zhēng)論。

由于上述研究中均是以研究對(duì)象或其照顧者的主觀感受為判斷標(biāo)準(zhǔn)，為了進(jìn)一步明確這一問(wèn)題，一些學(xué)者試圖通過(guò)對(duì)遷移應(yīng)激的生物學(xué)機(jī)制的研究來(lái)探求客觀證據(jù)。Kral等〔14〕最早對(duì)比了不自愿遷移前后的老年人的血清皮質(zhì)醇水平，發(fā)現(xiàn)男性的血清皮質(zhì)醇水平顯著升高，而女性的變化卻較小。Holzapfel等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)遷移后老年人的舒張壓較遷移前有顯著升高。Lutgendorf等〔16〕研究了自愿入住老年公寓的健康老年人，發(fā)現(xiàn)相比對(duì)照組，遷移組老年人血液中的自然殺傷(NK)細(xì)胞明顯降低，證明這類遷移會(huì)對(duì)老年人的免疫功能造成不良影響。Hodgson〔17〕發(fā)現(xiàn)遷移后1 w遷移組老年人早晨的唾液皮質(zhì)醇(一種對(duì)應(yīng)激反應(yīng)敏感的生理學(xué)指標(biāo))水平達(dá)到峰值0.53 mg/dl，遷移 后 4 w下 降 至 0.43 mg/dl，但 仍 高 于0.27 mg/dl的基礎(chǔ)水平。這一發(fā)現(xiàn)說(shuō)明遷移會(huì)使老年人在遷移后早期處于較高的應(yīng)激水平，這意味著對(duì)老年人的健康已構(gòu)成潛在的危害，但該研究并未指出唾液皮質(zhì)醇何時(shí)降至基礎(chǔ)水平，應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間尚不清楚。

1.2 成功遷移的干預(yù)措施 雖然遷移與健康關(guān)系的爭(zhēng)論一直存在，但多數(shù)學(xué)者均認(rèn)同遷移作為主要生活事件是應(yīng)激源之一，認(rèn)為一切遷移的干預(yù)措施對(duì)老年人的健康都有積極意義。

1.2.1 采取多種方式盡早熟悉新環(huán)境 Amenta〔18〕認(rèn)為可以將新環(huán)境的情況通過(guò)繪圖、照片、錄像的方式展示給老年人，鼓勵(lì)能夠行走的老年人在遷移前到新環(huán)境參觀自己即將入住的房間。Melrose〔19〕提出與新環(huán)境中的工作人員及其他老年人見(jiàn)面并參與其中的一些活動(dòng)，有助于盡早熟悉新環(huán)境，增進(jìn)老年人對(duì)工作人員的信賴感。Brugler等〔20〕指出在遷移前6個(gè)月就要通知即將遷移的老年人及其家庭，從而使他們?cè)谛睦砩媳M早接受遷移這一事件，做好思想準(zhǔn)備。

1.2.2 制定遷移計(jì)劃，做好遷移前后的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作Grey〔21〕、Brugler等〔20〕提出在遷移前應(yīng)建立一支由不同學(xué)科的專業(yè)人員組成的遷移工作組，通過(guò)多學(xué)科的合作，從生理、心理和社會(huì)適應(yīng)各個(gè)方面為即將遷移的老年人制定嚴(yán)密的遷移計(jì)劃，確?？梢詰?yīng)對(duì)在遷移過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。另外，Petrou等〔22〕認(rèn)為建立遷移的工作程序很有必要，這有助于減輕遷移后各類疾病的發(fā)病率。Hodgson〔17〕認(rèn)為這個(gè)工作程序必須從遷移前持續(xù)到遷移后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，直到老年人的應(yīng)激狀況緩解。

1.2.3 進(jìn)行應(yīng)對(duì)遷移的健康教育 遷移是應(yīng)激源之一，最終是否形成應(yīng)激取決于應(yīng)激源的強(qiáng)度和老年人的應(yīng)付方式。Gass等〔23〕研究中發(fā)現(xiàn)如果遷移被老年人視為危險(xiǎn)因素，老年人的心理健康狀況和自信心都會(huì)有明顯下降;相反，如果對(duì)遷移進(jìn)行正性評(píng)價(jià)，則老年人表現(xiàn)出遷移后較高的自信心及良好的軀體健康狀態(tài)。此研究結(jié)果表明，對(duì)老年人進(jìn)行遷移的健康教育，使之學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)將有助于減輕遷移帶來(lái)的不良影響。

1.2.4 滿足老年人的合理需要 為老年人提供與遷移相關(guān)事宜自行決策的機(jī)會(huì)。Castle〔24〕指出新環(huán)境的工作人員應(yīng)提前與老年人交流，了解他們各方面的喜好，征求對(duì)新環(huán)境的建議，盡量按照他們的要求提供相應(yīng)的環(huán)境與服務(wù)，如允許老年人討論對(duì)遷移的認(rèn)識(shí)，為老年人提供一個(gè)能夠維護(hù)隱私的環(huán)境，允許老年人自己管理自己的財(cái)物、選擇同房居住的室友，如果是團(tuán)體遷移，則要安排老年人與他的朋友或室友一起遷移。此外，確定老年人自己認(rèn)可的被他人稱呼的名字，并告知新環(huán)境中的所有工作人員，不要隨便給他們起外號(hào)或一些非正式的名字，如果這么做則會(huì)使老年人感到更加的孤獨(dú)無(wú)力〔19〕。

促進(jìn)老年人與其親朋好友之間的交流與溝通，鼓勵(lì)他們定期來(lái)探望有助于減輕老年人的孤獨(dú)和寂寞感〔19〕，F(xiàn)arhall等〔25〕研究后提出前來(lái)探望的親朋好友應(yīng)不少于6人。為每位老年人建立一本剪輯冊(cè)并掛在其所住房間，可粘貼老年人及其家庭成員的照片，記錄親朋好友的問(wèn)候，甚至將送來(lái)的鮮花做成書簽夾于其中，通過(guò)這種方式滿足老年人思念親友的需要〔19〕。

1.2.5 進(jìn)行遷移應(yīng)激高危老年人的篩查 老年人先前的就醫(yī)經(jīng)歷和遷移經(jīng)歷與遷移應(yīng)激的發(fā)生密切相關(guān)〔26〕，首次遷移導(dǎo)致遷移應(yīng)激發(fā)生不良結(jié)局的危險(xiǎn)性會(huì)增高〔27〕;如果既往曾有過(guò)遷移應(yīng)激史，則后續(xù)的遷移活動(dòng)中仍有可能再度發(fā)生，因此，應(yīng)注意了解老年人既往的遷移與就醫(yī)經(jīng)歷。另外，Rantz等〔28〕發(fā)現(xiàn)在遷移前就有焦慮、抑郁情緒的老年人更容易發(fā)生遷移應(yīng)激，因而遷移前做好篩查工作，采取必要的預(yù)防措施非常重要。

1.3 老年人遷移應(yīng)激發(fā)生的影響因素

1.3.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素 主要是年齡與性別。研究認(rèn)為，老年女性遷移應(yīng)激的發(fā)生率低于男性〔14〕;Markus等〔29〕的研究認(rèn)為75～79歲老年人遷移后死亡率要高于80歲以上老年人。

1.3.2 老年人的健康狀況 包括軀體和心理健康狀況。前者如正處于健康恢復(fù)期、不能獨(dú)立行走、生活不能自理;后者包括腦功能紊亂、意識(shí)模糊、抑郁，器質(zhì)性腦損傷、情緒問(wèn)題、老年人的人格特點(diǎn)、對(duì)生活滿意度低、應(yīng)對(duì)能力較差的老年人遷移應(yīng)激發(fā)生后的不良結(jié)局發(fā)生率較高〔9〕。

1.3.3 遷移的準(zhǔn)備工作是否充分 多項(xiàng)研究證明充分的準(zhǔn)備是保證遷移成功的重要因素，如Hodgson〔17〕證明充分的準(zhǔn)備工作可以顯著降低遷移后老年人焦慮、抑郁、憤怒情況。另外，遷移的時(shí)間和節(jié)奏安排非常重要，時(shí)間較短的遷移過(guò)程產(chǎn)生的危害弱于長(zhǎng)時(shí)間的遷移;遷移工作的節(jié)奏不宜過(guò)于緊張，緊鑼密鼓的遷移過(guò)程有可能增加老年人的焦慮程度、打破老年人的日常習(xí)慣〔30〕。老年人遷移的意愿，是自愿或者不自愿，不自愿的遷移往往危害較大〔30〕，因此做好老年人的思想工作實(shí)為必要。

1.3.4 新環(huán)境的情況 大部分學(xué)者認(rèn)為改善的新環(huán)境有助于緩解遷移造成的不良影響，促進(jìn)老年人對(duì)新環(huán)境的適應(yīng)。評(píng)價(jià)新環(huán)境的指標(biāo)包括設(shè)施情況、居住人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量等。如服務(wù)質(zhì)量常常需要用導(dǎo)管插入率、精神治療藥物使用率、身體約束使用率、老年人肢體攣縮率、壓力性潰瘍發(fā)生率等指標(biāo)來(lái)判定。如果這些指標(biāo)的數(shù)值偏高則意味著該新環(huán)境的服務(wù)質(zhì)量較差〔9〕。關(guān)于新環(huán)境的選擇，Mikhail〔31〕認(rèn)為離開(kāi)一個(gè)熟悉的環(huán)境會(huì)比在一個(gè)熟悉的環(huán)境內(nèi)部遷移所產(chǎn)生的應(yīng)激更加強(qiáng)烈，提示應(yīng)盡可能在原來(lái)居住的社區(qū)范圍內(nèi)選擇新的住所。另外新環(huán)境中的居住人數(shù)也與遷移應(yīng)激有關(guān)，過(guò)于擁擠意味著老年人不容易與工作人員建立良好的關(guān)系〔32〕。此外，Rogers等〔33〕認(rèn)為新環(huán)境中聲音的特征可能會(huì)影響老年人的聽(tīng)力，床位到衛(wèi)生間的距離會(huì)影響老年人大小便的控制能力。

2 目前研究存在的問(wèn)題及對(duì)我國(guó)的啟示

從文獻(xiàn)回顧來(lái)看，國(guó)外對(duì)老年人遷移應(yīng)激的研究主要集中在遷移對(duì)老年人健康的影響、遷移應(yīng)激的影響因素和干預(yù)措施三個(gè)方面，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制等社會(huì)背景不同研究對(duì)象以醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)間和機(jī)構(gòu)內(nèi)部遷移的老年人為主。而遷移對(duì)老年人健康的影響究竟是長(zhǎng)期的還是短暫的?如何排除干擾因素研究遷移與健康的關(guān)系?尚需要將研究對(duì)象的自我評(píng)定與人體生理指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行長(zhǎng)期的、大樣本的對(duì)照研究。另外，目前檢索到的老年人遷移應(yīng)激的文獻(xiàn)以西方國(guó)家為主，因此關(guān)于遷移對(duì)不同文化背景、不同種族老年人健康的影響、遷移應(yīng)激發(fā)生的特點(diǎn)、干預(yù)措施等問(wèn)題尚有待進(jìn)一步的深入研究。

從國(guó)內(nèi)來(lái)看，學(xué)者們對(duì)老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后的生理、心理健康進(jìn)行了大量研究，多數(shù)研究認(rèn)為在進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后老年人的健康狀況有不同程度的下降，而關(guān)于健康狀況的改變是何時(shí)發(fā)生、是否與遷移應(yīng)激有關(guān)?這些問(wèn)題尚不明確。此外，也有研究者提出了如何適應(yīng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活的對(duì)策，但卻未從理論高度闡明其本質(zhì)就是遷移應(yīng)激，并且也缺乏實(shí)證研究。因此，關(guān)于老年人遷移應(yīng)激國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)系統(tǒng)的研究報(bào)道。

Mikhail〔31〕認(rèn)為，在4種類型的遷移活動(dòng)中，最容易導(dǎo)致遷移應(yīng)激的是從家庭到醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)間的遷移，在此過(guò)程中老年人所面臨的應(yīng)激源強(qiáng)度位于4種遷移活動(dòng)之首，而這也是我國(guó)特殊的文化背景下最常見(jiàn)的遷移類型。因此結(jié)合我國(guó)的文化背景研究從家庭到醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的遷移很有必要，這對(duì)幫助老年人順利完成新舊環(huán)境的過(guò)渡、預(yù)防遷移應(yīng)激的出現(xiàn)或減輕應(yīng)激強(qiáng)度、促進(jìn)老年人的身心健康、提高生活質(zhì)量具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

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