高春梅，杜亞平

兒童保健工作是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)之一，兒童衛(wèi)生保健指標(biāo)是衡量城市經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平的重要標(biāo)志。兒童的健康狀況直接影響我國(guó)人口素質(zhì)的優(yōu)劣。隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展，中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了人口流動(dòng)遷移最為活躍的時(shí)期，大量涌入城市的流動(dòng)兒童衛(wèi)生保健問(wèn)題越來(lái)越突出，在一定程度上影響了城市文明進(jìn)展的步伐。流動(dòng)兒童保健管理越來(lái)越得到各級(jí)政府和社會(huì)各界的重視。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年中國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)到2.11億，其中流動(dòng)兒童占20%～30%［1］，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市化進(jìn)程的加速，未來(lái)幾十年間都將是我國(guó)人口流動(dòng)快速增長(zhǎng)的時(shí)期。這對(duì)國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃、政府社會(huì)管理和公共服務(wù)提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，兒童保健服務(wù)需求也由四病防治向計(jì)劃免疫、定期體檢、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等健康促進(jìn)、保健指導(dǎo)為主流的預(yù)防控制醫(yī)學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變［2］。以戶籍為基礎(chǔ)的兒童福利政策，導(dǎo)致流動(dòng)兒童很難享受到正常的城市公共衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)其健康發(fā)展造成影響。對(duì)于大部分兒童的衛(wèi)生保健管理問(wèn)題，各省市還沒(méi)有一個(gè)明確完善的管理辦法，他們的衛(wèi)生保健還存在有待解決的問(wèn)題，在21世紀(jì)兒童保健工作中更加突出［3］。

公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)是給予確定的本市居住6個(gè)月以上外來(lái)常住人口和外來(lái)流動(dòng)人口的經(jīng)費(fèi)，不包括居住在流入地時(shí)間少于半年的流動(dòng)人口。所以對(duì)于居住時(shí)間不足半年的流動(dòng)兒童而言，他們沒(méi)有專門(mén)的兒童保健的經(jīng)費(fèi)支持。流動(dòng)兒童的父母的文化程度、家庭收入水平、母親的工作狀態(tài)、兒童保健與計(jì)劃免疫意識(shí)等都不如常住兒童。流動(dòng)人口流動(dòng)性大，文化和經(jīng)濟(jì)水平較低，保健意識(shí)薄弱，兒童作為脆弱人群其保健問(wèn)題更顯突出。

1 相關(guān)概念

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、經(jīng)濟(jì)方便、綜合性的基本衛(wèi)生服務(wù)，是世界衛(wèi)生保健服務(wù)發(fā)展的大趨勢(shì)［4］。

兒童保健是以兒童為對(duì)象，以家庭為基礎(chǔ)，宣傳優(yōu)生優(yōu)育，提供預(yù)防疾病、合理喂養(yǎng)與應(yīng)用、心理咨詢、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、五官保健等服務(wù)措施，以達(dá)到保護(hù)和促進(jìn)兒童身心健康成長(zhǎng)，提高人口素質(zhì)的目的［5］。

流動(dòng)人口定義為“居住本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道半年以上，戶口在外鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道”或者“在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道居住不滿半年，離開(kāi)戶口登記地半年以上”。流動(dòng)兒童定義為流動(dòng)人口中14周歲及以下的兒童人口［6］。

2 兒童保健國(guó)內(nèi)外狀況及必要性

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也在迅速提高，兒童保健越來(lái)越受到人們的重視［7］。人口的頻繁流動(dòng)和遷移已成為當(dāng)今社會(huì)的特征之一，流動(dòng)兒童作為弱勢(shì)人群，其保健管理更是預(yù)防保健工作者面臨的新挑戰(zhàn)［8］。要求優(yōu)質(zhì)、多層次的保健服務(wù)的呼聲也愈來(lái)愈大，丁宗一教授在分析兒童保健工作現(xiàn)狀時(shí)指出，兒童保健服務(wù)存在三大矛盾，基本結(jié)構(gòu)性矛盾，投入與產(chǎn)出的矛盾，經(jīng)濟(jì)取向、專業(yè)導(dǎo)向與基本保健需求的矛盾［9］。多數(shù)研究表明，流動(dòng)兒童和戶籍兒童比較，健康狀況不如戶籍地兒童，但是仍較前有較大改善［10］。

在美國(guó)，有超過(guò)900萬(wàn)的拉丁美洲人的孩子居住于此，拉丁美洲人是美國(guó)人口最多的少數(shù)民族，但是卻很少有人了解他們所面臨的衛(wèi)生保健準(zhǔn)入壁壘［11］。隨著公眾的反差收費(fèi)規(guī)則，移民孩子越來(lái)越可能沒(méi)有公共健康保險(xiǎn)［12］。窮困和社會(huì)弱勢(shì)群體的孩子面臨嚴(yán)重的衛(wèi)生保健障礙［13］。消除貧富差距的兒童免疫及時(shí)完成，需要特別注意新來(lái)的和非公民移民的孩子［14］。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因移民至法國(guó)一個(gè)海島，長(zhǎng)期居住于此的大多數(shù)居民表示阻礙與他們生活相關(guān)的衛(wèi)生保健的不穩(wěn)定的條件主要是他們的非法居留資格［15］。

流動(dòng)兒童居住分散，難以集中管理。由于居住環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)條件、撫養(yǎng)人所受教育程度不同，對(duì)撫養(yǎng)兒童的觀念相差較大。大部分撫養(yǎng)人由于缺乏科學(xué)的喂養(yǎng)觀念，多數(shù)人以老式方法喂養(yǎng)和撫養(yǎng)兒童，滿足于吃飽、睡好，認(rèn)為兒童說(shuō)話走路是生理必然，早晚會(huì)學(xué)會(huì)，往往忽視了0～4歲早期智力開(kāi)發(fā)的黃金時(shí)期。由此，開(kāi)展流動(dòng)兒童保健工作十分必要［16］。

3 流動(dòng)兒童分布情況

流動(dòng)兒童規(guī)模龐大，增長(zhǎng)迅速，且分布高度集中，多數(shù)來(lái)自農(nóng)村;流動(dòng)兒童還呈現(xiàn)出明顯的遷移特征，跨省、省內(nèi)跨縣和縣內(nèi)跨鄉(xiāng)鎮(zhèn)的流動(dòng)兒童各占1/3，他們作為父母的隨遷者，屬于長(zhǎng)期流動(dòng)的人口，已經(jīng)形成一個(gè)特殊的群體，分布于祖國(guó)大陸31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市［17］。流動(dòng)兒童分布的地方多為經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地方，其中，流動(dòng)兒童最多的省份是廣東，其次是江蘇、山東、四川、浙江、新疆和湖北，最少的省份是西藏。

4 流動(dòng)兒童保健狀況

流動(dòng)兒童看護(hù)人普遍文化程度較低，以初中為主，其次為高中、小學(xué)，大專以上文化較少［18－19］，多數(shù)家庭收入不高。陳剛等［18］對(duì)北京、上海、廣州、杭州4個(gè)城市調(diào)查后得出45.17%的調(diào)查對(duì)象家庭月平均收入在500～1 499元，鐘柏茂等［20］調(diào)查顯示，東莞市流動(dòng)兒童父母月平均收入為1 602元，葛成輝等［21］調(diào)查杭州市看護(hù)人家庭月收入在2 000元以上的占51.2%。兒童看護(hù)人健康知識(shí)匱乏，林子雄等［19］調(diào)查顯示，僅73.92%看護(hù)人知道嬰兒6個(gè)月應(yīng)添加輔食，純母乳喂養(yǎng)的適宜持續(xù)時(shí)間知曉率為43.15%，“補(bǔ)鈣最有效的方法”知曉率為27.20%，葛承輝等［21］調(diào)查顯示，僅有51.9%的看護(hù)人表示知道相關(guān)政策及流程。流動(dòng)兒童患有多種營(yíng)養(yǎng)性疾病的比例、上呼吸道感染發(fā)病率、2周腹瀉罹患率明顯高于戶籍兒童。姜?jiǎng)P等［22］報(bào)道，嬰幼兒維生素D缺乏癥發(fā)病率在該轄區(qū)最高，占32.2%。閆淑娟等［23］報(bào)道，嬰幼兒2周腹瀉罹患率為13.4%。楊栗坤等［24］報(bào)道顯示，流動(dòng)兒童6月齡貧血檢出率為16.31%，而戶籍地兒童6月齡貧血檢出率為9.51%。溫圓圓等［25］報(bào)道上海市田林社區(qū)2005—2007年貧血檢出率分別為20.86%、11.73%及11.47%。流動(dòng)兒童母乳喂養(yǎng)率高于戶籍兒童。5歲以下流動(dòng)兒童死亡率高于本地兒童，死因存在著很大的差異。

5 兒童保健的范圍

兒童保健對(duì)象為0～6歲兒童，根據(jù)不同年齡兒童生理和心理發(fā)育特點(diǎn)，提供基本保健服務(wù)，包括出生缺陷篩查與管理(包括新生兒疾病篩查)、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、早期綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評(píng)估與指導(dǎo)、免疫規(guī)劃、常見(jiàn)疾病防治、健康安全保護(hù)、健康教育與健康促進(jìn)等［26－27］。兒童保健管理包括散居兒童保健管理和學(xué)齡前集體兒童衛(wèi)生保健管理。

6 兒童保健利用率情況

根據(jù) Vuorinen［28］在芬蘭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在對(duì)兒童初級(jí)衛(wèi)生保健利用情況進(jìn)行研究的時(shí)候，家庭資源情況不容忽視，其中包括:社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、婚姻和家庭的住宅穩(wěn)定等。國(guó)內(nèi)多數(shù)研究表明，流動(dòng)兒童的建卡率、兒童保健服務(wù)利用率均低于戶籍兒童。諸多調(diào)查顯示，流動(dòng)兒童建卡率在47.88%～89.79%［25，29］。根據(jù)溫圓圓等［25］的研究表明，上海市出生于2005、2006、2007年的流動(dòng)兒童管理率分別為59.45%、78.14%及84.36%;系統(tǒng)管理率分別為47.88%、52.80%及54.41%。閆淑娟等［30］研究表明2008年北京市流動(dòng)兒童保健覆蓋率為49.1%，2011年北京市流動(dòng)兒童對(duì)保健服務(wù)的利用明顯改善，建冊(cè)率、兒童保健覆蓋率和兒童系統(tǒng)管理率分別為71.7%、76.2%和87.5。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施對(duì)改善流動(dòng)兒童保健服務(wù)和健康狀況具有明顯的促進(jìn)作用［31］。

7 社區(qū)衛(wèi)生兒童保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入情況

公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中兒童保健的內(nèi)容包括嬰幼兒母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、兒童生長(zhǎng)發(fā)育系統(tǒng)觀察、兒童常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病篩查與隨訪、兒童常見(jiàn)五官疾病篩查、智力障礙篩查與隨訪、聽(tīng)力障礙篩查與隨訪、幼托機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)工作指導(dǎo)。

對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，從2005年起以社區(qū)常住人口計(jì)算，按每人每年5元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，2006年按每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。市、區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50.0%。兩年來(lái)，市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政共下?lián)苌鐓^(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)6 378萬(wàn)元［32］。社區(qū)預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為每萬(wàn)人口20萬(wàn)元。其中預(yù)防保健常規(guī)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)為每萬(wàn)人口15萬(wàn)元;項(xiàng)目性工作經(jīng)費(fèi)為每萬(wàn)人口5萬(wàn)元。預(yù)防保健工作項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中兒童保健的權(quán)重是3.97%［33］。

2007年中央和地方財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入經(jīng)費(fèi)超過(guò)80億［34］。對(duì)中西部地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分別按社區(qū)服務(wù)人口人均3元/人及4元/人給予補(bǔ)助。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前部分省市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入情況有所不同。如:2005年廣州市的標(biāo)準(zhǔn)不低于10元/人，并逐年提高標(biāo)準(zhǔn)。深圳市10元/人，市區(qū)各負(fù)擔(dān)5元。2006年合肥市的標(biāo)準(zhǔn)為5元/人。2007年濟(jì)南、武漢、杭州等城市的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到15元/人。2007年補(bǔ)助額度標(biāo)準(zhǔn)最高的是上海，已達(dá)到50元/人。2011年，人年均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由15元提高至25元，各級(jí)財(cái)政投入資金總額將達(dá)到300多億元。政府對(duì)向衛(wèi)生服務(wù)中心打包提供經(jīng)費(fèi)，單位再根據(jù)實(shí)際情況不同進(jìn)行合理的分配。武漢市通過(guò)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的投入，兒童保健覆蓋率達(dá)到80%，健康知識(shí)知曉率達(dá)到80%，各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作指標(biāo)都有較大幅度的增長(zhǎng)［32］。

政府在向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入經(jīng)費(fèi)的時(shí)候并沒(méi)有把流動(dòng)人口考慮在內(nèi)，所以以后政府在對(duì)衛(wèi)生防病經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼時(shí)應(yīng)把流動(dòng)人群考慮進(jìn)去，適當(dāng)補(bǔ)償流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)基本費(fèi)用，這樣有利于流動(dòng)人口的衛(wèi)生服務(wù)工作的開(kāi)展，使流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)能持久深入地發(fā)展下去［35］。

8 影響因素及解決方法

8.1 影響流動(dòng)人口婦幼保健服務(wù)利用的主要障礙體現(xiàn)在國(guó)家政策缺位、區(qū)域政策失調(diào)、衛(wèi)生服務(wù)管理和提供方乏力、需求方需求層次的制約、對(duì)非法接生的打擊力度不夠 5 個(gè)方面［14，36－37］。

8.2 影響流動(dòng)兒童保健的主要因素為經(jīng)濟(jì)問(wèn)題和保健信息缺乏［38］，其次流動(dòng)性大、不重視等原因，也會(huì)造成流動(dòng)兒童衛(wèi)生保健利用率低［39］。建立合理的衛(wèi)生服務(wù)模式，例如“村公共衛(wèi)生服務(wù)員管理”模式，有助于提高社區(qū)流動(dòng)兒童免疫建證及接種率［40］。

8.3 社區(qū)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)兒童人數(shù)，建立完整的散居流動(dòng)兒童預(yù)防保健檔案［8］，在做好日常醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)注意在社區(qū)中宣傳兒童保健的重要性，并積極參與、做好家長(zhǎng)育兒知識(shí)健康教育，醫(yī)教結(jié)合共同提高家長(zhǎng)育兒知識(shí)水平［41］。兒科醫(yī)師和保健專業(yè)人員在地方、國(guó)家和國(guó)際水平實(shí)施政策變化和計(jì)劃方面有著至關(guān)重要的領(lǐng)導(dǎo)作用［42］。

8.4 各級(jí)政府部門(mén)要加大對(duì)流動(dòng)兒童的管理力度，加強(qiáng)健康教育，轉(zhuǎn)變流動(dòng)人口的健康觀念，提高流動(dòng)兒童保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)，確保流動(dòng)兒童與戶籍地兒童享有同等的保健服務(wù)。同時(shí)在醫(yī)療資源許可的情況下建立流動(dòng)兒童電子檔案，在醫(yī)療衛(wèi)生工作考核中逐步納入流動(dòng)兒童保健服務(wù)。

8.5 全科醫(yī)生作為兒童社區(qū)保健的主導(dǎo)者及守門(mén)員，需加強(qiáng)全科醫(yī)生的服務(wù)水平，提高疾病診斷能力及基層保健服務(wù)水平，加強(qiáng)兒童保健宣傳，提高流動(dòng)兒童保健的積極性，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生、社區(qū)、教育等不同部門(mén)的合作［21］。

9 小結(jié)

流動(dòng)兒童分布不均，主要分布在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地方，由于家庭收入、居住環(huán)境等原因?qū)е铝鲃?dòng)兒童保健狀況不及戶籍兒童。流動(dòng)兒童的建卡率、兒童保健服務(wù)利用率均低于戶籍兒童?；加卸喾N營(yíng)養(yǎng)性疾病的比例、上呼吸道感染發(fā)病率、2周腹瀉罹患率等高于戶籍兒童。

影響流動(dòng)兒童系統(tǒng)保健服務(wù)的因素是父母的文化程度、家庭收入水平、母親的工作狀態(tài)與年齡。對(duì)移民兒童而言，其父母的語(yǔ)言能力、文化差異，經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)等構(gòu)成其準(zhǔn)入障礙。

為提高流動(dòng)兒童衛(wèi)生保健服務(wù)的利用率，應(yīng)改變流動(dòng)人口的健康觀念，加強(qiáng)流動(dòng)人口家庭兒童保健與計(jì)劃免疫意識(shí)，降低接受兒童健康體檢與系統(tǒng)保健管理的費(fèi)用，吸引流動(dòng)兒童接受兒童系統(tǒng)保健服務(wù)［43］，向流動(dòng)兒童提供費(fèi)用低廉而效果佳的適宜衛(wèi)生保健服務(wù)等服務(wù)措施，將流動(dòng)兒童衛(wèi)生保健納入流入地兒童健康管理范圍［44］?；谖覈?guó)兒童健康知識(shí)普及的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)更加注重兒童健康知識(shí)的普及，并且在這個(gè)過(guò)程中應(yīng)注意細(xì)化服務(wù)和健康教育方式創(chuàng)新［45］。

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