李海峰 亓玉彬 李 強(qiáng) 于澤陽 趙長福 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

股骨頸骨折為股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，而且大多數(shù)患者股骨頸骨折的骨折線均在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故又稱股骨頸關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，是一種很常見的骨折，在所有骨折中股骨頸骨折約占3.58%〔1〕。在股骨頸骨折的患者中多數(shù)是老年人，在關(guān)于股骨頸骨折的60余篇文獻(xiàn)中，統(tǒng)計(jì)得到股骨頸骨折的高發(fā)年齡在60～80歲之間，且女性患者多于男性患者，考慮可能與60以上老年人骨質(zhì)疏松，合并內(nèi)科疾病導(dǎo)致肢體活動(dòng)輕微受限有關(guān);80歲以上患者因自身身體原因，日常下地活動(dòng)量少或者不能下地活動(dòng);女性患者因雌激素分泌降低導(dǎo)致骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)〔2〕?？傊夏耆讼倒晒穷i骨折好發(fā)人群，隨著中國步入老齡化社會(huì)，老年股骨頸骨質(zhì)患者呈逐年增加趨勢(shì)。

1 股骨頸解剖概要

1.1 股骨近端特殊解剖 股骨頸與股骨干之間有一夾角，稱頸干角，大多范圍在125～135度之間。使得髖關(guān)節(jié)有更大范圍的活動(dòng)度，當(dāng)頸干角過小時(shí)股骨頸承受更大負(fù)荷的應(yīng)力，反之同樣。下肢呈中立位時(shí)，股骨頭與股骨干之間不在同一冠狀面，股骨頭居前，股骨頸前傾與冠狀面形成一個(gè)角度，成前傾角，大多范圍在12～15度。前傾角為髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)提供一個(gè)杠桿臂，增加臀中肌效能。前傾角過大，限制髖關(guān)節(jié)外旋，反之同樣。股骨頸內(nèi)部結(jié)構(gòu)中分布著骨小梁，其中包括:內(nèi)側(cè)骨小梁，承受應(yīng)力作用;外側(cè)骨小梁，承受張力作用。內(nèi)外側(cè)骨小梁交叉中心存在相對(duì)薄弱的Ward氏三角區(qū)。老年骨質(zhì)疏松患者內(nèi)外側(cè)骨小梁減少，嚴(yán)重者Ward氏三角區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)脂肪充填。股骨距為股骨頸與股骨干連接部的后內(nèi)方，由多層密質(zhì)骨構(gòu)成的縱行骨板，該部位為直立時(shí)受應(yīng)力最大部位，股骨頸骨折行內(nèi)固定術(shù)時(shí)，內(nèi)固定物緊貼股骨距，可增強(qiáng)內(nèi)固定效果，關(guān)節(jié)置換時(shí)保留股骨距，可防止關(guān)節(jié)下沉。

1.2 股骨頭血液供應(yīng) 股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭凹部血液循環(huán);股動(dòng)脈及股深動(dòng)脈發(fā)出的旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈，其中旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)出分支骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭2/3～4/5的血液供應(yīng)。另外股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支也為股骨頭提供少部分血液供應(yīng)〔3〕。股骨頭及頸部脆弱的血供導(dǎo)致股骨頸骨折出現(xiàn)兩個(gè)不良后果:(1)股骨頭壞死;(2)股骨頸骨折不愈合。這提示臨床醫(yī)生應(yīng)盡量減少對(duì)股骨頭部的血供破壞。

鑒于股骨近端特殊的解剖特點(diǎn)及脆弱的血液供應(yīng)，股骨頸骨折行保守治療極易出現(xiàn)股骨頭壞死、股骨頸骨折不愈合。保守治療結(jié)果優(yōu)良率僅能達(dá)到20%。病程中因出現(xiàn)長期臥床并發(fā)癥導(dǎo)致致死及致殘率概率極高。目前大多學(xué)者認(rèn)為股骨頸骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。

2 股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)治療

股骨頸骨折目前應(yīng)用最廣泛的分型為Garden分型，其中Ⅲ型及Ⅳ型較為嚴(yán)重，股骨頸骨折斷端移位越大，則損傷血管越嚴(yán)重。影響骨折愈合的因素有三，即骨折移位、復(fù)位質(zhì)量與內(nèi)固定質(zhì)量〔4〕，所以影響股骨頸骨折的醫(yī)源性因素主要是復(fù)位質(zhì)量與內(nèi)固定效果，任何內(nèi)固定手術(shù)都應(yīng)該以此為基本要求〔5〕。

2.1 三刃釘內(nèi)固定 三刃釘又稱Smith-Petersen三刃釘〔6〕，由Smith-Petersen于1929年研究并使用于臨床，在股骨頸骨折治療上起到里程碑的意義，對(duì)于股骨頸骨折術(shù)中給予復(fù)位后，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐及外側(cè)皮質(zhì)的抗應(yīng)力，在行內(nèi)固定物維持，大大增加骨折愈合概率，因其能夠維持一直被沿用至近些年，三刃釘被用來作為股骨頸骨折手術(shù)治療內(nèi)固定物持續(xù)近半個(gè)世紀(jì)。但是三刃釘存在很多問題:打入三刃針時(shí)容易造成股骨外側(cè)皮質(zhì)劈裂;另外由于沒有拉力作用骨折端出現(xiàn)分離移位;抵抗股骨頭旋轉(zhuǎn)功能差。上述因素導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

2.2 滑動(dòng)釘內(nèi)固定 滑動(dòng)釘具有空心的拉力松質(zhì)骨螺釘及帶柄的套筒兩部分組成，螺釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，當(dāng)有骨折端骨質(zhì)吸收后，螺釘可像外滑動(dòng)，骨折斷端仍然能保持緊密接觸，同時(shí)還具有130度的頸干角，符合股骨近端生物力學(xué)。但滑動(dòng)釘具有一定局限性，適用于股骨頸基底型骨折，對(duì)于經(jīng)頸型及頭下型骨折不適用，而且空心拉力螺釘為了防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，而選擇直徑較大的螺釘，容易導(dǎo)致股骨頭壞死。

2.3 可吸收螺釘內(nèi)固定 隨著工業(yè)進(jìn)步，內(nèi)固定物材質(zhì)的研究，日益得到重視?？晌章葆斁哂锌山到?、不會(huì)引起局部組織炎性反應(yīng)而產(chǎn)生纖維小囊、不干擾核磁影像學(xué)檢查、免除內(nèi)固定物取出術(shù)。但可吸收螺釘強(qiáng)度較其他內(nèi)固定材料弱，強(qiáng)度不足，往往會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。同時(shí)，可吸收螺釘可保持3個(gè)月強(qiáng)度不變，6個(gè)月后開始出現(xiàn)降解及斷裂，一旦出現(xiàn)骨折延遲愈合，內(nèi)固定物作用完全消失，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

2.4 空心拉力螺釘內(nèi)固定 空心拉力松質(zhì)骨拉力螺釘治療股骨頸骨折是目前應(yīng)用最廣泛的內(nèi)固定手術(shù)方式，隨著牽引手術(shù)床及C(G)臂透視機(jī)的使用使手術(shù)操作更為簡單，一般國內(nèi)使用空心拉力螺釘螺紋直徑約7.0 mm，螺柱直徑為4.5 mm，其內(nèi)空心可容納直徑2 mm導(dǎo)針通過。其優(yōu)點(diǎn)包括:①可以在導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入，避免反復(fù)在皮質(zhì)骨上鉆孔造成外側(cè)皮質(zhì)破壞，亦降低股骨頸及股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨的破壞;②螺釘尖端螺片薄而且銳利，螺紋深，螺距大。方便擰入并具有對(duì)股骨頭把持加壓作用;③螺釘兩側(cè)均有螺紋，尾部螺距小，尖端螺距大，具備加壓作用，使骨折斷端嵌合更緊密;④螺釘在骨折處應(yīng)力、拉力可與骨小梁走形一致，符合股骨近端的生物力學(xué);⑤多釘三維立體內(nèi)固定，防旋效果確切。但也有報(bào)道空心拉力螺釘有斷釘，退釘?shù)那闆r發(fā)生。解剖復(fù)位是股骨頸骨折治療最基本的要求〔7〕，為了達(dá)到解剖復(fù)位，一味追求反復(fù)閉合復(fù)位帶來的副損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于切開復(fù)位。于股骨近端外側(cè)呈倒“品”字打入三枚導(dǎo)針，由于粗隆間外側(cè)為松質(zhì)骨，一般以強(qiáng)斜角度擰入內(nèi)固定效果更確切。然后植入三枚合適長度的空心拉力螺釘，螺紋必須通過骨折線，螺釘拎入深度離髖關(guān)節(jié)面10 mm為佳。術(shù)后24 h患肢可無負(fù)重功能鍛煉。

2.5 首尾釘內(nèi)固定 首尾釘是在空心拉力螺釘基礎(chǔ)之上研究出來的內(nèi)固定材料。其材質(zhì)與空心拉力螺釘相同，均為鈦合金屬。在制作工藝中，首尾釘頂端與空心拉力螺釘無明顯差別，螺釘?shù)那?/5帶有螺紋，螺紋直徑約8.5 mm，螺柱直徑為5.5 mm，其內(nèi)空心可容納直徑2 mm導(dǎo)針通過。這與空心拉力螺釘完全相同。尾端是其與空心拉力螺釘最大的差別，首尾釘在尾端有5～7條螺紋，螺紋直徑略大于頂端，由于尾端的螺紋存在，可使這種首尾釘尾端“鎖定”股骨外側(cè)皮質(zhì)，一般擰入骨皮質(zhì)內(nèi)2～4條螺紋，皮質(zhì)骨外留2條螺紋效果最佳。可有效地起到支撐作用，可抵抗更強(qiáng)大的應(yīng)壓力。本文認(rèn)為在股骨近端生物力學(xué)外側(cè)為張力，內(nèi)側(cè)為應(yīng)力，所以在股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中可以采用空心拉力螺釘與首尾釘結(jié)合使用，在近端使用傳統(tǒng)空心拉力螺釘?shù)挚箯垜?yīng)力，底端使用首尾釘?shù)挚箟簯?yīng)力。有效地防止髖內(nèi)翻畸形。

3 關(guān)節(jié)置換

隨著人工關(guān)節(jié)材料學(xué)和工藝的發(fā)展，關(guān)節(jié)置換目前成為治療老年人股骨頸骨折的熱門，全髖關(guān)節(jié)置遠(yuǎn)期效果換優(yōu)于人工股骨頭置換。臨床中觀察發(fā)現(xiàn)人工股骨頭置換術(shù)后發(fā)生髖臼磨損、髖部疼痛、假體柄的松動(dòng)為常見并發(fā)癥。全髖置換術(shù)后患者可早期下地活動(dòng)，降低長期臥床并發(fā)癥，大多文獻(xiàn)報(bào)道髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分全髖置換組高于內(nèi)固定組〔9〕，對(duì)于不能耐受長期臥床的患者一般盡量采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，例如糖尿病患者需要下地行走鍛煉身體，以提高胰島素敏感性等。關(guān)節(jié)置換對(duì)于內(nèi)固定術(shù)無法達(dá)到解剖復(fù)位的GardenⅢ型及Ⅳ型股骨頸骨折，血供破壞嚴(yán)重的頭下型、經(jīng)頸型股骨頸骨折內(nèi)固定治療出現(xiàn)骨不連及股骨頭壞死的可能性極大類型的骨折，無疑是最佳選擇方案。但是關(guān)節(jié)置換同樣存在不足:①關(guān)節(jié)脫位;②假體松動(dòng)下沉;③假體周圍骨折;④深靜脈血栓;⑤人工關(guān)節(jié)具有使用年限等。

4 骨瓣移植

對(duì)于高能量損傷的股骨頸骨折，骨折斷端并不是簡單骨折，常伴有粉碎骨質(zhì)塊。對(duì)于這樣的高能量損傷，給手術(shù)帶來極大困難，往往采取閉合復(fù)位、單純內(nèi)固定不能達(dá)到骨折的愈合。由于術(shù)后3個(gè)月左右粉碎性骨折塊被吸收，使骨折斷端出現(xiàn)骨缺損，最終手術(shù)失敗。伴有粉碎性骨折塊的股骨頸骨折，一般采取切開復(fù)位、肌骨瓣移植內(nèi)固定術(shù)。Smith Petersen改良切口〔8〕，切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，打入三枚導(dǎo)針后擰入三枚空心拉力螺釘，取出粉碎性骨折塊，在股骨頸前方開槽?？扇Ч煞郊」前辍Эp匠肌髂骨瓣或游離髂骨松質(zhì)骨瓣置于股骨頸前方槽內(nèi)〔10〕。移植骨瓣可為股骨頸骨折提供血運(yùn)及骨質(zhì)支持，從而促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，目前老年人股骨頸骨折手術(shù)治療較保守治療效果確切，對(duì)于老年人股骨頸骨折應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，可降低病殘率及致死率。手術(shù)方式的選擇對(duì)于患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起十分重要的作用。臨床中在決定選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)全面評(píng)估患者的狀況:患者的年齡、骨折的類型、有無合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松程度等因素〔11〕。內(nèi)固定物的選擇是診治療效的關(guān)鍵，骨折的復(fù)位、血供的重建、內(nèi)固定效果是防止股骨頭缺血壞死及骨不連的重要因素。目前空心拉力螺釘及首尾釘治療老年人股骨頸骨折在臨床應(yīng)用中得到廣泛共識(shí)。人工關(guān)節(jié)置換是治療老年人股骨頸骨折不可或缺的治療方法。

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