林考興 王鑫洪 陳 超 毛瑞利(解放軍第7醫(yī)院泌尿外科，浙江 杭州 3003)

老年人包皮過長或包莖的局部癥狀較嚴(yán)重，常需要手術(shù)治療。本文回顧分析包皮環(huán)切手術(shù)治療包皮過長和包莖老年患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2011年3月收治門診和住院患者53例，年齡60～81〔平均(68.3±7.4)〕歲。其中包皮過長44例，包莖9例。伴有糖尿病5例，伴有性病感染3例，伴有腹股溝斜疝1例，伴有睪丸鞘膜積液2例，伴陰莖龜頭結(jié)節(jié)2例。包莖患者局部均有不同程度的感染表現(xiàn);包皮過長患者中伴有包皮龜頭炎和尿道炎29例，曾反復(fù)有過局部癥狀者12例。由于包皮將冠狀溝及尿道外口包裹，冠狀溝腺體分泌物不能及時清除，積于包皮下，刺激包皮和龜頭，經(jīng)常發(fā)癢或感染;或能經(jīng)常上翻清洗包皮垢，但仍常有異味和分泌物;或自覺局部不適，影響性生活，或因包莖局部感染而主動要求手術(shù)治療有42例(占79.2%);因局部炎癥嚴(yán)重，需要手術(shù)7例;其余4例患者，因伴其他疾病或因衛(wèi)生、局部有過不適、潮濕等，在其他疾病治療的同時，要求行包皮手術(shù)治療。包皮過長者約40例有局部不適、感染或異味，或反復(fù)感染、包皮內(nèi)板損傷、紅腫、皸裂等主動要求手術(shù)治療或需要手術(shù)治療;其余4例合并下腹部、會陰部疾病手術(shù)時要求同時做包皮手術(shù)或考慮衛(wèi)生、其他因素等而手術(shù)。9例包莖患者均有局部不適、感染，或因反復(fù)感染致尿道口狹窄、排尿困難等要求手術(shù)治療或需要手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用1%利多卡因做陰莖根部皮下浸潤一周麻醉;包皮過長者翻出陰莖頭，包皮口狹窄者或包莖者先擴張，或先自包皮口陰莖背剪開部分包皮，擴大包皮口，分離粘連，上翻并清除包皮垢，完全顯露龜頭冠狀溝。

傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)42例。手術(shù)步驟:用4～6把蚊式血管鉗將包皮分多角提起并注意用力均勻。先從背側(cè)正中剪開包皮距冠狀溝0.5～0.8 cm，再從腹側(cè)正中切開至系帶1 cm處。然后翻轉(zhuǎn)包皮外露龜頭，確定兩側(cè)包皮全層切除線并環(huán)形剪除過長包皮，皮下徹底止血(電凝或0號絲線結(jié)扎)。將內(nèi)、外板創(chuàng)緣用0號絲線或可吸收線作間斷縫合，常規(guī)用油紗及紗布輕壓包扎切口。其中對2例龜頭上小結(jié)節(jié)予病理活檢，均為炎癥結(jié)節(jié)。

一次性包皮環(huán)吻合器環(huán)切術(shù)11例。手術(shù)步驟:(1)將已選擇合適規(guī)格型號的內(nèi)環(huán)套在龜頭包皮外板，分別用4～6把血管鉗對稱夾住包皮緣，將包皮外翻套住內(nèi)環(huán)，保留系帶約1 cm長。(2)檢查內(nèi)外板是否平整，將外環(huán)刀口壓入內(nèi)環(huán)上包皮，扣上第一個齒。(3)檢查保留的包皮內(nèi)板均勻?qū)ΨQ，平展且沒有皺褶后，扣上第二個齒。(4)將遠端多余包皮向前拉，用彎剪沿內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)剪掉多余的包皮。(5)在環(huán)切吻合器內(nèi)側(cè)包皮殘段做4～5處減張切口，包扎，術(shù)畢。不影響正常生活和工作，術(shù)后第2天可沐浴。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素，己烯雌酚(2 mg，每晚1次，共3 d)或(去痛片)等，龜頭、包皮內(nèi)板炎癥、滲出明顯者外涂碘伏液，保持切口干燥。傳統(tǒng)包皮環(huán)切者，若絲線縫合，則術(shù)后7 d左右拆線。使用一次性包皮環(huán)吻合器環(huán)切者，術(shù)后9～10 d后去除吻合器。

1.4 結(jié)果 傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的患者中，有2例伴發(fā)糖尿病、包皮龜頭炎者，切口延期愈合，其他患者均Ⅰ期愈合。使用一次性包皮環(huán)吻合器環(huán)切的患者中，1例伴發(fā)包皮龜頭炎者，包皮增厚，切口延期愈合，其他患者均Ⅰ期愈合。伴有其他疾病的患者，均予相應(yīng)對癥治療。隨訪2～8個月，兩種手術(shù)方法療效相當(dāng)，所有患者切口愈合良好，外形良好，原有的不適感消失，有性生活者滿意度提高，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，尤其是包皮龜頭炎不再反復(fù)發(fā)生。

2 討論

包皮過長或包莖常常使尿道口、龜頭、冠狀溝和包皮系帶處于溫暖潮濕的環(huán)境中，易引起包皮龜頭炎、尿道炎;由于包皮垢、局部炎癥的長期刺激，可導(dǎo)致陰莖癌的發(fā)生;包皮垢也是導(dǎo)致配偶發(fā)生陰道炎、宮頸炎、宮頸癌的主要因素。因此，包皮環(huán)切術(shù)可以迅速改善局部衛(wèi)生，緩解局部不適癥狀，消除局部炎癥;早期行包皮環(huán)切術(shù)能顯著降低陰莖癌、宮頸癌的發(fā)病率〔1，2〕。

有文獻報道〔3〕，全世界約25%的男性已接受包皮環(huán)切術(shù)，主要是因為宗教、文化或衛(wèi)生等原因。而在美國〔4〕，成人有79%接受包皮環(huán)切手術(shù)。在韓國〔1〕，成人接受包皮環(huán)切術(shù)的發(fā)生率可達90%以上。在美國和韓國，接受包皮環(huán)切手術(shù)者的人免疫缺陷病毒/獲得性免疫缺陷綜合征(HIV/AIDS)發(fā)生率明顯降低。國內(nèi)一項調(diào)查報道稱〔5〕，有63%的青年男性為了使陰莖更衛(wèi)生而接受包皮環(huán)切術(shù);26%的青年男性因期望改善性功能而接受了包皮環(huán)切術(shù)，其中21%希望包皮環(huán)切術(shù)有助于早泄的預(yù)防和治療，12%的男性希望能改善勃起功能。還有學(xué)者報道〔1〕，在那些男性包皮環(huán)切率不到20%的國家，宮頸癌發(fā)病率比那些男性包皮環(huán)切率超過80%的國家高出大約70%。男性包皮環(huán)切不僅降低了男性致女性感染HIV風(fēng)險，也降低了其他性傳播疾病的傳播，還降低了幾種類型的生殖器癌癥和性病的發(fā)病率。因此，未行包皮環(huán)切的男性面臨更大的HIV和其他性傳播病原體感染風(fēng)險。目前，在我國包皮過長和包莖者在老年人中相當(dāng)常見，往往是出現(xiàn)局部癥狀、反復(fù)感染、保守治療治療無效后或性生活不適等才考慮到手術(shù)治療，很少有真正意義上的預(yù)防性包皮切除。

所有的老年包莖患者，由于局部感染反復(fù)發(fā)作、粘連等，均可采用傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)方法進行治療;一些包皮過長者，由于感染、內(nèi)板皮膚損傷、增厚、皸裂以及粘連等，不適合用一次性包皮環(huán)吻合器環(huán)切術(shù)，只能采用傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)方法;局部炎癥較輕，無明顯包皮損傷、增厚者，可適合用一次性包皮環(huán)吻合器進行包皮環(huán)切術(shù)。一次性包皮環(huán)吻合器環(huán)切術(shù)具有手術(shù)更加簡單、方便、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點〔6〕，但局部炎癥明顯或包皮增厚、粘連明顯等不宜使用一次性包皮環(huán)吻合器手術(shù)。在術(shù)前檢查時應(yīng)要注意包皮內(nèi)板、龜頭有無其他異常病變，對可疑的病灶或結(jié)節(jié)必須做活檢。

有學(xué)者認(rèn)為〔7〕，包皮過長者，由于內(nèi)板、包皮口的長期多年反復(fù)摩擦，尤其粗暴力量的摩擦，更易導(dǎo)致內(nèi)板上皮的損傷、脆弱、紅腫、皸裂、包皮增厚等，這些病變可致患者在性活動中產(chǎn)生不適甚至使性活動終止，或性欲減退甚或不敢過性生活。手術(shù)后局部的不適癥狀消失，無反復(fù)感染表現(xiàn)，患者對性活動認(rèn)識提高以及自信心增強。因此，包皮過長、包莖、包皮內(nèi)板局部病變的老年患者應(yīng)及時處理或行包皮環(huán)切術(shù)。術(shù)前應(yīng)充分做好檢查、準(zhǔn)備，治療伴發(fā)疾病，以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

1 李石華，呂年青，程 躍，等.中國建立男性包皮環(huán)切手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化和培訓(xùn)的重要性〔J〕.中華男科學(xué)雜志，2009;15(5):390-4.

2 呂 蔡，劉振湘，白志明.13例陰莖癌臨床診治體會〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010;16(8):1033-5.

3 Moses S，Bailey RC，Ronald AR.Male circumcision:assessment of health benefits and risks〔J〕.Sex Transm Infect，1998;74(5):368-73.

4 呂年青，李石華，黃翼然.中國的男性包皮環(huán)切術(shù)與艾滋病預(yù)防〔J〕.中華男科學(xué)雜志，2008;14(3):195-9.

5 唐文豪，馬潞林，趙 磊，等.已行和未行包皮環(huán)切術(shù)的青年男性對包皮及包皮環(huán)切術(shù)認(rèn)識和態(tài)度的比較研究〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2007;22(11):814-6.

6 林考興，王鑫洪，毛瑞利，等.一次性包皮環(huán)切吻合器與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效分析〔J〕.中國美容醫(yī)學(xué)，2011;20(6):904-6.

7 施問國，張木成，李淑琴，等.老年人包皮環(huán)切術(shù)1例報告〔J〕.中國性科學(xué)，2007;16(11):26.