陳小燕

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科 新鄉(xiāng) 453000

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，腦卒中患者主要由于吞咽、迷走和舌下神經(jīng)的核下和核下性損害產(chǎn)生的真性延髓性麻痹和（或）雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害產(chǎn)生的假性延髓性麻痹［1］。吞咽障礙患者長(zhǎng)期禁食或進(jìn)食不當(dāng)，容易造成電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命，同時(shí)引起患者悲觀、失望等不良心理，影響腦卒中整個(gè)治療過(guò)程，所以盡早對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和功能訓(xùn)練，改善吞咽功能，有利于促進(jìn)患者的整體康復(fù)。

1 臨床資料

本組60例，男38例，女22例；年齡44～83歲。經(jīng)顱腦CT 證實(shí)腦出血24例，腦梗死36例。均有不同程度的吞咽障礙。本組60例患者，經(jīng)3～5周的治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，吞咽功能均有不同程度的恢復(fù)。

2 評(píng)估及結(jié)果

吞咽困難評(píng)估采用洼田氏飲水試驗(yàn)方法?；颊呷“肱P位，將37～40℃溫開水以平常速度飲用，如果1次飲完無(wú)嗆咳為吞咽功能Ⅰ級(jí)，2次以上飲完無(wú)嗆咳為吞咽Ⅱ級(jí)，1次飲完帶有嗆咳為Ⅲ級(jí)，2次飲完且嗆咳為Ⅳ級(jí)，不能全部飲完嗆咳明顯為Ⅴ級(jí)［2］。臨床檢查是否有口角歪斜、張口困難、顏面有無(wú)表情、流涎等。飲水試驗(yàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)輕度吞咽困難者，盡量采用經(jīng)口進(jìn)食；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)嚴(yán)重吞咽困難者必須采用胃管進(jìn)食。經(jīng)評(píng)估Ⅱ級(jí)患者10例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)22例，Ⅴ級(jí)10例。經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后32例能正常進(jìn)食，18例吞咽障礙者有明顯的好轉(zhuǎn)，可從口中進(jìn)食，偶有嗆咳；10例仍留置胃管鼻飼飲食，曾有1例發(fā)生誤吸。

3 護(hù)理

3.1 飲食護(hù)理

3.1.1 鼻飼飲食：對(duì)于飲水試驗(yàn)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患需鼻飼飲食。鼻飼管置管時(shí)，神志清或意識(shí)模糊的患者咽喉部會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，置管會(huì)有很大的阻力。為了提高置管成功率，應(yīng)選粗細(xì)適宜的硅膠胃管，插管前向患者解釋目的及配合方法，患者取坐位或半坐位，當(dāng)胃管插入15cm 時(shí)，將少許果汁或水滴入口中（只產(chǎn)生味覺(jué)感即可），囑患者做吞咽動(dòng)作，護(hù)士盯住患者的咽喉部，咽喉部有上下移動(dòng)時(shí)，胃管有一種下滑感，立即隨患者的吞咽動(dòng)作將胃管迅速插入，會(huì)大大提高插管的成功率，減少患者的痛苦。為患者打鼻飼液時(shí)，抬高床頭30°，減少食物反流及誤吸。鼻飼前抽取胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)殘食或少量胃出血造成的咖啡色胃液，如有殘食時(shí)，推遲鼻飼時(shí)間，如有咖啡色胃液，需暫禁食，及時(shí)對(duì)癥處理。鼻飼量開始時(shí)100mL左右，以后逐漸增加到200～400mL，也可根據(jù)病情、胃內(nèi)殘留量、患者感覺(jué)隨時(shí)調(diào)整灌注量，還應(yīng)考慮平時(shí)進(jìn)食量。溫度36℃左右，以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)液過(guò)涼易引起腹瀉，過(guò)燙可損傷胃黏膜，對(duì)有胃出血病史患者以溫涼全流質(zhì)鼻飼，4～6 次／d，每次推注15～20 min，鼻飼后30～60min內(nèi)床頭保持30°，不要翻動(dòng)病人，以免誤吸。對(duì)煩躁及意識(shí)不清的患者，留置胃管必要時(shí)對(duì)患者采取約束，以免胃管自行拔出。如果患者連續(xù)2d無(wú)嗆咳，即可拔除胃管，避免長(zhǎng)期鼻飼所致吞咽、咀嚼系統(tǒng)廢用性萎縮。

3.1.2 口中進(jìn)食：不能坐起的患者取仰臥位，軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)以枕墊起。坐位時(shí)，頸部稍向前屈曲，身體傾向健側(cè)30°，該體位利于吞咽。進(jìn)餐前30 min休息，做好進(jìn)餐準(zhǔn)備。食物的選擇應(yīng)從糊狀開始，使食物有一定的黏度，不易松散，易變性，不易在黏膜上殘留，避免黏性、干燥、難以咀嚼和容易分散的食物。易選擇小而淺的勺，從健側(cè)喂食，盡量將食物放入舌根，以利吞咽［3］。

3.2 嗆咳護(hù)理 吞咽障礙患者容易產(chǎn)生嗆咳，如果是坐位，應(yīng)立即托扶患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者后背拍擊或站在患者背后將手臂繞過(guò)胸廓下，雙手指交叉對(duì)橫膈施加一個(gè)向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生的氣流經(jīng)過(guò)會(huì)厭使阻塞物咳出［4］。平臥位時(shí)立即將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，清除口腔內(nèi)食物，叩擊后背，同時(shí)觀察患者的面色、呼吸，出現(xiàn)呼吸梗阻時(shí)立即吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的食物殘?jiān)胺置谖铩?/p>

3.3 康復(fù)護(hù)理 當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，癥狀不再進(jìn)展48h即可開始。臨床實(shí)踐證明，早期、科學(xué)及合理的康復(fù)訓(xùn)練可提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復(fù)功能，還可防止口腔和咽部肌群廢用性萎縮。

3.3.1 咽部冷刺激與空吞咽：用小冰棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，將融化的冰水一齊吞咽。如有嗆咳時(shí)可將病人采取側(cè)臥位，將冰水自動(dòng)從下頜角流出，然后做空吞咽動(dòng)作，反復(fù)訓(xùn)練，使之誘發(fā)吞咽，且吞咽有力。

3.3.2 屏氣和發(fā)音：此運(yùn)動(dòng)可訓(xùn)練聲門的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭的肌力，而且有助于除去殘留在咽部的食物［5］。

3.3.3 舌和頰部的訓(xùn)練：將舌盡量向外伸出，做上下左右活動(dòng)，然后將舌縮回，閉口做上下牙齒互叩及咀嚼運(yùn)動(dòng)，通過(guò)練習(xí)嘬腮、鼓腮、呲牙、撅嘴等動(dòng)作，可促進(jìn)頰部及輪匝肌的運(yùn)動(dòng)。

3.4 心理護(hù)理 做好心理護(hù)理是康復(fù)訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證，吞咽障礙患者容易產(chǎn)生煩躁、易怒、抑郁、自棄的情緒，良好的護(hù)患關(guān)系，有效的交流很重要，讓患者明白經(jīng)治療和康復(fù)訓(xùn)練后，各種功能障礙會(huì)得到改善，大部分患者能生活自理。講解與疾病有關(guān)知識(shí)，讓患者配合和信任醫(yī)護(hù)人員。對(duì)于患者微小的進(jìn)步都要給予鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者的自信心。

吞咽障礙是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)并發(fā)癥，治療和護(hù)理較為復(fù)雜，由于患者出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳極易發(fā)生吸入性肺炎，或長(zhǎng)期攝入不足出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致病死率增高或生活質(zhì)量下降。因此，對(duì)此類患者，從飲食的種類、體位的選擇以及早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，注重患者的心理護(hù)理能大大降低吸入性肺炎的發(fā)生，保證患者集體營(yíng)養(yǎng)所需，提高免疫力，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)自信心，為盡早康復(fù)和適應(yīng)社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 討論

對(duì)吞咽障礙患者護(hù)理進(jìn)食應(yīng)有耐心，應(yīng)針對(duì)不同障礙程度的患者，采取適應(yīng)的進(jìn)食方法。如發(fā)生嗆咳、窒息的應(yīng)急處理原則、方法，對(duì)病人進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)應(yīng)以多鼓勵(lì)為主，對(duì)取得的進(jìn)步予以肯定，增強(qiáng)病人信心，配合康復(fù)訓(xùn)練。

通過(guò)對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理評(píng)估，說(shuō)明早期進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，可使患者吞咽功能增強(qiáng)，有效防止吞咽引起肺炎，甚至窒息死亡的發(fā)生，同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］厥建蘭，吳水芬.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)進(jìn)展［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33（4）：616.

［2］大西幸子，孫啟良.攝食吞咽困難康復(fù)實(shí)用技術(shù)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥技術(shù)出版社，2000：7-18.

［3］楊志霞.腦卒中并發(fā)吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（6）：47-48.

［4］邵世風(fēng).48例腦卒中病人吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，19（12）：1 646-1 645.

［5］季淑風(fēng)，朱慧，何曉葳.老年腦卒中患者吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14（3）：226-227.