謝行才 李 靜 鄭振雨

1）河南商丘市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 商丘 476100 2）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453003 3）新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科 新鄉(xiāng) 453002

2008-06—2012-06收治的620例腦出血患者有29例發(fā)生遲發(fā)性腦水腫，給予依達(dá)拉奉、白蛋白治療，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有腦出血患者均符合1995 年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。出血量50 mL以上患者直接給予微創(chuàng)腦血腫碎吸引流術(shù)或開顱清除腦血腫。本組29例，男18例，女11例；年齡38～68歲，平均53歲；所有病例均在發(fā)病后24h內(nèi)入院并行腦CT 掃描確診，出血量20～50mL；部位：基底節(jié)區(qū)14例，丘腦10例，腦葉5例；原發(fā)性高血壓22例，2型糖尿病2例；按多田氏公式計(jì)算血腫量，出血量15～20mL 4例，21～30mL 14例，30～40mL 9例，41～50mL 2例。遲發(fā)性腦水腫發(fā)生時(shí)間：腦出血2周后、病情穩(wěn)定后癥狀再發(fā)加重，復(fù)查腦CT 腦血腫無(wú)增大及再出血，且血腫逐漸吸收變淡，腦水腫帶明顯增大。

1.2 治療方法 所有腦出血患者入院確診后均常規(guī)給予吸氧、對(duì)癥治療、控制血壓、應(yīng)用止血藥物（發(fā)病3h內(nèi)者）、抗纖溶藥物、脫水劑20%甘露醇脫水降顱壓，出血量較大者聯(lián)合應(yīng)用甘油果糖、呋塞米，并應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、制酸藥物，腦出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔者應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平防止腦血管痙攣，壓瘡護(hù)理，24h后復(fù)查腦CT 了解血腫有無(wú)擴(kuò)大，排除活動(dòng)性出血后停用止血、抗纖溶藥物。1周后加用活血藥物，小劑量開始，逐漸加大劑量。本組29例患者于腦出血2周后、病情穩(wěn)定后癥狀再發(fā)加重，復(fù)查腦CT 血腫無(wú)增大及再出血，腦水腫帶明顯增大。給予加用依達(dá)拉奉針30mg＋生理鹽水100 mL，1次／12h，用藥1～2 周；白蛋白10～20 g，1次／d或隔日1次靜滴。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 遲發(fā)性腦水腫發(fā)生后給予加用依達(dá)拉奉、白蛋白治療后28例逐步減輕，于出血3～4周后完全吸收；1例腦葉出血約40mL，加用依達(dá)拉奉、白蛋白治療腦水腫無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，給予微創(chuàng)術(shù)清除血腫，腦水腫隨血腫的清除迅速減輕。

2.2 不良反應(yīng) 2 例用藥1 周后出現(xiàn)輕度肝功能轉(zhuǎn)氨酶ALT 升高，加用復(fù)方甘草酸苷后迅速恢復(fù)；1例輕度腎功能異常，BUN、Cr升高，給予對(duì)癥治療后迅速緩解，不影響依達(dá)拉奉的應(yīng)用。

3 討論

原發(fā)性腦出血后約2h即可在血腫周圍觀察到水腫帶，是血腫中的血凝塊退縮、血清晰出引起。此后由于血腫對(duì)周圍腦組織的直接壓迫等因素引起缺血，導(dǎo)致周圍腦組織出現(xiàn)代謝障礙，引起細(xì)胞毒性腦水腫，且進(jìn)行性加重，3～5d達(dá)高峰，持續(xù)2周左右基本消散吸收。

腦出血后遲發(fā)性腦水腫是指腦出血患者2周左右在病情已穩(wěn)定、癥狀好轉(zhuǎn)后再發(fā)癥狀加重，復(fù)查腦CT 排除再出血，腦血腫無(wú)增大，甚至部分吸收消散，腦血腫周圍水腫擴(kuò)大。方巖將其分為3度［2］：（1）輕度腦水腫：水腫的范圍為血腫的100%，同側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位；（2）中度腦水腫：出血側(cè)大腦半球各葉腦水腫，同側(cè)側(cè)腦室受壓消失，中線結(jié)構(gòu)明顯移向?qū)?cè)，并可見(jiàn)海馬溝回疝的CT 表現(xiàn)；（3）重度腦水腫：在上述基礎(chǔ)上伴有對(duì)側(cè)大腦半球和腦干水腫。本組29例患者以此標(biāo)準(zhǔn)可分為輕度12例，中度13例，重度4例。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙加重及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)功能障礙加重，可出現(xiàn)癲樣發(fā)作，重度者出現(xiàn)持續(xù)性血壓升高、中樞性高熱，嚴(yán)重時(shí)危及生命。遲發(fā)性腦水腫是腦出血患者恢復(fù)期死亡的主要原因之一。

遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生與出血量無(wú)直接正相關(guān)，而與部位相關(guān)。主要發(fā)生于基底節(jié)、丘腦等供血不豐富的部位。加大脫水藥用量及延長(zhǎng)用藥時(shí)間可降低顱壓，并不能明顯減輕局部腦水腫。

目前認(rèn)為引起遲發(fā)性腦水腫的因素主要有以下方面：（1）血腫及繼發(fā)腦水腫對(duì)周圍腦組織的壓迫導(dǎo)致周圍組織缺血，存在類似腦梗死周圍的“缺血半暗帶”，并隨水腫的存在而持續(xù)存在，隨水腫加重而擴(kuò)大，可由缺血轉(zhuǎn)為壞死。（2）血腫內(nèi)釋放的血紅蛋白作為一種毒性介質(zhì)直接損傷神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞［3］，血腫釋放的凝血酶、血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物有強(qiáng)烈的致血管痙攣?zhàn)饔靡鹉X缺血，誘發(fā)遲發(fā)性腦水腫［4］。有研究指出［5］血腫內(nèi)凝血酶可持續(xù)釋放2周，血紅蛋白釋放可持續(xù)2～4周。（3）Yang等［6］研究證實(shí)腦出血1h后，血腫同側(cè)腦血流量下降50%以上，對(duì)側(cè)下降73%。Mayer等［1］用SPECT、CT 對(duì)23例急性ICH 患者動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)急性期血腫周邊血流量明顯減少，72h恢復(fù)正常，但腦水腫更加明顯，認(rèn)為腦水腫與缺血再灌注有關(guān)。（4）脫水劑甘露醇是滲透性利尿藥，不能被腦組織代謝。腦出血時(shí)血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破壞的血腦屏障進(jìn)入血腫，導(dǎo)致甘露醇的局部積聚，形成局部高滲，加重局部腦水腫，繼續(xù)應(yīng)用甘露醇可脫水降全腦顱壓，不改善血腫局部腦水腫，血腫及其周圍水腫帶缺少血液循環(huán)，甘露醇只能由吞噬細(xì)胞緩慢清除，水腫消退速度慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。（5）病程中血壓控制不良，血壓過(guò)高引起高灌注，加重腦水腫，血壓低則導(dǎo)致腦低灌注，加重腦缺血。血腫釋放的各種毒性壞死物，多種原因?qū)е碌哪X缺血及缺血再灌注損傷導(dǎo)致大量的血管活性物質(zhì)、興奮性氨基酸、大量自由基的釋放，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死，導(dǎo)致血管源性水腫加重，大量自由基導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化損傷、蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞器變性壞死，溶酶體膜損傷脆性增加及通透性增加，水解酶釋放，產(chǎn)生更多的自由基，導(dǎo)致腦細(xì)胞的廣泛損傷，加重細(xì)胞毒性腦水腫。這些因素的綜合作用導(dǎo)致了遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生。

依達(dá)拉奉是強(qiáng)力的羥自由基清除劑及抗氧化劑，通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶活性，刺激前列環(huán)素生成，減少炎性介質(zhì)白三烯生成，降低自由基濃度，阻斷自由基的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，減輕細(xì)胞毒性及血管源性腦水腫，阻止腦細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)。依達(dá)拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解和出血時(shí)間，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

白蛋白是人肝臟合成的高度可溶性大分子蛋白質(zhì)，不易透過(guò)半透膜。每日合成約3g，半衰期21d，構(gòu)成血漿膠體滲透壓的80%。應(yīng)用白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，減輕血腫周圍的腦水腫，半衰期較長(zhǎng)，能維持較長(zhǎng)時(shí)間的脫水作用，作用平穩(wěn)，停用不易反跳。且有擴(kuò)容作用，可改善微循環(huán)，預(yù)防紅細(xì)胞聚集和微血栓的形成。

依達(dá)拉奉、白蛋白已廣泛應(yīng)用于急性腦梗死、腦出血［8］的治療，取得肯定療效，我們用于治療腦出血遲發(fā)性腦水腫，取得比較滿意的效果，且較安全，值得推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)·各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29（6）：379.

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