程麗妞 白樹風(fēng) 杜敢琴 閆俊強(qiáng)

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 洛陽(yáng) 471000

腦梗死是一種常見的腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高的特點(diǎn)，已成為威脅我國(guó)中老年人生活質(zhì)量的一大障礙。它的嚴(yán)重程度、發(fā)病部位與臨床癥狀有著密切關(guān)系。因此，腦梗死急性期治療和二級(jí)預(yù)防都顯得尤為重要，TOAST分型［1］為分析腦梗死提供了幫助，隨科技發(fā)展，64排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等的臨床應(yīng)用，該分型方法已經(jīng)不能適應(yīng)臨床需要。2011年2月中國(guó)缺血性卒中亞型（China ischemic stroke subclassification，CISS）正式宣布，它第1次把病因和發(fā)病機(jī)制列入其中的缺血性卒中分型［2］。高同型半胱氨酸血癥是心腦血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，已被國(guó)際公認(rèn)為是心腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與腦梗死的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

本文收集了我院2011－10—2012－10住院檢查 Hcy的急性腦梗死病例123例，分析Hcy與不同類型腦梗死的關(guān)系，希望能為腦梗死的治療提供研究依據(jù)，從而為腦梗死二級(jí)預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2011－10—2012－10我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者123例，男72例，女51例，年齡39～81歲，平均（65．01±8．56）歲；均為急性起 病，病程7h～25d，平均（12．3±2．1）d，所有患者均完成顱腦CT和 MRI檢查，頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、顱腦磁共振血管成像 （magnetic resonance angiography，MRA）檢查，所有患者均進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）。

1．2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)顱腦CT／MRI和 MRA證實(shí)；（2）完成相關(guān)檢查：血常規(guī)、生化、凝血、艾滋病病毒、梅毒等相關(guān)檢測(cè)，頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈超聲、心電圖及顱腦MRA。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未進(jìn)行Hcy檢測(cè)者，或因各種原因不能完成相關(guān)檢查者。

1．4 神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià) 所有患者均應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)。病情進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)病情進(jìn)行性加重或經(jīng)臨床治療干預(yù)病情未見好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分增加4分，患者意識(shí)狀態(tài)能配合完成評(píng)分檢查，頭部CT復(fù)查排除梗死后出血。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 年齡、性別分析 123例腦梗死患者，男72例（59．13%），女51例（40．87%），血漿同型半胱氨酸（22．54±13．57）mmol／L，男女比例 1．4：1，年齡 39～81 歲，平均（65．01±8．56）歲。2組比較性別、年齡無(wú)明顯差異。

2．2 Hcy在進(jìn)展性與非進(jìn)展性腦梗死中的差異 55例（44．72%）進(jìn)展性腦梗死 Hcy值（24．70±14．47）mmol／L；68例（55．28%）非進(jìn)展性腦梗死 Hcy值（19．89±10．67）mmol／L，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．3 Hcy在是否并發(fā)腦血管病的腦梗死中的差異 有血管病71例（57．72%），Hcy（23．67±13．61）mmol／L；無(wú)血管病52例（42．28%），Hcy（18．04±6．86）mmol／L；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

Hcy是人體的正常代謝產(chǎn)物，血漿中存在四種同型半胱氨酸：約1%以游離形式存在，約10%以同型半胱氨酸－同型半胱氨酸二硫化物形式存在，約10%以同型半胱氨酸－半胱氨酸混合二硫化物形式存在，剩余約80%與血中白蛋白結(jié)合存在。臨床常用的測(cè)定方法是測(cè)定同型半胱氨酸總水平。研究表明［4－9］高同型半胱氨酸血癥增加腦血管病風(fēng)險(xiǎn)性的機(jī)制與以下幾方面有關(guān)：（1）高同型半胱氨酸血癥可能導(dǎo)致血管壁彈力纖維斷裂和平滑肌細(xì)胞局灶性增生肥大；（2）高同型半胱氨酸血癥導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)活性氧產(chǎn)生增加和內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO減少，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化形成；（3）同型半胱氨酸也可以間接激活促凝血的細(xì)胞因子V，并使抗凝物質(zhì)失活。

本研究顯示有血管病的腦梗死患者同型半胱氨酸明顯升高，與無(wú)血管病的腦梗死患者Hcy相比有顯著性差別。可能與高同型半胱氨酸導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，內(nèi)皮細(xì)胞基因表達(dá)可因Hcy而改變，隨之發(fā)生的是內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變，高同型半胱氨酸血癥動(dòng)物模型研究顯示，血管壁內(nèi)彈力層及彈力纖維斷裂和平滑肌細(xì)胞局灶性增生肥大，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成。

進(jìn)展性腦梗死患者的Hcy水平明顯增高，說明Hcy與進(jìn)展腦梗死密切相關(guān)，血漿Hcy水平高的患者發(fā)生進(jìn)展性卒中的幾率較高。增高的血漿Hcy水平導(dǎo)致腦卒中急性期神經(jīng)功能缺損加重的機(jī)制尚需要通過各種研究來(lái)證實(shí)。Perini研究［10］也報(bào)道增高的Hcy水平與卒中危險(xiǎn)程度之間缺乏相關(guān)性。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)［11］，主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊病變加重的患者血漿Hcy水平顯著高于未加重的患者（P＜0．01），并且隨訪發(fā)現(xiàn)前者缺血性血管事件再發(fā)明顯高于后者（P＜0．01），提出 Hhcy與缺血性血管事件再發(fā)有關(guān)。顧媛媛等［12］也發(fā)現(xiàn)Hcy水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化患者易損斑塊形成與腦梗死復(fù)發(fā)可能有關(guān)。Gudrun等人［13］對(duì)1039例腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)患者的血漿Hcy水平明顯高于未復(fù)發(fā)者。另外一項(xiàng)研究［14］經(jīng)過2年隨訪，結(jié)果顯示腦血管病事件再發(fā)者血清Hcy水平顯著高于未再發(fā)者（P＜0．01）。

綜上所述，高同型半胱氨酸血癥是腦血管疾病的損傷主要與血管病變和卒中的恢復(fù)有關(guān)，它是一個(gè)可預(yù)防及控制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管其致病機(jī)制仍未完全明確，補(bǔ)充葉酸及維生素治療對(duì)被認(rèn)為是有效的防治措施，但遠(yuǎn)期血管事件的預(yù)防效果尚存爭(zhēng)議，仍需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)完善及證實(shí)，或者需要進(jìn)一步探索新的治療方法，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏關(guān)于葉酸及B族維生素在腦血管疾病預(yù)防中大規(guī)模研究，這種前瞻性研究將在腦血管疾病的預(yù)防及指導(dǎo)臨床中有更加重要的意義。但是由于葉酸及維生素易獲得、并可以通過多種途徑對(duì)人體有益、尚無(wú)對(duì)人體有害的報(bào)道，因此伴有高同型半胱氨酸的腦血管病患者及時(shí)給與葉酸及維生素可能對(duì)腦梗死的恢復(fù)有益。

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