王培珍， 徐 軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 200071)

中藥調(diào)劑系指根據(jù)醫(yī)師處方將飲片或制劑調(diào)配成方劑供醫(yī)師或患者應(yīng)用的操作過程［1］。中藥處方調(diào)劑在中醫(yī)的整個(gè)治療過程中占有十分重要的地位，可以說，調(diào)劑質(zhì)量的好壞將直接影響患者的治療效果。在調(diào)劑過程中，最容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)為審方和調(diào)配兩處，其次為復(fù)核與發(fā)藥。本文重點(diǎn)從這幾點(diǎn)討論調(diào)劑的規(guī)范化問題。

1 中藥處方調(diào)劑的重要性

中藥處方與化學(xué)藥處方不同，其最終治療效果的體現(xiàn)除與藥物本身有關(guān)外，還很大程度上取決于人為因素，故要保證調(diào)劑質(zhì)量。

1.1 調(diào)劑的質(zhì)量將直接影響療效 何謂調(diào)劑?金·張從正《儒門事親》［2］: “劑者，和也;方者，合也。故方如瓦之合，劑猶羹之和也”。 “方”指藥物的組合，強(qiáng)調(diào)“合”;“劑”指對(duì)處方藥物做適宜處理，使之發(fā)揮作用，強(qiáng)調(diào)“和”。據(jù)此可以認(rèn)為，調(diào)劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，采用多種措施，使處方產(chǎn)生防治疾病作用的過程。所以從醫(yī)德角度看，調(diào)劑人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到自己的工作將直接影響患者的治療，為了保證患者的利益，必須在思想、行為上予以重視并認(rèn)真執(zhí)行。

1.2 調(diào)劑工作應(yīng)提高到“法制”的觀念上認(rèn)識(shí) 過去把藥房調(diào)配錯(cuò)誤視為差錯(cuò)事故或工作上的失誤，往往以醫(yī)院藥事管理制度或以崗位責(zé)任制度來(lái)處理。現(xiàn)在對(duì)于藥物調(diào)配錯(cuò)誤界定為不僅僅是違反了醫(yī)院藥劑制度責(zé)任，而是上升為法律責(zé)任，一旦出現(xiàn)后果要受到法律制裁。衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局 (2002)24號(hào)文件是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的配套文件， 《暫行規(guī)定》第六章第二十七條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)專業(yè)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和醫(yī)囑、處方管理制度，認(rèn)真審查和核對(duì)，確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無(wú)誤”［3-4］。文件中對(duì)藥劑人員的職責(zé)、義務(wù)、權(quán)限都給予了明確規(guī)定。所以，調(diào)劑人員應(yīng)從遵守法律的高度要求自己，做到萬(wàn)無(wú)一失。

2 調(diào)劑過程易出問題的環(huán)節(jié)及原因

中藥處方的調(diào)劑過程包括審方、計(jì)價(jià)、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥等六個(gè)環(huán)節(jié)。結(jié)合多年工作的經(jīng)驗(yàn)，審方與調(diào)配兩處最為重要，其次為復(fù)核和發(fā)藥。本文總結(jié)了這幾個(gè)環(huán)節(jié)易出問題之處，并分析其原因［5-7］。

2.1 審方 從接到處方那一刻起，找出處方中的隱患，是調(diào)劑人員的第一項(xiàng)重要工作。

2.1.1 常規(guī)審核 正規(guī)的中藥處方應(yīng)字跡清楚、內(nèi)容完整、書寫工整。新的處方管理辦法規(guī)定，專業(yè)調(diào)劑人員審核處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。首先應(yīng)審核處方的前記部分，包括科別、姓名、性別等。其次對(duì)處方藥味是否漏寫、多寫、腳注是否執(zhí)行、配伍禁忌、毒麻藥的劑量以及醫(yī)師雙簽名、劑數(shù)與處方是否一致等進(jìn)行核對(duì)。并注意有無(wú)以生代制、臨時(shí)炮制、是否已將先煎、后下、包煎等特殊處理的飲片單包并注明用法，毒麻藥物是否處理得當(dāng)?shù)?。一旦發(fā)現(xiàn)問題，必須及時(shí)糾正。

2.1.2 重點(diǎn)審核 為保證患者的治療效果甚至生命安全，其中有關(guān)藥物劑量、配伍禁忌、毒麻藥的劑量及處理等項(xiàng)目應(yīng)重點(diǎn)核對(duì)。

2.1.3 出錯(cuò)的原因［4］

2.1.3.1 重復(fù)開藥 某些處方有藥味重復(fù)的問題，尤其是大處方。我院在臨床審方時(shí)遇見此類問題即應(yīng)付此味藥物的單劑量。

2.1.3.2 劑量問題 《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定了每一種藥物的最小劑量和最大劑量范圍，在常規(guī)劑量下使用既安全且發(fā)生不良反應(yīng)較少。但近年來(lái)中醫(yī)臨床用藥劑量范圍越來(lái)越大，隨意性亦增大，處方中某些藥物劑量的增減往往改變?cè)胶驮幬锏墓πе髦?。故在審方時(shí)應(yīng)注意此問題，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。如我院心內(nèi)科醫(yī)師在丹參這味藥的應(yīng)用上習(xí)慣用大劑量，有時(shí)甚至用到120 g，對(duì)超劑量應(yīng)用的藥物如確屬病情需要，在審方時(shí)應(yīng)請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)師在此味藥物旁重新簽字來(lái)表明特殊用量。

2.1.3.3 配伍禁忌 配伍禁忌是指在配伍過程中有些藥物應(yīng)避免合用。調(diào)劑人員應(yīng)熟記“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌的內(nèi)容，盡量杜絕此類問題的發(fā)生。當(dāng)然，在實(shí)際應(yīng)用中也會(huì)有些特殊情況。如我院有位老專家習(xí)慣把海藻與甘草同用，但使用后并無(wú)明顯不良反應(yīng)，藥劑科與醫(yī)師聯(lián)系并請(qǐng)醫(yī)師在處方上雙簽名確認(rèn)無(wú)誤后按處方配發(fā)藥品，以便臨床藥師重點(diǎn)觀察病人用藥后情況變化。

2.1.3.4 書寫不規(guī)范 某些醫(yī)生可能因?yàn)殚_方的習(xí)慣問題，在書寫上存在不規(guī)范的問題，所以要求調(diào)劑人員能夠熟悉本醫(yī)院醫(yī)生的開方習(xí)慣，以保證能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

2.2 調(diào)配 調(diào)配處方是調(diào)劑工作的重中之重，其對(duì)最終調(diào)劑質(zhì)量的影響不言而喻。在調(diào)配工作中最易在以下幾處出現(xiàn)問題［8-11］。

2.2.1 藥品名稱混亂 中藥的名稱復(fù)雜，由于歷代文獻(xiàn)記載的不同和地區(qū)差異，一種藥物往往有幾個(gè)、十幾個(gè)乃至幾十個(gè)名稱。同一味藥物在不同地區(qū)還有同名不同藥的情況。衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】269號(hào)《處方管理辦法》規(guī)定:“藥品名稱以《中國(guó)藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國(guó)藥品通用名稱》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專利藥品名稱為準(zhǔn)。如無(wú)收載，可采用通用名或商品名。藥名簡(jiǎn)寫或縮寫必須為國(guó)內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致”。所以，調(diào)劑人員應(yīng)熟悉藥物的正名、別名。

2.2.2 處方藥名的合寫與應(yīng)付 醫(yī)師處方時(shí)，將療效基本相似或起協(xié)同作用的兩種或兩種以上藥物合成一個(gè)藥名書寫，稱為“合寫”。這就要求調(diào)劑人員熟悉藥物的性能功用，知道常用藥物的基本配伍。如“焦三仙”看似一味藥，實(shí)則在處方應(yīng)付時(shí)應(yīng)給予焦山楂、焦神曲和焦麥芽。

2.2.3 不熟藥名的錯(cuò)配 同一味藥因炮制方法的不同，名稱不同，用途也不同。所以醫(yī)師常常會(huì)把對(duì)某味藥的炮制要求寫在藥品名稱的前面，如蜜炙麻黃、姜汁制竹茹等。

2.2.4 分帖劑量與稱重總量的不準(zhǔn)確 應(yīng)該說，藥物劑量的稱量準(zhǔn)確與否首先是一個(gè)責(zé)任心的問題。某些配方人員在操作過程中的行為不規(guī)范，是造成劑量不準(zhǔn)的主要原因。《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》中明確規(guī)定:每張?zhí)幏娇偭康恼`差范圍應(yīng)在±2%以內(nèi)，分秤的誤差范圍為±5%。對(duì)于一方多劑的處方應(yīng)按“等量遞減”、 “逐劑復(fù)戥”的原則稱取，不可憑主觀臆測(cè)，任意估量分劑或抓配，而使用小包裝飲片能解決稱量不準(zhǔn)的問題。目前，我院已全部使用小包裝飲片，確保了調(diào)劑劑量的準(zhǔn)確、克服了使用散裝飲片所存在的“稱不準(zhǔn)、分不勻”的弊端。通過我院藥檢室不定期地對(duì)中藥飲片的品規(guī)劑量抽檢和平時(shí)門診的處方抽查，單劑誤差均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局和衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》的規(guī)定。

2.2.5 特殊藥物的處理 對(duì)于如先煎、后下、包煎等需特殊處理的藥物要單包成小包并注明用法，再放入群藥內(nèi)。

2.3 復(fù)核 復(fù)核其實(shí)是對(duì)前面審方工作的再次復(fù)查，但是不能因?yàn)橐呀?jīng)審過處方而忽視此環(huán)節(jié)，尤其是處方中的重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)再次仔細(xì)核對(duì)，以保證萬(wàn)無(wú)一失［12］。我院飲片部門的調(diào)劑復(fù)核人員都是由具有主管藥師職稱并有多年工作經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任，小包裝飲片的復(fù)核除了常規(guī)的色標(biāo)管理外，還采用了紅外多線掃描，大大提升了復(fù)核的準(zhǔn)確率與效率，使調(diào)劑復(fù)核真正做到既復(fù)核處方中飲片種類有無(wú)錯(cuò)漏，又能復(fù)核每種飲片的單劑量。

2.4 發(fā)藥 發(fā)藥是調(diào)劑的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，從這以后，藥物將交付到患者手中，但中藥處方的調(diào)劑并沒有到此為止，除常規(guī)的“四查十對(duì)”外，還需對(duì)患者手中的取藥憑證進(jìn)行確認(rèn)后方可發(fā)藥，同時(shí)向患者交待中藥的煎煮方法和服用方法，尤其是特殊中藥的用法，以及服藥期間的飲食禁忌及其他注意事項(xiàng)［13］。

3 保證中藥處方調(diào)劑規(guī)范化的對(duì)策

從調(diào)劑過程中易出現(xiàn)的問題看來(lái)，因中藥處方調(diào)劑的特殊性，要使其規(guī)范化，一在制度，二在人，所以應(yīng)從以下幾點(diǎn)出發(fā)，保證中藥處方調(diào)劑規(guī)范化。

3.1 規(guī)章制度法規(guī)化 中藥處方調(diào)劑的規(guī)范化，最終要向西藥處方規(guī)范靠攏，才能被國(guó)際社會(huì)所理解接受。同時(shí)也限于中藥的特殊性，又不能完全一樣。所以，對(duì)于中藥處方調(diào)劑的某些環(huán)節(jié)，如能從規(guī)章制度上制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，必將有利于中藥處方調(diào)劑的規(guī)范化。如中藥名稱混亂的問題，目前仍沒得到有效解決，一藥多名依舊存在。雖然《中國(guó)藥典》已經(jīng)對(duì)此問題進(jìn)行了規(guī)范，但在全國(guó)不同地區(qū)，同名異藥或同藥異名的問題仍然沒有改變。所以，從大的方面講，國(guó)家應(yīng)立法規(guī)定中藥的處方名，從小的方面說，醫(yī)院應(yīng)從制度上要求醫(yī)生嚴(yán)格按照規(guī)定的藥名開具處方。

3.2 調(diào)劑工具標(biāo)準(zhǔn)化 中藥處方調(diào)劑所使用的工具很復(fù)雜，使用不當(dāng)也會(huì)對(duì)調(diào)劑質(zhì)量產(chǎn)生影響。調(diào)劑的重要工具包括秤量的戥子、存放藥物的格斗柜、煎藥的器具等。為保證調(diào)劑質(zhì)量，應(yīng)采取以下幾項(xiàng)措施:由專業(yè)機(jī)構(gòu)定期對(duì)戥子的精確性進(jìn)行校正，必要時(shí)進(jìn)行更換。格斗柜應(yīng)定期進(jìn)行打掃以保證藥物質(zhì)量。煎藥的器具必須符合行業(yè)規(guī)范，不可以影響藥物療效，并定期進(jìn)行檢查。

3.3 審方程序化 為保證能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的問題，應(yīng)對(duì)審方的步驟嚴(yán)格程序化，也就是說，應(yīng)規(guī)定審方人員按照先后次序逐次審核，既保證工作效率，又保證能夠發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，確保用藥安全、有效。

3.4 配方過程規(guī)范化 為保證配方的準(zhǔn)確性，首先應(yīng)對(duì)配方人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)，其次在操作過程中，應(yīng)在重點(diǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)格規(guī)范，如藥物的總量、分帖劑量等必須準(zhǔn)確，必要時(shí)應(yīng)對(duì)可能產(chǎn)生的誤差進(jìn)行規(guī)定，以保證配方最終的質(zhì)量。

4 結(jié)語(yǔ)

作為一名中藥專業(yè)技術(shù)人員，必須認(rèn)識(shí)到調(diào)劑的重要性，結(jié)合中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《中藥飲片的給付規(guī)定》等有關(guān)文件精神，從思想上重視，行為上規(guī)范，嚴(yán)格的按照調(diào)劑工作的程序進(jìn)行操作，必將保證患者的治療效果，從而為醫(yī)院爭(zhēng)光，為弘揚(yáng)中醫(yī)藥事業(yè)盡自己的綿薄之力［14］。

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