謝 宇 李 江 (吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

義齒性口炎是影響義齒佩戴者的一組常見(jiàn)的炎癥性疾病，以義齒承托區(qū)的黏膜紅斑為主要臨床表現(xiàn)。真菌和細(xì)菌等病原微生物作為導(dǎo)致義齒性口炎的最主要因素，在其整個(gè)病程中起重要作用。同時(shí)義齒性口炎的發(fā)生、發(fā)展同義齒材料的表面形態(tài)、對(duì)黏膜的局部壓力以及義齒的使用習(xí)慣及壽命等都有密切關(guān)系。良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣是抑制真菌和細(xì)菌黏附定植的最主要途徑，而多數(shù)義齒佩戴者很難掌握正確的義齒清潔方法，其中老年人因其身體狀況所限更難及時(shí)有效地清除口腔及義齒表面的真菌和細(xì)菌。

1 流行病學(xué)研究

義齒性口炎早期癥狀并不明顯，因此大多數(shù)義齒佩戴者并不能及時(shí)到醫(yī)院就診。據(jù)推測(cè)高達(dá)2/3或更多的義齒佩戴者都會(huì)患有義齒性口炎〔1〕。而流行病學(xué)研究也證實(shí)了，其患病率高達(dá)15%～70%，其中老年人和婦女較高。在一些基于人口普查的調(diào)查報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，美國(guó)大約有20%的成人佩戴活動(dòng)義齒，其中義齒性口炎的患病率為28%，并且上頜可摘義齒性口炎的患病率較高為35%，下頜可摘為18%;我國(guó)學(xué)者對(duì)403名離退休老干部口腔健康進(jìn)行的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)義齒性口炎在十余種口腔黏膜疾病中所占比例最高〔2〕。

2 白色假絲酵母菌的致病作用

白色假絲酵母菌又稱(chēng)白假絲菌，其致病的先決條件是黏附于生物或非生物表面。其黏附物質(zhì)主要包括甘露聚糖和甘露聚糖－蛋白質(zhì)、幾丁質(zhì)和黏附素等〔3，4〕。甘露聚糖和甘露聚糖－蛋白質(zhì)作為白假絲菌細(xì)胞壁的主要成分，主要表現(xiàn)為疏水性，可通過(guò)與黏膜及義齒材料疏水端的相互作用而促進(jìn)白假絲菌的黏附，疏水性越強(qiáng)黏附力越強(qiáng)〔5〕。同樣幾丁質(zhì)也可促進(jìn)其黏附〔6〕，研究證明在應(yīng)用幾丁質(zhì)合成酶抑制劑多氧霉素D后，白假絲菌的黏附能力明顯降低。而凝集樣黏附素1作為其黏附素，在迅速附著于細(xì)胞外基質(zhì)蛋白上的同時(shí)，菌絲孔蛋白1還能與頰上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)交聯(lián)于宿主蛋白質(zhì)上產(chǎn)生不可逆地附著〔1〕。

白假絲菌對(duì)宿主可產(chǎn)生多種侵襲酶。有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其蛋白酶的活力與毒力呈線性正相關(guān)〔7〕。其中如分泌型細(xì)胞外酸性蛋白，它把蛋白質(zhì)分解作為氮源在皮膚及深部組織中定植。同時(shí)還可通過(guò)對(duì)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，從而抑制機(jī)體的免疫功能。此外磷脂酸在對(duì)細(xì)胞侵犯的過(guò)程中起重要作用。在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)敲除磷脂酶的白假絲菌毒力降低〔8〕，證明了磷脂酸與其毒力作用密切相關(guān)。白假絲菌還可在不同環(huán)境下，通過(guò)孢子形態(tài)和菌絲形態(tài)的轉(zhuǎn)換有助于其逃逸宿主的攻擊。研究表明致病的白假絲菌較非致病的有類(lèi)似人體細(xì)胞膜上的C3b和iC3b受體，它可通過(guò)與免疫細(xì)胞競(jìng)爭(zhēng)補(bǔ)體，有利于逃避吞噬作用。

3 義齒材料對(duì)病原微生物的影響

大量研究證實(shí)，白假絲菌能夠黏附于義齒的丙烯樹(shù)脂表面，并最終導(dǎo)致臨近黏膜的義齒性口炎〔9〕，并可以直接黏附于義齒表面或通過(guò)菌斑生物膜進(jìn)行黏附〔10〕。如果沒(méi)有黏附作用，微生物生態(tài)群體將很容易通過(guò)唾液的沖刷及食物的吞咽而從口腔中清除掉。眾所周知，多種因素均可影響白假絲菌對(duì)丙烯酸樹(shù)脂的黏附，其基本表面屬性如表面電荷、表面活化能、疏水性及粗糙度等均可影響微生物生態(tài)群體的初始黏附〔11〕。生物材料表面的微生物黏附依賴于材料的表面結(jié)構(gòu)和組成，以及微生物細(xì)胞表面的理化性能、表面電荷和疏水性〔12〕。另外在義齒材料中適當(dāng)加入彈性襯里材料和丙烯酸樹(shù)脂或可減少微生物生態(tài)群體的黏附，并抑制白假絲菌的生長(zhǎng)〔13〕。

3.1 表面活化能和表面粗糙度 表面活化能是影響義齒性口炎的主要因素之一，被定義為內(nèi)聚力和黏附力的相互作用，決定物體表面能否被液體濕潤(rùn)。不同表面接觸角的大小與白假絲菌的黏附線性相關(guān)，表面活化能越大則微生物更易于黏附，或者說(shuō)，表面疏水性越明顯，細(xì)胞越不容易進(jìn)行附著〔14〕。盡管表面活性與微生物的黏附密切相關(guān)，但是一些其他因素，如細(xì)胞的表面因素、飲食習(xí)慣、唾液成分和分泌情況，以及抗體滴度同樣可以影響白假絲菌的附著，而常用的生物材料在表面活化能上也有一定的不同。

表面粗糙度可直接影響微生物生態(tài)群體的最初黏附、生物膜的形成及白假絲菌的定植。一般表面越粗糙，其菌落計(jì)數(shù)越高〔15〕，也就是說(shuō)材料表面的粗糙性為微生物提供了貯藏場(chǎng)所。Quirynen等〔16〕在1990年發(fā)現(xiàn)，0.2 μm 以下的粗糙表面不會(huì)對(duì)微生物的黏附產(chǎn)生影響。而光滑的或者高度拋光的義齒表面不僅會(huì)增加患者佩戴的舒適度，還能延長(zhǎng)義齒的使用壽命、增加美觀、利于保持口腔衛(wèi)生并降低菌斑黏附〔17〕。

3.2 義齒襯里表面及其基本特性 最新研究的襯里材料側(cè)重于義齒咬合力的減小和再分配，義齒咬合力異常通常會(huì)造成所覆蓋黏膜的損傷〔18〕。近年來(lái)，義齒襯里材料的應(yīng)用逐漸增多。在許多臨床病例中都得到應(yīng)用，如患者剩余的牙槽骨過(guò)薄、過(guò)銳或者吸收較嚴(yán)重，以及由于義齒造成的組織慢性炎癥等〔19〕。盡管這些新型材料有很好的組織相容性，但是仍然面臨著白假絲菌定植的問(wèn)題。而菌毛的聲場(chǎng)會(huì)破壞襯里層的表面特性，并導(dǎo)致口腔組織炎癥。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是由于真菌定植造成的表面粗糙度的增大和真菌外毒素及代謝產(chǎn)物濃度的增加。

4 唾液對(duì)病原微生物的影響

唾液在義齒性口炎病程中起重要的作用。唾液中的機(jī)制會(huì)影響唾液獲得性薄膜的形成和成分，獲得性薄膜比義齒材料本身的表面特性更能影響微生物的黏附〔20〕。研究表明，唾液可以降低丙烯酸樹(shù)脂材料的粗糙度和表面活化能〔21〕。

細(xì)胞表面和基質(zhì)的疏水性在黏附過(guò)程中有很好地預(yù)報(bào)作用，例如表面活化能預(yù)示著唾液更溶于在表面擴(kuò)散。在表面粗糙度和初始黏附過(guò)程也存在這樣的現(xiàn)象，生物材料的表面粗糙度同細(xì)菌或真菌的定植率呈正相關(guān)。如果較粗糙的表面暴露于口腔環(huán)境中，則該部位將更易于出現(xiàn)微生物生態(tài)群體的黏附、生物膜的形成，并最終導(dǎo)致感染的發(fā)生。

但唾液中含有先天性免疫相關(guān)的分子物質(zhì)，如溶菌酶、人富組蛋白、乳鐵蛋白、鈣網(wǎng)蛋白和IgA等，同時(shí)對(duì)口腔可起到?jīng)_刷作用，這就使得唾液可以減少念珠菌的黏附以及在口腔表面的定植作用。而唾液中的其他成分，包括黏蛋白〔22〕、酪蛋白〔23〕以及富脯氨酸蛋白〔24〕被證明可被白假絲菌所吸附，從而促進(jìn)其對(duì)唾液包裹的丙烯酸樹(shù)脂的黏附。因此唾液在念珠菌黏附過(guò)程中的作用仍存在爭(zhēng)議〔16〕。

5 其他微生物的影響

由于細(xì)菌和真菌的生存受到微環(huán)境和營(yíng)養(yǎng)供給限制〔25〕，因此微生物間的相互作用在其生長(zhǎng)繁殖及致病過(guò)程中起到了重要作用〔26〕，例如細(xì)菌即可通過(guò)代謝產(chǎn)物激活真菌相關(guān)毒力因子〔27〕。了解真核和原核微生物在感染過(guò)程中復(fù)雜的相互作用關(guān)系在疾病的預(yù)防和治療策略的進(jìn)步中是十分關(guān)鍵的。

微生物黏附的基本條件是覆蓋于口腔黏膜或牙齒表面的唾液獲得性薄膜，首先在薄膜上進(jìn)行定植的細(xì)菌稱(chēng)為先鋒菌。若不能及時(shí)對(duì)獲得性薄膜進(jìn)行清除，這些“先鋒菌”就會(huì)通過(guò)微生物間的共聚作用為“晚期定植者”提供受體。學(xué)者們將兩種及以上的不同基因微生物主要通過(guò)細(xì)胞間特殊的識(shí)別作用稱(chēng)為共聚〔28〕。研究發(fā)現(xiàn)，白假絲菌和多種口腔微生物間均存在共聚關(guān)系，在白假絲菌的定植和致病過(guò)程中起到了重要作用，其中唾液鏈球菌被證明可降低念珠菌黏附，其他相關(guān)鏈球菌與白假絲菌的相互作用關(guān)系也正被研究。

獲得性薄膜并不是微生物隨機(jī)的混合物，而是不同微生物群體建立的具有建筑式樣的立體結(jié)構(gòu)。細(xì)菌和真菌在該立體結(jié)構(gòu)中可通過(guò)群體效應(yīng)相互作用〔29〕。尤其是在多種微生物群落中，群體效應(yīng)分子可累計(jì)達(dá)極高濃度，影響微生物生理功能〔30〕，增加彼此的致病性〔31〕。

清楚地了解念菌屬在不同環(huán)境下生物膜的形成過(guò)程是有效防止念菌屬感染的關(guān)鍵，應(yīng)探討念菌屬和細(xì)菌間的相互作用是否表現(xiàn)為張力特異性，或者它們之間的相互作用還有哪些相關(guān)參數(shù)。利用這些研究結(jié)果，就可確定何時(shí)對(duì)念菌屬真菌和其他細(xì)菌進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到治療和預(yù)防的效果。

綜上所述，義齒性口炎的病程發(fā)展是多因素共同作用的結(jié)果，其中作為主要病因的病原微生物雖然起著很很重要的作用，但是宿主的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、唾液成分以及義齒材料的相關(guān)理化特性也會(huì)對(duì)疾病的發(fā)展產(chǎn)生促進(jìn)作用。在對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)的過(guò)程中，可以針對(duì)導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的各項(xiàng)因素采取相關(guān)措施，以達(dá)到治療及預(yù)防的目的。

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