楊琳琳 楊宏英 張紅平 楊謝蘭

(昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院婦瘤科，云南 昆明 650118)

宮頸癌患者早期發(fā)現(xiàn)治療效果良好，如為中晚期或復(fù)發(fā)宮頸癌，則治療預(yù)后差，一旦發(fā)現(xiàn)宮頸癌骨轉(zhuǎn)移，則多預(yù)示為宮頸癌晚期，預(yù)后不良。宮頸癌顱骨轉(zhuǎn)移屬宮頸癌患者骨轉(zhuǎn)移至扁骨之一，較之于肋骨等其他扁骨，位置更遠(yuǎn)，發(fā)生率極低，國(guó)內(nèi)尚未見有報(bào)道。本文報(bào)道宮頸癌顱骨轉(zhuǎn)移1例。

1 病例報(bào)告

患者女性，63歲，絕經(jīng)15年，左下腹及腰骶部疼痛1個(gè)月于2003年5月29日首次入院。自絕經(jīng)后無(wú)陰道不規(guī)則流血流液及任何不適。近1個(gè)月來(lái)無(wú)任何誘因突感左下腹及腰骶部針刺樣疼痛，到A醫(yī)院檢查無(wú)異常，后又到B醫(yī)院就診行活檢 (陰道鏡下)示:慢性宮頸炎，部分鱗狀上皮不典型增生，繼之持續(xù)不斷少量陰道流血至今，無(wú)發(fā)熱及雙下肢水腫，近幾日口服消炎藥物和吲哚美辛 (消炎痛)后疼痛無(wú)緩解到我院就診，宮頸活檢示“宮頸中分化鱗癌”住院。婦檢:陰道上1/3受侵，左側(cè)明顯，宮頸結(jié)節(jié)狀突起，直徑4 cm，觸血 (+)，宮旁雙側(cè)增厚達(dá)盆壁，左側(cè)明顯，診斷為宮頸中分化鱗癌Ⅲb期，于6月5日行左腹壁下動(dòng)脈插管術(shù)，拓?fù)涮婵?.9 mg動(dòng)脈灌注，連用5 d，后于6月25日至8月14日行放療:盆腔大野DT 30 Gy，四野20 Gy，后裝治療6次，A點(diǎn)DT 3 600 CGy，放療后婦檢:陰道穹窿與宮頸粘連，宮頸萎縮，1.5 cm，質(zhì)硬，子宮萎縮，宮旁厚右側(cè)，左側(cè)。2003年11月13日因發(fā)現(xiàn)右額部包塊第二次入院，查右額部3 cm的突起，邊界不清，輕觸痛，婦檢陰道上1/3狹窄，壁光滑，宮頸萎縮，表面白膜附著，觸之硬，宮旁雙側(cè)增厚達(dá)盆壁。入院骨掃描示:右側(cè)頂骨、12胸椎、第1、2、3腰椎轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，入院后行右額部放療15次，DT3000 CGY(電子線)放療后患者拒絕繼續(xù)治療。定期復(fù)查骨轉(zhuǎn)移病灶漸進(jìn)展。2006年5月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，患者放棄治療，于8月死亡。

2 討論

宮頸癌是全球婦女僅次于乳腺癌的惡性腫瘤。癌癥中居第五位，婦科惡性腫瘤的第一位。農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。發(fā)病年齡多見于40歲以上，60～69歲為又一高峰。5年生存率為50% ～55%，死亡率(3～4)/10萬(wàn)。文獻(xiàn)報(bào)道宮頸癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.8% ～2.3%〔1〕。

宮頸癌骨轉(zhuǎn)移方式多為直接蔓延，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部蔓延和遠(yuǎn)處的血行轉(zhuǎn)移。宮頸癌患者骨轉(zhuǎn)移中椎骨轉(zhuǎn)移最為常見(36.36%)〔2〕，可能與①椎體豐富的無(wú)瓣膜的靜脈叢，血供豐富，利于癌細(xì)胞生長(zhǎng)有關(guān);②宮頸癌合并主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較多，可直接浸潤(rùn)或經(jīng)淋巴引流至椎體而形成轉(zhuǎn)移有關(guān)。宮頸癌骨盆骨轉(zhuǎn)移次之，這可能與盆腔存在豐富的無(wú)瓣膜的靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，利于惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和直接浸潤(rùn)因素有關(guān)。宮頸癌遠(yuǎn)處顱骨轉(zhuǎn)移估計(jì)與腫瘤外周血微轉(zhuǎn)移有關(guān)。Yuan等〔3〕采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)技術(shù)檢測(cè)了84例I B期宮頸癌患者的外周血中的腫瘤微轉(zhuǎn)移，在排除干擾后，分析結(jié)果顯示21.4%的患者外周血中CK19 mRNA呈現(xiàn)陽(yáng)性，而良性病變患者的陽(yáng)性率為5.7%，正常對(duì)照者為0。朱素英〔4〕采用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)了125例I A-ⅡA期宮頸癌患者的外周血中的腫瘤微轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示36%的患者外周血中CK19 mRNA呈現(xiàn)陽(yáng)性，24%的患者外周血中CK20 mRNA呈現(xiàn)陽(yáng)性，明顯高于對(duì)照組CK19 mRNA(6%)和CK20 mRNA(0%)。臨床轉(zhuǎn)移一般由腫瘤微轉(zhuǎn)移發(fā)展而來(lái)，但僅少數(shù)腫瘤微轉(zhuǎn)移最終能發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移。腫瘤微轉(zhuǎn)移一般經(jīng)過微量腫瘤細(xì)胞自原發(fā)灶脫離，適應(yīng)新宿主代謝環(huán)境，逃避宿主機(jī)體免疫監(jiān)控，侵襲正常組織，在新宿主組織中存活并增殖，在新宿主中新血管形成，腫瘤生長(zhǎng)階段后發(fā)展為臨床轉(zhuǎn)移。

宮頸癌骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素與宮頸癌的病理類型、病理分期密切相關(guān)。有研究顯示〔5〕:特殊病理類型及低分化更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，病理分期越晚，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生越早。對(duì)于特殊病理類型、低分化宮頸癌患者，術(shù)后應(yīng)定期行骨掃描或行PET-CT正電子發(fā)射斷層掃描(PET)檢查。

宮頸癌骨轉(zhuǎn)移主要依靠X射線和放射性核素骨掃描，少部分經(jīng)CT、磁共振成像(MRI)、PET-CT檢查診斷。有學(xué)者對(duì)比研究MRI和放射性核素骨掃描診斷惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移48例后認(rèn)為:在放射性核素骨掃描診斷為無(wú)椎體轉(zhuǎn)移的患者中，有58%能被MRI確診骨轉(zhuǎn)移，MRI是惡性腫瘤椎體轉(zhuǎn)移的重要檢查手段〔6〕。有學(xué)者在大規(guī)模的回顧性研究了PET-CT、MRI、CT檢測(cè)宮頸癌患者的血行骨轉(zhuǎn)移后認(rèn)為:PET-CT的診斷性能明顯優(yōu)于表現(xiàn)CT和MRI〔7〕，因此PET是宮頸癌骨轉(zhuǎn)移非常重要的檢查手段。鑒于放射性核素骨掃描有較好的性價(jià)比，目前仍然是檢查宮頸癌骨轉(zhuǎn)移最常用方法。

對(duì)于宮頸癌而言，骨轉(zhuǎn)移往往是預(yù)后不良的標(biāo)志。宮頸癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后的平均生存時(shí)間為7個(gè)月，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者從宮頸癌的診斷到死亡的時(shí)間平均小于24個(gè)月〔8〕。目前，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的治療主要在于減輕癥狀，治療的目的是緩解疼痛，預(yù)防病理性骨折的發(fā)生，防止病情進(jìn)展，改善功能，在可能的情況下延長(zhǎng)生存時(shí)間。治療方案包括抗腫瘤的綜合治療(手術(shù)+放療+化療)和抑制骨質(zhì)吸收的治療(二磷酸鹽治療)。有學(xué)者認(rèn)為同步放化療相對(duì)于單純放療可以明顯減少宮頸癌癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間〔9〕。從理論上講，對(duì)宮頸癌骨轉(zhuǎn)移也應(yīng)該有良好的療效，但有學(xué)者回顧性分析后得出同步放化療相對(duì)于單純放療治療宮頸癌骨轉(zhuǎn)移效果無(wú)明顯差異〔10〕。伴有其他部位轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后明顯較差，由此可見，骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后與骨轉(zhuǎn)移的部位、是否伴有其他器官或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、是否為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移、對(duì)于原發(fā)宮頸癌的治療是否規(guī)范、對(duì)于骨轉(zhuǎn)移的治療是否積極得當(dāng)?shù)纫蛩赜泻艽箨P(guān)系。

1 Mohanty A，Dutta D，Das S，et al.Skull metastasis from carcinoma of the cervix:a rare case and review of the literature〔J〕.J Obstet Gynecol Res，2010;36:441-3.

2 Thanapprapasr D，Nartthanarung A，Likittanasombut P，et al.Bone metastasis in cervical cancer patients over a 10-year period〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2010;20(3):373-8.

3 Yuan CC，Wang PH，Ng HT，et al.Detecting cytokeratin 19mRNA in the peripheral blood cells of cervical cancer patients and its clinical-pathological correlation〔J〕.Gynecol Oncol，2002;85(1):148-53.

4 朱素英.CK19和CK20mRNA在宮頸癌患者外周血中的表達(dá)及臨床意義〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012;41(2):142-3.

5 趙 陽(yáng)，王建六，魏麗惠，等.子宮惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移八例臨床分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2006;41(12):822-5.

6 Chiewvit P，Danchaivijitr N，Sirivitmaitrie K，et al.Does magnetic resonance imaging give value-added than bone scintigraphy in the detection of vertebral metastasis〔J〕?J Med Assoc Thai，2009;92(6):818-29.

7 Liu FY，Yen TC，Chen MY，et al.Detection of hematogenous bone metastasis in cervical cancer:18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography versus computed tomography and magnetic resonance imaging〔J〕.Cancer，2009;115(23):5470-80.

8 Mell LK，Tiryaki H，Ahn KH，et al.Dosimetric comparison of bone marrow-sparing intensity-modulated radiotherapy versus conventional techniques for treatment of cervical cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008;71(5):1504-10.

9 Nartthanarung A，Thanapprapasr D.Comparison of outcomes for patients with cervical cancer who developed bone metastasis after the primary treatment with concurrent chemoradiation versus radiation therapy alone〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2010;20(8):1386-90.

10 Carmo CC，Luiz RR，Silva G.The effect of addition of chemotherapy to radiotherapy in the treatment of women with cervical cancer:a survival analysis using propensity score〔J〕.Gynecol Oncol，2008;111(2):271-5.