李延生 吳繼福 李毓生 何春波 周 君 高曉東 何偉銘 房 華 徐振華

（通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

固定硬通道技術(shù)治療腦內(nèi)血腫

李延生 吳繼福 李毓生 何春波 周 君 高曉東 何偉銘 房 華 徐振華

（通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

目的 觀察硬通道技術(shù)治療腦內(nèi)血腫的療效。方法 總結(jié)9年來514例利用硬通道技術(shù)治療的腦內(nèi)血腫患者的預(yù)后。結(jié)果 術(shù)后再出血及肺內(nèi)感染為死亡的主要原因，生存者80%以上可以達(dá)到生活自理。結(jié)論 固定硬通道技術(shù)是治療腦內(nèi)血腫的一種行之有效的方法，并且操作簡單，費(fèi)用低廉，特別適合基層醫(yī)院推廣使用。

硬通道技術(shù)；顱內(nèi)血腫

非外傷性腦內(nèi)出血以高血壓性腦出血最常見，其發(fā)病率和死殘率高。近年來，出現(xiàn)了多種用于治療高血壓性腦出血的新技術(shù)，包括：小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)、立體定向鉆孔腦內(nèi)血腫抽吸置管引流術(shù)、徒手錐顱血腫抽吸術(shù)等。自2003年，我們使用了另一種腦內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)即固定硬通道技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)2000年12月被衛(wèi)生部列為“十年百項(xiàng)計(jì)劃”第十批項(xiàng)目。從2003年6月至2012年6月我們使用固定硬通道技術(shù)治療腦內(nèi)血腫514例，取得滿意療效。與其它技術(shù)相比，固定硬通道技術(shù)具有定位可靠、簡便容易操作、手術(shù)時(shí)間短（可在20min內(nèi)完成）、不必進(jìn)手術(shù)室在處置室局麻下操作即可進(jìn)行手術(shù)、手術(shù)費(fèi)用低患者容易接受等特點(diǎn)。另外，外傷性腦內(nèi)血腫，如血腫集中且無嚴(yán)重腦并發(fā)傷時(shí)也是使用本技術(shù)的適應(yīng)證?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男343例，女171例，年齡32～72歲，平均46.6歲；429例有明確高血壓病史，85例為外傷性顱內(nèi)血腫，GCS評(píng)分3～5分34例，6～8分122例，9～12分261例，12～15分97例；意識(shí)清楚者142例，有意識(shí)障礙者372例，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大者51例。CT所見：基底節(jié)區(qū)出血323例，（左側(cè)169例，右側(cè)154例），破入腦室者109例，丘腦出血67例，破入腦室者49例，皮層下出血91例，小腦出血33例；出血量15～90mL。治療方法：全部患者采用YL—1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，首先根據(jù)CT顯示血腫深度選擇適合的長度規(guī)格，根據(jù)血腫位置選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，將鉆頭在所選穿刺點(diǎn)沿穿刺方向進(jìn)行穿刺，鉆透硬腦膜，將鉆頭與電鉆分離，取出鈍頭針芯，插入三通針體內(nèi)，將其與三通針體一起平緩地推至血腫邊緣，取出引流管，密封環(huán)，無孔蓋帽，引流管一頭與三通針體側(cè)引流口連接，一頭與注射器連接，拔除鈍頭針芯，用注射器抽吸液態(tài)血腫，首次抽吸量一般不超過總血腫量的65%～80%，注射器抽取5mL生理鹽水，通過引流管進(jìn)行等量置換，采用振蕩手法造出針形血腫粉碎器起步空間，取出針形血腫粉碎器及連接管，擰下無孔蓋帽，將針形血腫粉碎器用力推入血腫，對(duì)半固態(tài)及固態(tài)血腫進(jìn)行連續(xù)沖刷和粉碎，等量置換，引流管與引流袋連接并夾閉，通過針形血腫粉碎器注入適量血腫液化劑，擰下針形血腫粉碎器，換上無孔蓋帽并擰緊，夾閉4h后開放引流，術(shù)后1、3、5、7d復(fù)查頭部CT，血腫大部清除后拔出引流管，術(shù)后引流時(shí)間1～7d，平均3.5d.術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，GOS分級(jí)評(píng)估預(yù)后。

2 結(jié) 果

術(shù)后3周內(nèi)死亡42例，（8.17%），23例死于再出血，15例死于肺內(nèi)感染，4例死于肝、腎功能衰竭、心血管意外。術(shù)前意識(shí)障礙者84.14%（313例）在術(shù)后72h內(nèi)恢復(fù)，術(shù)后1周偏癱側(cè)肌力從0級(jí)恢復(fù)至2～3級(jí)者171例，從1級(jí)恢復(fù)至4-5級(jí)者267例，術(shù)后6個(gè)月生活完全自理者179例（34.82%），基本自理者263例（51.17%）。

3 討 論

3.1 固定硬通道技術(shù)具有可實(shí)施性

腦出血占各類腦血管疾病約20%～30%，但其病死率與致殘率是最高的。腦出血血腫形成壓迫及繼發(fā)腦水腫是造成死、殘的主要原因，尤其是繼發(fā)腦水腫。近年來研究表明，腦出血3h內(nèi)血腫周圍尚未形成水腫，6～7h水腫開始形成，12h達(dá)中度水腫，24h達(dá)嚴(yán)重水腫[1,2]。因此許多學(xué)者主張超早期清除血腫，解除血腫壓迫及其分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的一系列繼發(fā)損傷，而降低病死率。小骨窗及大骨瓣開顱清除血腫需全麻，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。立體定向鉆孔顱內(nèi)血腫置管抽吸引流技術(shù)雖然創(chuàng)傷降小，但其操作過程繁瑣，需要運(yùn)輸患者去CT室攝定向片，計(jì)算靶點(diǎn)等。固定硬通道技術(shù)，在處置室局麻下即可進(jìn)行，創(chuàng)傷小、減壓迅速、操作方便、費(fèi)用低、更易被患者及醫(yī)師接受。尤其，利用此技術(shù)能迅速清除腦內(nèi)血腫，解除了血腫壓迫及其分解產(chǎn)物對(duì)腦組織的一系列繼發(fā)損傷。具有可實(shí)施性。

3.2 固定硬通道技術(shù)能有效減輕腦血腫的原發(fā)和繼發(fā)損傷

關(guān)于腦內(nèi)血腫的治療，目前意見并不統(tǒng)一.目前國內(nèi)外許多學(xué)者[3-5]提倡超早期微創(chuàng)手術(shù)。一般認(rèn)為，腦內(nèi)血腫造成腦組織的撕裂破壞，產(chǎn)生占位效應(yīng)造成血腫周邊缺血，從而形成原發(fā)性損傷；另外，血腫在凝結(jié)及液化分解過程中釋放的毒性物質(zhì)，對(duì)血腫周邊腦組織造成繼發(fā)性損傷[6]。因此，我們主張超早期微創(chuàng)手術(shù)。固定硬通道技術(shù)的原理是在電鉆動(dòng)力趨動(dòng)下直接鉆顱進(jìn)入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，從而立即去除腦內(nèi)血腫對(duì)腦組織的撕裂破壞和占位效應(yīng)造成的血腫周邊缺血。有效地控制了原發(fā)性腦損傷的進(jìn)展。其應(yīng)用針形血腫粉碎器及生化酶技術(shù)將固態(tài)血腫液化成懸液，經(jīng)針腔排出顱外，代替開顱手術(shù)達(dá)到清除血腫的目的，與其他方法最大區(qū)別在于應(yīng)用生化酶技術(shù)，配合使用針形血腫粉碎器，通過正壓對(duì)液態(tài)及半固態(tài)血腫進(jìn)行沖刷，置換及引流，并將血腫液化劑均勻輸送到固態(tài)血腫的各個(gè)部位，同時(shí)降解固態(tài)血腫，達(dá)到快速融碎固態(tài)血腫，引流清除效果佳，因此，有效地減輕了對(duì)血腫周邊腦組織造成的繼發(fā)性損傷.

3.3 固定硬通道技術(shù)適應(yīng)證廣

重癥腦出血，出血量＞40mL者，是致殘率，病死率極高的疾患，雖然實(shí)施開顱血腫清除術(shù)能明顯改善此類患者的預(yù)后，但對(duì)高齡，合并多種內(nèi)科疾病、生命體征不穩(wěn)者，血腫位于內(nèi)囊、丘腦深部者，就難以選擇開顱手術(shù)治療[7]。而微創(chuàng)固定硬通道技術(shù)，顱內(nèi)血腫抽吸引流對(duì)全身狀況要求不高，而且CT定位準(zhǔn)確，穿刺前可靜脈緩注安定10～20mg，使患者在深睡中進(jìn)行，痛苦少，創(chuàng)面小，腦組織損傷小，時(shí)間短，操作簡單易行，既減輕了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，開顱的創(chuàng)傷，又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，能及時(shí)跟蹤觀察血腫清除的情況和有無再出血，縮短住院時(shí)間，明顯改善患者的生活質(zhì)量。另外，超早期（6～12h）抽吸可以起到緩解血腫對(duì)腦組織壓迫，減輕腦水腫，防止腦疝形成，使腦功能損傷縮小到最低限度，尤其對(duì)病情進(jìn)展迅速、出血量大的患者更應(yīng)提倡早期微創(chuàng)治療，這是保證高質(zhì)量生存的關(guān)鍵。本組病例術(shù)后CT復(fù)查再出血5例，死亡3例。為防止早期抽吸后因血腫壁形成不全，突然減壓而導(dǎo)致的再出血，首次抽吸極量不大于計(jì)算量的50%，分次抽吸對(duì)病情的穩(wěn)定及病程的恢復(fù)均更有益。尿激酶是溶解血腫安全有效的生物制劑，對(duì)腦組織不產(chǎn)生有害作用。血腫內(nèi)注入使之充分溶解液化后引流出來，同時(shí)靜脈注射大劑量抗纖溶止血?jiǎng)┦堑种颇蚣っ傅母弊饔?，防止再出血的有效保證。此方法適應(yīng)范圍較廣，除對(duì)高血壓性腦出血是適應(yīng)證外，對(duì)血腫集中又無急性腦疝的外傷性及不明原因的腦出血患者均可采用。本組有9例患者為外傷性腦內(nèi)血腫，效果均滿意。對(duì)血管畸形所致的腦出血，以及血腫分散或較小且癥狀、體征較輕微者最好采用保守治療方法。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

腦出血的患者常見的并發(fā)癥是再出血和肺內(nèi)感染，并發(fā)癥發(fā)生會(huì)加重病情，預(yù)后差。本組死亡42例，23例死于再出血，15例死于肺內(nèi)感染。再出血包括術(shù)中再出血和術(shù)后再出血。術(shù)中出血的預(yù)防：①首次抽吸血量，超早期（發(fā)病6h～12h）不應(yīng)超過計(jì)算量的50%，非超早期（發(fā)病12h后）不應(yīng)超過計(jì)算量的80% 。過度抽吸有可能造成再出血。②抽吸力和抽吸速度，抽吸力過大易致再出血和腦組織損傷，實(shí)驗(yàn)證明，吸引力負(fù)壓20kpa以下時(shí)，吸出腦組織的機(jī)會(huì)較小。我們主張采用20mL的一次性注射器徒手抽吸，這樣可直接感受抽吸力，將血腫排空的速度控制在2mL/min左右。③術(shù)中患者的血壓過高是再出血的另一原因，此時(shí)血腫被吸出后局部壓力差過大，易致再出血，所以術(shù)中應(yīng)控制患者的血壓，我們認(rèn)為將患者的收縮壓控制在160mmHg以下較為安全。術(shù)后再出血的預(yù)防：術(shù)后再出血的主要原因是血壓過高，所以術(shù)后應(yīng)積極控制血壓，在進(jìn)食前靜脈給降壓藥物，能進(jìn)食后則口服降壓藥物控制血壓。另外，靜脈給予止血?jiǎng)┦穷A(yù)防術(shù)后再出血的有效方法，我們主張術(shù)后靜脈給予足量止血?jiǎng)?d。再出血處置：術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血（即抽吸或引流出新鮮血液），予以觀察引流，若出血迅速病情急劇加重則轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)。術(shù)后復(fù)查CT若發(fā)現(xiàn)再出血，可再次行固定硬通道技術(shù)手術(shù)，若病情進(jìn)展快繼發(fā)腦疝則轉(zhuǎn)為開顱手術(shù)。肺內(nèi)感染在年老體弱，深昏迷的患者中時(shí)有發(fā)生，對(duì)此類患者術(shù)后足量應(yīng)用有效抗生素非常必要，同時(shí)每隔1h予患者翻身扣背，促進(jìn)排痰。霧化吸入，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開，以預(yù)防和控制肺內(nèi)感染。

總之，固定硬通道技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療和開顱清除血腫手術(shù)的不足，其操作簡單易學(xué)，創(chuàng)傷小，痛苦少，與開顱清除腦內(nèi)血腫手術(shù)相比較為安全，值得推薦。

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1671-8194（2013）21-0235-03