陶碧峰 張廷燕

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000

門急診不合理用藥處方分析

陶碧峰 張廷燕

寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)市人民醫(yī)院，寧夏 中衛(wèi) 755000

目的：分析門急診處方不合理用藥情況，查找原因，提出對(duì)策。方法：隨機(jī)抽取門急診處方共12000張，按 《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和 《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：不合理用藥處方1032張，占處方總數(shù)的8.6%。不合理用藥主要體現(xiàn)在用藥與診斷不符、用藥存在風(fēng)險(xiǎn)、溶媒選用不當(dāng)、藥物配伍不當(dāng)?shù)确矫?。結(jié)論：門急診不合理用藥現(xiàn)象不容忽視，應(yīng)加強(qiáng)合理用藥宣傳，采取各種干預(yù)措施改進(jìn)不適宜處方，增進(jìn)藥師與醫(yī)師的交流，提高合理用藥水平。

不合理用藥；處方分析

用藥是否合理直接關(guān)系人民的健康和生命安危，藥師作為臨床合理用藥的最后一道屏障，審核處方為患者提供合理用藥起著關(guān)鍵作用。藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門急診處方的審核，進(jìn)行事前監(jiān)督。同時(shí)處方點(diǎn)評(píng)小組應(yīng)定期對(duì)門急診處方實(shí)行抽查點(diǎn)評(píng)，將存在的問題進(jìn)行總結(jié)，通過藥訊或處方點(diǎn)評(píng)通報(bào)反饋予各科室，以促進(jìn)和提高門急診用藥的合理性。

1 資料與方法

抽查醫(yī)院2010年6月至2011年5月份的處方，每月隨機(jī)抽取1000張，共12000張，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2005年版）及藥品說明書，對(duì)處方進(jìn)行合理用藥分析。

2 結(jié)果及分析

在所抽查的12000張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物處?200張，使用率35%，國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率為65%，處方平均金額為77.39元，平均每張?zhí)幏接盟幤骄鶖?shù)為2.26，注射劑使用百分率為38%，合理處方百分率為91.4%。

2.1 藥物選擇不適宜

例1：更昔洛韋應(yīng)用于急性支氣管炎、咽炎、病毒性角膜炎、水痘等的治療。藥品說明書上提到，更昔洛韋主要用于巨細(xì)胞病毒感染，但對(duì)流感病毒 （甲、乙型）、副流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒等的作用及療效如何？能否應(yīng)用？目前藥品說明書中沒有說明，也沒提到對(duì)急性支氣管炎、咽炎、病毒性角膜炎、水痘等些病毒的治療作用。更昔洛韋毒性大，可誘發(fā)骨髓抑制，并有潛在的致癌作用，臨床上僅限于治療危及生命或視角的巨細(xì)胞病毒 （CMV）感染并伴有免疫低下的病人 （艾滋病或器官及骨髓移植接受者）［1］動(dòng)物實(shí)驗(yàn)更昔洛韋可致畸、致癌對(duì)孕婦及12歲以下兒童患者充分平衡利弊后決定是否用藥，嚴(yán)防該藥濫用。

例2：患者：男，55歲，十二指腸潰瘍，用奧美拉唑腸溶膠囊20mg*14粒／盒，1日1次，2粒／次＋伊托必利膠囊50mg*20粒／盒，1粒／次，1日3次加用復(fù)方谷氨酰胺顆粒12袋／盒，1袋／次，1日3次，連用15日（慢性病）。伊托必利為胃腸動(dòng)力藥，可加速胃排空。消化性潰瘍患者存在胃動(dòng)力學(xué)異常，胃潰瘍患者胃排空延緩，而十二指腸潰瘍患者胃排空增快，致使胃酸迅速進(jìn)入十二指腸，從而侵襲十二指腸粘膜形成潰瘍。而用伊托必利加速胃酸進(jìn)入十二指腸 “正中要害”，故應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，需分清胃潰瘍還是十二指腸潰瘍。

2.2 配伍不當(dāng)

例1：給重度高血壓合并流感、鼻炎患者，使用呋喃西林麻黃堿滴鼻劑。處方中雖然呋喃西林有局部消炎作用，有利于鼻炎的恢復(fù)好轉(zhuǎn)，麻黃堿能收縮鼻黏膜血管，減少鼻腔黏膜容積，有利于鼻塞通氣，但頻繁滴鼻使血壓升高，可誘發(fā)心腦血管疾病，出現(xiàn)心腦血管意外，加重心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

例2：肺炎、支氣管炎患者治療時(shí)，靜滴加替沙星氯化鈉注射液，配伍氨茶堿針劑。因氟喹諾酮類藥物可影響氨茶堿的代謝，使氨茶堿代謝減緩，氨茶堿的血藥濃度升高，誘發(fā)患者心血管疾病的發(fā)生，特別是肺心病患者二藥聯(lián)用應(yīng)格外慎重。氟喹諾酮類藥物與氨茶堿類藥物聯(lián)用時(shí)，氨茶堿的作用及不良反應(yīng)被氟喹諾酮類放大而易產(chǎn)生興奮、驚厥、心悸、心律失常、甚至死亡等不良反應(yīng)［2］。

例3：5%葡萄糖注射液500ml＋維生素K1注射液20毫克合用維生素C注射液200毫克，同瓶混溶靜滴，從藥理學(xué)角度是合理的，維生素K1被肝臟利用來合成凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、X，而維生素C可參與體內(nèi)氧化還原及糖代謝過程，增加毛細(xì)血管致密性，降低其通透性與脆性，加速血液凝固，刺激造血功能。但該處方維生素K1和維生素C同時(shí)加入輸液瓶中，維生素K1可被維生素C破壞而失效。因維生素C具有較強(qiáng)還原性，與醌類藥物維生素K1混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)變色，屬化學(xué)配伍禁忌［3］。

例4：某患者診斷為胃炎、霉菌性食道炎，處方中同時(shí)開具了雷貝拉唑膠囊和氟康唑膠囊，因兩藥間有吸收方面的藥物相互作用［4］氟康唑口服吸收需依賴胃酸，胃酸缺乏時(shí)吸收減少作用下降，而雷貝拉唑能抑制胃酸分泌，使氟康唑吸收減少，療效降低。

2.3 溶媒選擇不當(dāng)

如：燈盞花素粉針與葡萄糖注射液同瓶混溶靜滴，混溶后藥液出現(xiàn)混濁，乃至沉淀。藥品說明書規(guī)定：燈盞花素肌注5～10 mg，用2 ml注射用水溶解后使用，靜注一次20～50 mg，用生理鹽水250 ml或500ml，5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用，本品于pH偏酸性，低于4.2的溶液混溶時(shí)可析出有效成分。因葡萄糖注射液的pH值 《中國(guó)藥典》規(guī)定為3.2～5.5，而大多數(shù)葡萄糖注射液的pH值在4.0左右，故燈盞花素粉針用葡萄糖注射液作溶媒易析出沉淀，用氯化鈉注射液作溶媒較好。

2.4 無適應(yīng)證用藥

如：患者男，2歲。急性化膿性扁桃腺炎，5%葡萄糖注射液100 ml加注射用雙黃連粉針0.6 g，qd，連用2日，5%葡萄糖注射液100ml加醒腦靜注射液10 ml，qd，連用2日。該處方中醒腦靜注射液為超功能主治應(yīng)用中藥注射劑，且劑量偏大。（成人靜滴劑量10～20ml／次加入葡萄糖或氯化鈉注射液中）。本處方存在以下幾方面用藥不適宜［5］：①《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱 《原則》）規(guī)定：中藥注射劑嚴(yán)禁超功能主治用藥；其次醒腦靜注射液說明書功能主治為：清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦。用于氣血逆亂，腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷、偏癱、外傷頭痛、神智昏迷、酒毒攻心、頭痛嘔惡、昏迷抽搐、腦出血急性期、顱腦外傷。該處方中醒腦靜注射液屬超功能主治用藥；②《原則》規(guī)定：兒童應(yīng)盡量采取口服給藥，慎重使用中藥注射劑。該處方同時(shí)應(yīng)用了兩種中藥注射劑；③ 《原則》規(guī)定：中藥注射劑謹(jǐn)慎聯(lián)合使用。如需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的間隔時(shí)間以及藥物相互作用等問題，除有特殊說明，中藥注射劑不宜兩個(gè)或兩個(gè)以上品種同時(shí)共用一條通道，本處方聯(lián)合應(yīng)用了功能主治相近的兩種中藥注射劑，且無間隔，共用了一條通道。

3 促進(jìn)門急診處方合理用藥的措施

醫(yī)務(wù)人員工作應(yīng)一絲不茍、精益求精，醫(yī)療服務(wù)要做到讓病人滿意。為此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)道德教育，牢固樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，選擇療效好、治療成本最低的藥物；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高技術(shù)水平。加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，由專職藥師負(fù)責(zé)門急診處方逐日全查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥和不規(guī)范醫(yī)囑及時(shí)干預(yù)。加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的交流，對(duì)存在的問題每月匯總交醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的處方醫(yī)師給予警告、通報(bào)批評(píng)、扣罰績(jī)效工資。同時(shí)通過藥訊等內(nèi)部期刊加強(qiáng)合理用藥宣傳，對(duì)出現(xiàn)不合理用藥的共性問題進(jìn)行正面剖析，加強(qiáng)合理用藥知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)師與藥師的知識(shí)水平，更好地為患者服務(wù)。

［1］中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知 ［S］.化學(xué)藥和生物制品卷，2005：603.

［2］李瑞珍，宋偉峰，張平，我院222例不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10（8）：745.

［3］賈建杰.我院處方不合理用藥分析 ［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10（4）：376.

［4］中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知 ［S］.化學(xué)藥和生物制品卷. 2005：282.

［5］國(guó)家中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.2010，6.

R97.323.2

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1007－8517（2013）20－0076－02

2013.09.06）