李建哲 賈全章 (中國(guó)人民解放軍第208醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130062)

既往在治療上多采用保守療法，但不少患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致治療效果欠佳，并由于長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致骨質(zhì)疏松程度加重、發(fā)現(xiàn)壓力性潰瘍、墜積性肺炎、血栓等并發(fā)癥。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)是在影像監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺，通過椎弓根路徑進(jìn)入病變椎體，向內(nèi)注入調(diào)配后的骨水泥〔主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)〕的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，達(dá)到穩(wěn)定脊柱、迅速止痛及允許患者早日下地活動(dòng)的目的。我院采用此技術(shù)醫(yī)治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者102例共123個(gè)椎體，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者102例(123個(gè)椎體節(jié)段)，男36例，女66例;年齡50～87歲，平均67.3歲;病史2 d～13個(gè)月，平均1.3個(gè)月;68例有明確外傷史，余34例無明顯誘因發(fā)病;臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛伴活動(dòng)受限，均伴有中度或重度骨質(zhì)疏松;胸腰椎側(cè)位X線片示椎體壓縮10% ～70%;單椎體骨折72例，2椎體骨折21例，3椎體骨折9例。術(shù)前均行胸腰椎正側(cè)位X線片及MRI檢查，出現(xiàn)椎管壓迫癥狀者加行CT檢查。

1.2 手術(shù)方法 本組102例全部采用局部浸潤(rùn)加強(qiáng)化麻醉，患者取俯臥位，用脊柱椎弓根定位裝置在骨折部位對(duì)應(yīng)的體表位置經(jīng)C臂機(jī)正側(cè)位透視定位傷椎一側(cè)椎弓根的外上緣處。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾，用1%利多卡因在定位點(diǎn)向外旁開1.0 cm處做皮下直至椎體表面骨膜的局部浸潤(rùn)麻醉。C臂機(jī)正位透視下，穿刺針頭傾約10°，與矢狀面外側(cè)傾約15°，經(jīng)定位點(diǎn)進(jìn)入椎弓根，當(dāng)針尖達(dá)椎體后緣時(shí)，改側(cè)位透視，若顯示穿刺針沿椎弓根走行已進(jìn)入椎體后緣，即可繼續(xù)進(jìn)針達(dá)椎體前中1/3交界處。穿刺完成后，將脊柱骨折專用型PMMA骨水泥調(diào)制后裝入骨水泥遠(yuǎn)程輸注裝置中，并加壓檢驗(yàn)輸注裝置通道是否通暢。待骨水泥凝固到牙膏期時(shí)，拔除穿刺針芯，連接輸注裝置(囑麻醉師監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重點(diǎn)關(guān)注患者血壓波動(dòng)情況)，勻速旋轉(zhuǎn)加壓旋扭，側(cè)位透視觀察骨水泥在傷椎中彌散情況。術(shù)后手術(shù)室觀察15 min后回返病房，監(jiān)測(cè)生命體征。第2天即鼓勵(lì)患者在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)?；颊咂骄≡? d，并針對(duì)骨質(zhì)疏松給予藥物治療。出院后每月門診隨訪，觀察患者生活質(zhì)量的恢復(fù)情況及疼痛殘留程度。

1.3 療效評(píng)估 記錄患者術(shù)前及術(shù)后3 d疼痛視覺類比(VAS)評(píng)分及活動(dòng)能力評(píng)分(行動(dòng)無明顯困難:1分;行走有困難需幫助:2分;需使用輪椅或只能坐起:3分;被迫臥床:4分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組患者102例，行PVP術(shù)共123個(gè)節(jié)段，平均單椎手術(shù)時(shí)間32.4 min(20～75 min)，注入骨水泥4.8 ml(3～6 ml)。術(shù)中患者絕大多數(shù)生命體征平穩(wěn);3例患者注射骨水泥過程中出現(xiàn)一過性血壓降低，約20～30 mmHg，未出現(xiàn)心前區(qū)不適及頭暈癥狀，術(shù)后5 min內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后活動(dòng)性疼痛均緩解或消失，無骨水泥滲漏導(dǎo)致硬膜囊及神經(jīng)根受壓迫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3 d VAS評(píng)分(2.1±0.5)較術(shù)前(7.6±0.3)明顯下降(t=22.9，P＜0.01);術(shù)后3 d活動(dòng)能力評(píng)分(1.2±0.6)較術(shù)前(2.6±0.4)明顯改善(t=12.5，P＜0.01)。本組病人隨訪時(shí)間1～12個(gè)月(平均3.5個(gè)月)。5例患者出院后因相鄰椎體壓縮性骨折再次入院行PVP，術(shù)后疼痛緩解，未發(fā)生骨水泥滲漏，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PVP 作為微創(chuàng)手術(shù)，主要用于治療中老年患者的骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折，因該術(shù)式手術(shù)時(shí)間較短、無需全身麻醉及創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)，特別適合因骨質(zhì)疏松及全身狀態(tài)不佳而不能耐受椎弓根釘棒系統(tǒng)骨折復(fù)位的中老年患者。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)PVP的并發(fā)癥進(jìn)行了分析〔1〕及展望〔2〕，尤其是對(duì)骨水泥椎管內(nèi)滲漏〔3～5〕、骨水泥肺動(dòng)脈栓塞〔6，7〕兩項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行了大量的臨床研究。

作者依據(jù)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估及數(shù)據(jù)分析，總結(jié)出以下幾點(diǎn)心得:(1)臨床上以骨折椎體棘突的壓叩痛及胸腰椎的MRI檢查明確診斷，部分患者無明確外傷史，其中1例老年女性訴打噴嚏后出現(xiàn)腰背部不適，后經(jīng)MRI確診為腰椎壓縮性骨折。(2)把握好適應(yīng)證?；?yàn)存在嚴(yán)重凝血機(jī)制異常及CT顯示傷椎后壁骨質(zhì)破壞者，應(yīng)列為禁忌。因椎體后壁骨質(zhì)破壞者，骨水泥灌注時(shí)發(fā)生椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)極高，而凝血機(jī)制異?？蓪?dǎo)致椎管內(nèi)血腫壓迫神經(jīng)導(dǎo)致癱瘓?；颊吣挲g一般為60歲以上，部分因常年飲酒或代謝性疾病導(dǎo)致提早出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥狀也可考慮列為手術(shù)適應(yīng)證，但應(yīng)控制骨水泥注入數(shù)量，如輸注過程中骨水泥彌散效果不佳，建議減少輸注量，理由是椎體骨折行PVP術(shù)后超過20年的病例，尚無大樣本的臨床隨訪，對(duì)骨水泥在椎體內(nèi)長(zhǎng)期存在是否會(huì)與骨質(zhì)發(fā)生排斥反應(yīng)導(dǎo)致松動(dòng)尚屬未知。(3)本組病患術(shù)前均要求練習(xí)床上俯臥1～2 h，排查心肺功能不良或全身狀態(tài)不佳患者，通過練習(xí)來增強(qiáng)患者對(duì)術(shù)中俯臥位的適應(yīng)，避免術(shù)中出現(xiàn)無法耐受的情況。(4)建議在穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉的基礎(chǔ)上加入靜脈麻醉，可藥物鎮(zhèn)靜及調(diào)節(jié)血壓。部分患者進(jìn)入手術(shù)室后出現(xiàn)緊張性血壓驟升，絕大多數(shù)經(jīng)語言疏導(dǎo)及靜脈降壓措施可回復(fù)正常范圍。(5)在C臂機(jī)正位透視下，經(jīng)定位點(diǎn)，穿刺針頭傾約10°，與矢狀面外側(cè)傾約15°，針尖貼近椎體橫徑中部且易到達(dá)椎體前中及前上1/3交界處。因椎體壓縮性骨折絕大多數(shù)的骨折部位在椎體的前上緣，故在該位置骨水泥對(duì)骨折部位的粘連效果較佳，術(shù)后止疼效果極佳;且針尖基本居椎體橫徑中部，大大降低了骨水泥因壓力彌散入椎管的風(fēng)險(xiǎn);骨水泥又容易灌注在椎體中前部，而不過多偏居穿刺一側(cè)。經(jīng)術(shù)后病例分析，術(shù)后正位X線片見骨水泥擴(kuò)散越過椎體中線至穿刺對(duì)側(cè)者止痛效果較佳。(6)加壓灌注時(shí)，必須要求C臂機(jī)全程透視監(jiān)控，密切觀察是否有骨水泥滲入椎體周圍小血管或椎間隙。(7)遠(yuǎn)程輸注后，用穿刺針芯將穿刺針管中的骨水泥推入椎體中，其后保持每分鐘穿刺針旋轉(zhuǎn)半圈，使穿刺針與逐漸硬化的骨水泥團(tuán)完全分離，這樣拔針時(shí)就不會(huì)遺留骨水泥到針道中，防止了骨水泥對(duì)手術(shù)創(chuàng)口周圍肌肉及皮下組織的損傷。

綜上所述，選用PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折因其適用范圍廣、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、見效快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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