馮金山 張兆奎 馬菊蘭 (武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000)

Tako-Tsubo心肌病是一種尚未被世界衛(wèi)生組織正式分類(lèi)的新型心肌疾病，本病最先于1991年由日本學(xué)者報(bào)道〔1〕，國(guó)內(nèi)報(bào)告始見(jiàn)于2007年〔2〕，近年來(lái)隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高和急診冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影的開(kāi)展，臨床報(bào)道的病例逐漸增加，但均為散在個(gè)案報(bào)告，本文旨在通過(guò)對(duì)中國(guó)Tako-Tsubo心肌病資料的薈萃分析，以了解其發(fā)病特征，為臨床進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和診治該病提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法 利用中國(guó)知網(wǎng)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等，分別以“Tako-Tsubo心肌病”、“應(yīng)激性心肌病”和“心尖球囊(形)綜合征(ABS)”等為關(guān)鍵詞，檢索 1990年1月至2010年10月間國(guó)內(nèi)報(bào)道的文獻(xiàn)，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)49篇，對(duì)每篇文獻(xiàn)資料的完整性和真實(shí)性進(jìn)行核查與評(píng)價(jià)，屏棄非中國(guó)人的、非典型的、重復(fù)報(bào)道的和未行冠脈造影檢查的病例，最終納入本病52例。所有文獻(xiàn)均為原始資料。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)資料中文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、診斷名稱(chēng)，患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷治療及預(yù)后等按照統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行合并歸類(lèi)和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概況 本病國(guó)內(nèi)首先由張兆奎等〔2〕于2007年報(bào)道，此后報(bào)道的病例逐年增加，本文統(tǒng)計(jì)顯示，由中華醫(yī)學(xué)雜志等36種國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊，于2007、2008、2009、2010年分別報(bào)道了本病5例、13例、16例和18例。

2.2 一般資料 52例患者中男性8例，女性44例，男∶女為1∶5.5，年齡30～82歲，平均年齡63.5歲。52例均為住院病人，患者遍及全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)，且全年各季度均有發(fā)病，提示本病無(wú)地域分布和季節(jié)性之差異。

2.3 臨床表現(xiàn) 52例中有胸痛者37例，胸悶13例，腹痛1例;其他常見(jiàn)癥狀有呼吸困難(13例)、心悸(11例)、出汗(14例)、惡心、嘔吐(9例)、黑矇、暈厥和一過(guò)性意識(shí)障礙等7例;并發(fā)左心功能不全及肺水腫12例，心源性休克或低血壓10例，Ⅰ型呼吸衰竭1例。其中絕大多數(shù)患者呈突然發(fā)病，36例存在誘發(fā)因素，其中心理應(yīng)激26例，軀體應(yīng)激5例，心理、軀體均有應(yīng)激5例。

2.4 合并疾病 本組中因合并膽結(jié)石，腸梗阻，白內(nèi)障而行手術(shù)治療者各1例。

2.5 既往病史 既往有高血壓13例、糖尿病6例、冠心病和慢性阻塞性肺病各1例。

2.6 心電圖特點(diǎn) 52例患者均為竇性心律，心電圖異常51例，48例伴 ST段抬高，抬高幅度 0.1～0.8 mv，ST段在30 min～1 w回落;T波倒置22例，T波高尖3例，Q-Tc間期延長(zhǎng)5例。出現(xiàn)病理性Q波15例，其中胸前導(dǎo)聯(lián)12例，肢體導(dǎo)聯(lián)3例，Q波在6 h～1個(gè)月內(nèi)消失。52例中竇性心動(dòng)過(guò)速6例，竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，頻發(fā)室性早搏4例，心臟驟停、阿斯綜合征、心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速和非持續(xù)性心房顫動(dòng)各1例，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓2例。

2.7 心肌標(biāo)志物 44例報(bào)告了心肌肌鈣蛋白(cTn)檢測(cè)結(jié)果，其中cTn陰性或監(jiān)測(cè)水平正常者22例，cTn陽(yáng)性或升高者22例，其中升高達(dá)正常上線值2倍以上者11例;47例報(bào)告了肌酸激酶同工酶(CK-MB)檢測(cè)結(jié)果，其中正常19例，升高值小于正常上線值2倍者23例，大于2倍者5例。

2.8 超聲心動(dòng)圖 資料完整的38例檢查結(jié)果顯示，左室心尖部呈球囊狀擴(kuò)張，運(yùn)動(dòng)減弱或消失，同時(shí)合并左心室中部、室間隔、前間壁、后側(cè)壁、下壁等節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱或消失者21例(55.2%)，基底部至中部代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，左室內(nèi)徑增大，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為21% ～54%(平均39.3%)。少量心包積液3例，未見(jiàn)右心室受累之報(bào)道。復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示，原來(lái)的異常表現(xiàn)于36 h～1個(gè)月后恢復(fù)。

2.9 心血管造影 全部病例均進(jìn)行了冠脈造影，未見(jiàn)異常者44例，查見(jiàn)20% ～50%冠脈狹窄7例，第1對(duì)角支局限性狹窄約70%1例，查見(jiàn)心肌橋3例。31例進(jìn)行了左心室造影，30例顯示收縮期心尖部呈球形，心肌收縮活動(dòng)消失或明顯減弱(其中11例合并左心室中段前側(cè)壁、前壁或下壁運(yùn)動(dòng)消失或減弱)，心底部代償性收縮增強(qiáng)，僅1例表現(xiàn)為左室前壁運(yùn)動(dòng)障礙;LVEF 25%～63%。未見(jiàn)右心室造影的報(bào)告。

2.10 誤診情況 52例中初診為急性心肌梗死(AMI)或急性冠脈綜合征(ACS)36例，中暑、心肌炎、心力衰竭和休克原因待查等疾病各1例。

2.11 治療及預(yù)后 本組中絕大多數(shù)病例按照AMI或ACS指南的指導(dǎo)原則進(jìn)行處置，其中部分病例進(jìn)行溶栓治療，對(duì)并發(fā)心源性休克、心力衰竭、心律失常和心臟驟停者均予以相應(yīng)的救治。全部患者于1～4 w內(nèi)病情好轉(zhuǎn)或痊愈出院，部分病例隨訪3個(gè)月～1年未見(jiàn)異常，本院1例隨訪近5年未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

Tako-Tsubo心肌病是一種臨床表現(xiàn)酷似AMI，冠脈造影無(wú)閉塞性病變，心尖部或中部球囊樣、室壁運(yùn)動(dòng)異常呈一過(guò)性改變?yōu)橹饕卣鞯募毙孕呐K綜合征。由于目前本病的命名尚未統(tǒng)一，從而使其診斷名稱(chēng)非常繁雜，曾有Tako-Tsubo樣左室功能失調(diào)、心尖球囊(樣)綜合征、心尖球形綜合征、心尖氣球樣變綜合征、一過(guò)性左室心尖部氣球樣變、急性左心室球形變、發(fā)作性左室心尖部膨隆、章魚(yú)瓶(罐、套、嘴)綜合征、壺腹樣心肌病、圣(神)瓶樣心肌病、安瓿樣心肌病、墨魚(yú)瓶心肌病、應(yīng)激性心肌病、急性壓力心肌病、傷心綜合征、破心綜合征、心碎綜合征、破碎心臟綜合征、死亡恐懼綜合征等數(shù)十種診斷名稱(chēng)。

有研究表明，本病女性發(fā)病率是男性的6倍，70%的患者發(fā)病前有明顯的應(yīng)激因素，本組資料顯示，女性發(fā)病率為男性的5.5倍，有69.2%的患者發(fā)病前存在明顯誘發(fā)因素，其中心理應(yīng)激占72.2%，軀體應(yīng)激和心理/軀體均有應(yīng)激各占13.8%。絕大多數(shù)病例呈急性發(fā)病，96.2%的患者首發(fā)表現(xiàn)為胸痛、胸悶，部分病例伴有呼吸困難和心悸等癥狀。有23%的病例并發(fā)左心功能不全、肺水腫，19.2%的患者并發(fā)心源性休克或低血壓，與國(guó)外報(bào)告肺水腫(22%)和心源性休克(15%)的發(fā)生率相近似〔3〕。

有研究〔4〕顯示，Tako-Tsubo心肌病心電圖異常的發(fā)生率為96%，其中90%伴有ST段抬高，27%出現(xiàn)病理性Q波，44%出現(xiàn)T波倒置，27.3%并發(fā)心律失常，其中室速/室顫發(fā)生率為9%〔3〕，與本組結(jié)果基本一致。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕，本病急性期86.2%的病人 cTn呈陽(yáng)性，73.9的%病人CK-MB輕度升高。本組資料顯示，有50.0%患者cTn呈陽(yáng)性或監(jiān)測(cè)水平升高，其中升高達(dá)正常上線值2倍以上者25.0%，但均低于參考值5倍;有59.6%的病例CK-MB升高，其中10.6%的患者升高值大于2倍，但均低于參考值4倍。曾有文獻(xiàn)指出〔5〕，可逆性心肌缺血和不可逆心肌壞死時(shí)cTn均可升高，而可逆性心肌缺血升高的程度明顯低于不可逆性心肌壞死，但對(duì)心肌標(biāo)志物升高到多少意味著可逆性心肌缺血，升高多少倍為不可逆心肌壞死，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)定論。

冠脈造影無(wú)明顯狹窄是診斷ABS的前提之一。研究表明，80.6%的 ABS冠脈造影正常，19.4%輕度冠脈狹窄(＜50%)〔4〕。本組中冠脈造影查見(jiàn)心肌橋3例，但亦有作者〔6〕報(bào)道的8例應(yīng)激性心肌病中5例有心肌橋，并認(rèn)為心肌橋與應(yīng)激性心肌病可能有一定聯(lián)系。

既往的研究〔7〕表明，ABS的超聲心動(dòng)圖與左室造影等影像學(xué)檢查特征為左心室心尖部及中段呈氣球樣膨出，運(yùn)動(dòng)明顯減弱或消失，而左室基底部運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，一般在數(shù)天至數(shù)周恢復(fù)，這種特征性改變是診斷ABS的重要依據(jù)之一。

目前本病尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要依據(jù)Prasad和Abe等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，由于缺乏特異性更強(qiáng)的診斷方法，本病基本上為排除或回顧性診斷。本組資料提示，本病臨床表現(xiàn)和心電圖改變酷似AMI，半數(shù)以上患者心肌標(biāo)志物呈陽(yáng)性或升高，因此僅憑其臨床表現(xiàn)、心電圖或心肌標(biāo)志物與AMI相鑒別甚為困難，而影像學(xué)上短暫(可逆)性異常改變等回顧性特征，對(duì)急性期患者的早期診斷與鑒別診斷幫助亦有限，因此，本病在臨床上極易造成誤診或漏診，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道〔9〕，ABS患者幾乎100%誤診為ACS，本組有76.9%的病例初診為AMI或ACS等其他疾病，而誤診易致誤治、不良后果或資源浪費(fèi)。因此，當(dāng)前ABS的早期診斷迫切需要特異性更強(qiáng)的手段早日問(wèn)世。

目前本病尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，以經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥支持治療為主，主要針對(duì)心源性休克、心力衰竭、心律失常和心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥予以相應(yīng)救治。由于在本病急性期與ACS鑒別有相當(dāng)?shù)碾y度，因此在未確診前可按ACS處理，本組大多數(shù)病例沿用了ST段抬高AMI和ACS治療指南，與文獻(xiàn)報(bào)道〔10〕基本一致。ABS自然發(fā)病(率)不清楚，疾病分類(lèi)不統(tǒng)一，致病原因有分歧、發(fā)病機(jī)制欠清晰，定義命名有爭(zhēng)議，診斷標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，治療規(guī)范未確立等等，這些問(wèn)題均有待于廣泛深入的研究。

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