李瑩瑩，陳景利，馮錦昉，何明豐，張英儉

本文報(bào)道1例社區(qū)感染的無(wú)明顯免疫受損病史的嗜水氣單胞菌(Aeromonas hydrophila，AH)感染患者，現(xiàn)將診療過(guò)程結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，47歲，因“雙下肢疼痛滲液、發(fā)黑1 d”來(lái)診?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右小腿和右足腫脹、疼痛，繼而迅速出現(xiàn)發(fā)黑及滲液，伴右大腿后方皮疹、瘀斑。在外院就診輸液治療后癥狀無(wú)緩解，并逐漸出現(xiàn)左下肢腫脹疼痛，即轉(zhuǎn)來(lái)本院。發(fā)病前3 d曾因發(fā)熱、解水樣便10余次在外院就診行靜脈及口服用藥后癥狀緩解。否認(rèn)藥敏史、吸毒史。否認(rèn)雙下肢創(chuàng)傷、動(dòng)物咬傷、化學(xué)物品接觸史。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)肺結(jié)核、病毒性肝炎等傳染病史。

查體：體溫36.5 ℃，血壓129/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸126次/min，脈搏26次/min，意識(shí)清，表情淡漠，皮膚及鞏膜未見(jiàn)黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹查體未及明顯異常。腸鳴音2次/min。右側(cè)臀部下方見(jiàn)滿(mǎn)布瘀斑及瘀點(diǎn)，壓之不褪色，無(wú)滲液。右膝以下瘀黑，部分張力性水皰破潰，創(chuàng)面暗紅，滲液，有臭味，右足瘀腫明顯，部分皮膚表皮脫落滲液。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，局部皮溫低。左足膝以下部分稍瘀腫，壓痛不明顯。

急診即查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)7.93×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.88×1012/L，血紅蛋白(HGB) 126 g/L，血細(xì)胞比容(HCT) 36.8%，血小板計(jì)數(shù)(PLT) 69×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEUT)0.801，單核細(xì)胞百分比(MONO)0.082；纖維蛋白原(FBG)1 g/L，血漿凝血酶原時(shí)間(PT) 35.6 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.78，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)111.9 s，凝血酶時(shí)間(TT)37.4 s；尿素氮(BUN)11.35 mmol/L，肌酐(Cr)334 μmol/L，血糖(GLU)3.15 mmol/L，余無(wú)異常。B超示：雙側(cè)脛前脛后動(dòng)脈管腔明顯變窄，彩流變細(xì)，流速變慢，雙下肢深靜脈主干、大隱靜脈回流通暢，瓣膜功能良好，未見(jiàn)血栓。

到診后即予雙下肢清創(chuàng)處理，行血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)，按膿毒血癥液體復(fù)蘇目標(biāo)進(jìn)行搶救治療，予派拉西林舒巴坦鈉抗感染，并予糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎、改善凝血功能、保護(hù)臟器等對(duì)癥支持治療。

入院7 h后，患者出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫38.1 ℃，血壓持續(xù)下降，呼吸急促，肢體壞死進(jìn)一步擴(kuò)大。復(fù)查：血常規(guī)：WBC 1.02×109/L，RBC 2.36×1012/L，PLT 23×109/L，HGB 76 g/L，HCT 23.1%，NEUT 0.579，MONO 0.127；凝血：FBG 0.66 g/L，PT 62.0 s，INR 4.70，APTT>300 s，D-二聚體11.1 μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP) 12μg/ml；尿常規(guī)：隱血(BLO)(+++)，蛋白(PRO)(++)，膽紅素(BIL)(+)，離心尿鏡檢紅細(xì)胞662個(gè)/μl，白細(xì)胞 95個(gè)/μl，透明管型 1～2個(gè)/高倍鏡視野，顆粒管型 2～4個(gè)/高倍鏡視野。住院生化：BUN 11.89 mmol/L，Cr 311.6 μmol/L，GLU 2.98 mmol/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 321 U/L，乳酸脫氫酶(LDH) 1749.2 U/L，血清磷酸肌酸激酶(CK) 7 058.4 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB) 194 U/L，余未見(jiàn)異常；免疫五項(xiàng)示：表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性， 甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性。再次行血培養(yǎng)、傷口分泌物培養(yǎng)、細(xì)菌涂片檢查，并改用泰能、萬(wàn)古霉素、甲硝唑抗感染，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。

患者持續(xù)發(fā)熱不退，肢體壞死范圍不斷擴(kuò)大，逐漸擴(kuò)展至軀干部出現(xiàn)瘀斑。入院20 h后出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無(wú)效死亡。為明確診斷再次行血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)。次日細(xì)菌涂片及培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：細(xì)菌涂片檢查示：可見(jiàn)革蘭陰性桿菌。3次血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)報(bào)告示：AH陽(yáng)性。患者最后診斷：AH感染性壞死性筋膜炎并發(fā)膿毒血癥。

2 討論

本例患者發(fā)病急，病情進(jìn)展極快，雖到診后按膿毒血癥液體復(fù)蘇目標(biāo)進(jìn)行搶救治療，但治療效果差，WBC、HGB進(jìn)行性降低，凝血功能障礙也進(jìn)行性加重，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而搶救無(wú)效死亡。3次血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)報(bào)告示：AH陽(yáng)性。明確診斷為AH感染性壞死性筋膜炎并發(fā)膿毒血癥。

AH屬弧菌科，氣單胞菌屬，是革蘭陰性短桿菌，單個(gè)或成對(duì)排列，極端單生鞭毛，有動(dòng)力，兼性厭氧，不產(chǎn)生芽孢，特殊培養(yǎng)條件下有莢膜產(chǎn)生。廣泛分布于自然界水生環(huán)境中，部分菌種可致人類(lèi)腹瀉、急性胃腸炎、食物中毒、傷口感染、蜂窩織炎、腹膜炎、壞死性筋膜炎、敗血癥等，是一種典型的人-畜-魚(yú)共患病原菌[1]。

AH產(chǎn)生的毒力因子包括外毒素、胞外蛋白酶、S蛋白、菌毛、外膜蛋白、脂多糖等，其最主要的致病因素是產(chǎn)生外毒素，包括腸毒素、溶血素和細(xì)胞毒素，其中胞外酶可以促使該菌在患者機(jī)體中繁育，釋出的蛋白酶直接作用于組織，致使組織溶解壞死[2]。該菌感染可致肢體壞死、滲液，發(fā)生壞疽、壞死性筋膜炎并致敗血癥[3-4]。而AH所致敗血癥可表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血，臨床預(yù)后差，病死率為33%～70%[5]。

AH是一種條件致病菌，主要引起皮膚、軟組織和腸道感染。當(dāng)機(jī)體防御功能減退時(shí)可引發(fā)膿毒癥等內(nèi)源性感染，病情發(fā)展快、病死率高[6]。AH感染導(dǎo)致膿毒癥、敗血癥多發(fā)生在免疫抑制或免疫受損患者，如肝硬化、腫瘤患者，且以院內(nèi)感染為主[7-14]。國(guó)外報(bào)道顯示，燒傷患者有可能因救治用水被污染或者在其他創(chuàng)傷、侵入性操作(如腹膜透析置管)后感染該菌并致壞死性筋膜炎、敗血癥[15-21]，但國(guó)內(nèi)對(duì)AH感染的報(bào)道以食物中毒、腹痛腹瀉等胃腸癥狀表現(xiàn)為主，且大部分研究顯示AH所致胃腸炎為自限性[22-27]。

復(fù)習(xí)以上文獻(xiàn)，對(duì)比本例患者，本例雖然診斷明確，卻仍存有一些疑問(wèn)：(1)AH可感染魚(yú)類(lèi)、兩棲類(lèi)、爬行類(lèi)、鳥(niǎo)類(lèi)和哺乳類(lèi)等動(dòng)物。人類(lèi)感染AH后多出現(xiàn)胃腸道癥狀，預(yù)后良好。本例患者在發(fā)病前有腹瀉10余次的胃腸道癥狀，但因?yàn)榛颊咴谕庠褐委熯^(guò)程中未能進(jìn)行相關(guān)的病原體檢查，未能明確當(dāng)時(shí)的胃腸道癥狀是否因AH感染引起。(2)既往報(bào)道中感染途徑有腸道感染和腸道外感染，腸道外感染主要為菌血癥和傷口感染，皮膚和軟組織是繼胃腸道后最常分離到氣單胞菌的部位。通常繼發(fā)于胃腸炎或創(chuàng)傷性損害以及接觸污染水體后發(fā)生，傷口感染主要發(fā)生在下肢，?？蓪?dǎo)致肢體壞死、滲液，發(fā)生壞疽、壞死性筋膜炎并致敗血癥、膿毒血癥。本例患者來(lái)診前有胃腸道感染，來(lái)診時(shí)以下肢癥狀為主，未能發(fā)現(xiàn)明確的下肢創(chuàng)傷史?；颊邇H在胃腸道感染后就出現(xiàn)內(nèi)源性的下肢感染的發(fā)病機(jī)制仍未能明確。就目前的研究尚不能十分明確該病主要發(fā)生于下肢的原因，只能從癥狀上判別，容易導(dǎo)致該病診治上的延誤和失敗。(3)AH感染導(dǎo)致膿毒癥、敗血癥多發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病，尤其是免疫抑制或免疫受損的患者，如腫瘤、肝硬化等患者。但是本例患者并無(wú)明確的免疫抑制及免疫受損情況。(4)AH感染導(dǎo)致膿毒癥主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，皮膚腫脹、張力性水皰、發(fā)黑、皮下淤血、表皮壞死、滲液?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝腎功能衰竭、呼吸衰竭，血常規(guī)表現(xiàn)為WBC正?；蚪档?、HGB進(jìn)行性下降、嚴(yán)重凝血功能障礙，Cr、BUN、轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性上升等，病情發(fā)病急劇，進(jìn)展極快，治療效果差，病死率高。該患者在外院治療過(guò)程中并未行相關(guān)的病原體檢查，因此在我院治療的早期并未能考慮該病的可能。而在我院住院治療期間進(jìn)行了多項(xiàng)相關(guān)的檢查包括病原體檢查，但因病原體檢查需要一定的時(shí)間，在明確病原體結(jié)果出來(lái)前患者已經(jīng)病重不治。由此提醒我們，盡管抗生素的使用讓感染性疾病的危害逐漸減少，但是對(duì)于考慮感染性疾病的患者，臨床仍需盡早行病原體及相關(guān)藥敏檢測(cè)，一方面可以使抗感染治療用藥更加明確，另一方面還可以使臨床治療對(duì)患者的預(yù)后更有預(yù)見(jiàn)性，及早發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致不良預(yù)后的特殊感染并進(jìn)行干預(yù)。

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