李林兵 李 鋒 (呂梁市人民醫(yī)院普外科，山西 呂梁 033000)

老年人急性膽囊炎患者隨著人口老齡化逐漸增多，由于老年患者高危因素較多，治療十分棘手〔1〕。經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流與小切口膽囊切除術(shù)相結(jié)合在治療高齡高危急性膽囊炎臨床療效得到廣泛的關(guān)注〔2〕。本研究觀察對比高齡高危急性梗阻性膽囊炎患者分別采用經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流聯(lián)合二期小切口膽囊切除治療和傳統(tǒng)膽囊切除治療的治療情況，探求良好的治療高齡高危急性梗阻性膽囊炎的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年3月入住我院的診斷為高危急性梗阻性膽囊炎患者176例，年齡61～78〔平均(68.25±8.57)〕歲;男女比例為91∶85。將患者分為采用經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流聯(lián)合二期小切口膽囊切除術(shù)的聯(lián)合組88例和采用傳統(tǒng)膽囊炎切除術(shù)的傳統(tǒng)組88例。兩組患者的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流術(shù) ①患者經(jīng)過B超定位，利多卡因局部麻醉;②從右側(cè)腋前線第7、8肋間經(jīng)皮經(jīng)膽囊床避開肝內(nèi)大血管和膽管穿刺進(jìn)入膽囊腔;③穿刺膽囊將膽汁吸出，將穿刺針拔出，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放置入引流管，膽汁流出通暢后固定引流管，連接引流袋;④0.9%氯化鈉沖洗膽囊;⑤取少量膽汁進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏送檢。

1.3 二期小切口膽囊切除術(shù) ①88例患者均在經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流治療1 w后進(jìn)行小切口膽囊切除;②患者采用硬膜外麻醉，于右側(cè)肋弓角下1 cm作長為4～6 cm的斜切口;③使用冷光源拉鉤牽拉充分暴露膽囊與膽囊三角區(qū);④常規(guī)結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈，使用剪刀分離膽囊至膽囊管，提起膽囊袋，切斷膽囊管去膽囊;⑤結(jié)扎殘端膽囊管，采用皮內(nèi)縫合膽囊床;⑥不放置引流袋。

1.4 傳統(tǒng)膽囊切除術(shù) 全麻下行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)。

1.5 觀察方法 對兩組患者手術(shù)的出血情況、手術(shù)成功率以及術(shù)后住院時長、切口長度和并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察對比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 兩組患者手術(shù)全部成功，聯(lián)合組出血量〔(16.3±6.89)ml〕明顯少于傳統(tǒng)組〔(93.2 ±36.17)ml〕(t=19.592，P=0.000)。

2.2 切口長度和住院時長 聯(lián)合組患者平均切口長度為(4.2±1.35)cm，傳統(tǒng)組為(11.5±6.73)cm，聯(lián)合組切口長度明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.977，P=0.000);聯(lián)合組住院時長為(5±1.5)d，傳統(tǒng)組為(9.5±4.5)d，住院時長聯(lián)合組顯著短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.900，P=0.000)。

2.3 并發(fā)癥情況 聯(lián)合組患者并發(fā)感染患者1例(1.14%)，消化道出血 2例(3.40%)，疝氣 2例(2.27%)，共 6例(6.82%);傳統(tǒng)組患者并發(fā)感染8例(10.0%)，消化道出血5例(5.68%)，疝氣9例(10.28%)，共22例(25.0%)。聯(lián)合組患者感染、疝氣情況少于傳統(tǒng)組，總并發(fā)癥情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.873，P=0.001)。

3 討論

老年人患膽囊炎的臨床癥狀多不明顯，膽囊炎病情變化較為迅速，故高齡急性膽囊炎的診治應(yīng)及時以免延誤病情影響生命〔3〕。高齡膽囊炎患者高危因素較多，保守治療效果不理想，手術(shù)治療要求盡可能選擇快捷、成功率高的方法〔4〕，并且減少并發(fā)癥以及對心、腦等循環(huán)系統(tǒng)的影響〔5〕。經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流聯(lián)合二期小切口膽囊切除方法簡單，引流效果顯著，并發(fā)癥少，十分有利于老年高危急性梗阻性膽囊炎的治療〔6〕。

本研究提示高齡高危急性梗阻性膽囊炎患者采用經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流和小切口膽囊切除聯(lián)合治療，手術(shù)成功率高，可減少術(shù)中出血量，引起術(shù)后感染、疝氣等并發(fā)癥情況少，可擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍。

經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流應(yīng)成為高危因素多的高齡急性膽囊炎患者的首選治療方法〔7〕，臨床上很多將經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺穿刺引流作為先導(dǎo)，后期進(jìn)行其他相關(guān)治療，如小切口膽囊切除術(shù)或腹腔鏡手術(shù)〔8〕等。小切口膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)面小，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使高齡患者恢復(fù)快、預(yù)后好〔9〕。經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流與小切口膽囊切除聯(lián)合應(yīng)用在治療老年人高危因素多的急性梗阻性膽囊炎臨床治療效果理想，經(jīng)濟(jì)費用較少，降低高危因素引起的手術(shù)不良風(fēng)險〔10〕。在治療高齡高危急性梗阻性膽囊炎時應(yīng)排除重度肝硬化患者，急性膽管炎或膽結(jié)石患者亦不適用此方法進(jìn)行治療〔11〕。

高齡高危急性梗阻性膽囊炎能夠及時的診斷治療十分重要，選取合理的治療方法對預(yù)后極其關(guān)鍵，在臨床上采用經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流和小切口膽囊切除聯(lián)合方法進(jìn)行治療效果理想，不損傷膽管，經(jīng)濟(jì)費用低，手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥少，對高齡患者的循環(huán)系統(tǒng)不造成影響，減輕高齡患者的痛苦，術(shù)后恢復(fù)時間較短，可廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流聯(lián)合小切口膽囊切除在其他膽囊疾病診治中可進(jìn)行適當(dāng)?shù)难芯繎?yīng)用。今后研究方向中應(yīng)主要研究經(jīng)皮經(jīng)膽囊穿刺引流聯(lián)合小切口膽囊切除應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)的操作注意事項，手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。

1 邵青龍，李全福，劉建輝，等.PTGD治療高齡高危急性膽囊炎的應(yīng)用〔J〕. 肝膽外科雜志，2011;19(3):208-10.

2 鄔葉鋒，趙登秋，朱 威.老年人急性壞壞疽性膽囊炎154例臨床分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009;28(4):305-6.

3 杜銳鋒，張 冰.小切口膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡的應(yīng)用(附485例報告)〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2000;6(6):49，52.

4 張景波，何立偉，周偉忠，等.直視微小切口膽囊切除手術(shù)61例報告〔J〕.中國實用外科雜志，2004;24(9):559.

5 徐 菁，張 節(jié)，瞿建國.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療高齡高危急性膽囊炎〔J〕.肝膽胰外科雜志，2009;21(4):310-1.

6 劉軍良.小切口膽囊切除術(shù)121例臨床應(yīng)用體會〔J〕.山西醫(yī)藥雜志:下半月版，2012;41(10):1059.

7 侯克柱，朱 松，龔 華，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性梗阻性膽囊炎的體會〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2012;17(3):183-5.

8 鄧海成，蔡云峰，崔偉珍，等.急性重癥膽囊炎腹腔鏡手術(shù)前PTGD的效果分析〔J〕.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2010;10(3):175-7.

9 張慶堯，江洋深，王敬東.高齡急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)54例治療體會〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(12):1739-40.

10 靳殿功，李國華，孔 棣.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流治療老年急性梗阻性膽囊炎45例〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2008;14(2):120-1.

11 陳啟兵.小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石46例臨床觀察〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2012;33(21):4530.