羅永紅 倪觀太 (蕪湖市弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

廣泛性全子宮切除術(shù)(RH)是治療宮頸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道早期子宮頸癌患者采用RH，5年存活率可達(dá)到80% ～90%〔1〕。RH手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，有膀胱直腸及性功能減退和喪失等副作用，主要是因術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)(PAN)。本研究初步探討系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)(SNSRH)對患者膀胱功能和直腸功能的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 資料和治療方法 2009年12月至2010年10月，將我院收治的55例子宮頸癌(Ⅰa2～Ⅱa期)及子宮內(nèi)膜癌(Ⅱ期)患者，排除盆腔器官脫垂、泌尿系統(tǒng)疾病、慢性結(jié)腸炎患者。分為兩組，A組25例，年齡38～67歲，實(shí)施SNSRH，其中24例成功保留雙側(cè)PAN，1例保留單側(cè)PAN;平均(50.47±7.58)歲;體重指數(shù)17.97～26.56 kg/m2，平均(21.8±2.38)kg/m2;宮頸鱗癌21例(ⅠA2期2例，ⅠB1期3例，ⅠB2期5例，ⅡA期11例)，子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期2例，宮頸腺癌1例，宮頸肉瘤1例;B組30例行傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)，年齡27～62歲，平均(47.34±8.45)歲;體重指數(shù) 17.46～30.48 kg/m2，平均(22.43±3.11)kg/m2;宮頸鱗癌25例(ⅠA2期2例，ⅠB1期4例，ⅠB2期6例，ⅡA期13例)，宮頸腺癌2例，子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ期2例(宮頸癌和內(nèi)膜癌均按FIGO標(biāo)準(zhǔn)分期)，陰道癌1例。兩組各有2例術(shù)前氟尿嘧啶(5-FU)+順鉑(DDP)化療，兩組術(shù)前均未行放射治療，術(shù)后病檢如有子宮深肌層、脈管浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行放射治療。

1.2 臨床觀測指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均留置尿管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后大便次數(shù)、性狀及排便習(xí)慣及手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中鄰近器官損傷及術(shù)后尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥及切緣腫瘤不凈等的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間均數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 A組均成功實(shí)施SNSRH，成功率100%。兩組主韌帶(CL)、宮骶韌帶(USL)及陰道殘端均切除達(dá)3 cm，術(shù)后切除標(biāo)本病理結(jié)果:兩組CL、USL及陰道殘端均未見癌細(xì)胞浸潤。A組手術(shù)時(shí)間〔(241±30.5)min〕，與 B組〔(215±33.4)min〕，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.02，P＜0.05)。A組術(shù)中出血量〔(465 ±159.2)ml〕，與 B 組〔(396±123.5)ml〕，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.83，P ＞0.05)。

2.2 術(shù)后膀胱功能評估 術(shù)后第8天拔除尿管，測殘余尿量A組〔(102.94±16.25)ml〕明顯低于 B 組 〔(153.58±24.36)ml〕(t=8.96，P＜0.01)。兩組患者術(shù)后保留尿管時(shí)間(殘余尿量 ＜100 ml為正常)的比較:A組〔(10.33±1.45)d〕明顯低于B組〔(14.25±3.72)d〕，(t=5.26，P ＜0.01)。A 組術(shù)后排尿情況與術(shù)前對比:2例術(shù)前正常，術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月隨訪患者訴需增加腹壓排空小便;其余患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯膀胱功能障礙。B組術(shù)后排尿情況與術(shù)前對比發(fā)現(xiàn):2例有尿急、尿痛且1例伴有尿急相關(guān)的滲尿;4例拔尿管后均有尿頻、夜尿增多、排尿困難、尿不盡感、需要腹壓輔助排尿;2例有膀胱感覺功能障礙、尿潴留及充盈性尿失禁，1例帶尿管出院至術(shù)后3 w拔除后測殘余尿85 ml，伴尿痛、排尿不盡、尿頻，術(shù)后3個(gè)月仍有尿路刺激癥狀。

2.3 術(shù)后肛門和(或)直腸功能功能評估 A組術(shù)后排氣時(shí)間〔(39.45±4.12)h〕明顯低于 B 組〔(45.67±3.92)h〕(t=4.94，P＜0.01)。A組:1例術(shù)前便秘，術(shù)后108 h排便，術(shù)后隨訪1個(gè)月仍有便秘;1例患者術(shù)后出現(xiàn)腹瀉，3～4次/d，飲食改善后好轉(zhuǎn)。B組:3例患者術(shù)后出現(xiàn)大便干結(jié)，排便困難，其中1例患者至術(shù)后1個(gè)月便秘癥狀仍無改善;2例有排便不盡感，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹瀉癥狀，4～5次/d，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥的比較 兩組患者術(shù)中均未發(fā)生髂血管及輸尿管、膀胱等盆腔器官損傷，術(shù)后也無尿瘺、直腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)的RH缺乏對盆腔細(xì)微結(jié)構(gòu)的解剖，容易造成不同程度的盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷。術(shù)后常出現(xiàn)下尿道和(或)膀胱功能障礙、肛門和(或)直腸功能障礙、外陰和(或)陰道功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在已有研究證實(shí)盆腔自主神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與宮旁軟組織切除的寬度密切相關(guān)，縮小手術(shù)范圍可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但根治性也會受到相應(yīng)影響〔2〕。因此，術(shù)中明確盆腔自主神經(jīng)解剖部位和走向，避免手術(shù)損傷即能減少并發(fā)癥發(fā)生。

SNSRH能在很大程度上降低RH術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量〔3〕。我科綜合國內(nèi)外SNSRH術(shù)式的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出:切除子宮骶骨韌帶時(shí)，將外側(cè)的腹下神經(jīng)予以分離;切除子宮主韌帶時(shí)盡量將韌帶內(nèi)側(cè)、下方盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維推向盆壁，保留主韌帶下方的神經(jīng)纖維;游離輸尿管隧道、清除髂內(nèi)靜脈中部和子宮深靜脈周圍的淋巴結(jié)時(shí)，沿其前上方分離，以保留其外側(cè)盆腔神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維;切除膀胱宮頸韌帶深層時(shí)，不宜過于靠近盆壁，以保留進(jìn)入輸尿管內(nèi)口、膀胱頸部的神經(jīng)纖維。在保留盆腔自主神經(jīng)的RH中，手術(shù)者需要一部分的時(shí)間來分離主韌帶、宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶，從而盡量保留盆腔自主神經(jīng)，因此理論上保留神經(jīng)術(shù)式在手術(shù)時(shí)間上較不保留術(shù)式稍長，但具體的時(shí)間，國內(nèi)外沒有相應(yīng)的報(bào)道。SNSRH手術(shù)操作精細(xì)，在SNSRH手術(shù)開展初期手術(shù)時(shí)間較長，隨著對神經(jīng)辨認(rèn)熟悉及手術(shù)操作熟練會縮短保留PAN時(shí)間，本資料中后期手術(shù)時(shí)間縮短。術(shù)中PAN的識別以及術(shù)后予以保留的PAN功能上的確認(rèn)是難點(diǎn)，陳春林等〔4〕對術(shù)中電刺激確認(rèn)神經(jīng)技術(shù)進(jìn)行探索并取得初步成果。出血是術(shù)中最常見的并發(fā)癥，宮頸癌患者容易感染而合并盆腔慢性炎癥，此時(shí)在分離操作過程中容易損傷血管導(dǎo)致出血，因此，術(shù)中認(rèn)清結(jié)構(gòu)，動作輕柔，避免撕扯靜脈，可以有效地降低出血量。SNSRH手術(shù)因單獨(dú)精細(xì)處理主韌帶、膀胱宮頸韌帶內(nèi)靜脈，將子宮深靜脈及分支于起始部全部切斷、結(jié)扎，故不增加術(shù)中出血量。

國內(nèi)外報(bào)道RH后膀胱功能障礙較為普遍，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)76%〔5〕。Ralph等〔6〕報(bào)道在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)各種膀胱功能障礙發(fā)病率為:63%感覺缺失、55%壓力性尿失禁、85%需借助腹壓排尿、63%出現(xiàn)膀胱順應(yīng)性異常。Charoenkwan等〔7〕對21例Ⅰb～Ⅱa期的宮頸癌患者及1例Ⅱ期的子宮內(nèi)膜癌患者行SNSRH手術(shù)，術(shù)后7 d拔尿管，在初次拔尿管后8例(36%)殘余尿量 ＜100 ml，6例(27%)殘余尿量 ＜50 ml，術(shù)后14 d，82%的患者殘余尿量＜100 ml，77%的患者殘余尿量＜50 ml。Le Raspagliesi等〔8〕對23例宮頸癌患者行SNSRH手術(shù):平均手術(shù)時(shí)間為219 min(150～270 min)，平均失血量489 ml(200～800 ml)，平均住院時(shí)間為10 d(5～16 d)，術(shù)后第4天，10例患者可自主排尿，9例患者殘余尿量小于100 ml，術(shù)后第5天，15例患者恢復(fù)自主排尿能力。本研究證實(shí)SNSRH效果肯定，在術(shù)后患者膀胱、直腸功能恢復(fù)上保留PAN與傳統(tǒng)手術(shù)有顯著差異，性功能障礙及遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步隨訪?？傊Ａ羯窠?jīng)的宮頸癌根治術(shù)安全、可行，術(shù)后膀胱、直腸功能恢復(fù)明顯較傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)快。因此，在不影響手術(shù)范圍的基礎(chǔ)上盡可能多地保留盆腔神經(jīng)，從而達(dá)到改善傳統(tǒng)宮頸癌根治手術(shù)所致的術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。由于國際上缺少SNSRH規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)，如何評估保留神經(jīng)的程度、范圍和患者的生存質(zhì)量等仍有爭議。這項(xiàng)新技術(shù)對腫瘤復(fù)發(fā)及患者生存的影響尚需前瞻性大樣本多中心研究。

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