高亞南，許永利，陳雪麗

隨著世界老年人口的劇增，衰老導(dǎo)致功能減退和疾病導(dǎo)致功能障礙的老年人也在迅速增長(zhǎng)。老年人在衰老的基礎(chǔ)上?；级喾N慢性病、老年綜合征，同時(shí)服用多種藥物治療，還存在復(fù)雜的心理、社會(huì)問(wèn)題。生理、心理和社會(huì)因素共同影響老年人的健康狀態(tài)，也增加了診療難度。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估(病史、體檢及輔助檢查)僅局限于疾病評(píng)估，不能反映功能、心理及社會(huì)方面的問(wèn)題，已不能滿(mǎn)足老年人綜合評(píng)估的需求，必須采取有效的、全面的康復(fù)評(píng)估和康復(fù)干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和減少殘疾、改善老年人的生活質(zhì)量和控制醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用。

1 老年醫(yī)學(xué)對(duì)老年綜合評(píng)估的需求

衰老常伴隨著功能減退和多種老年疾病，并導(dǎo)致多種復(fù)雜的老年問(wèn)題和老年綜合征，往往涉及身體、精神、情感和社會(huì)等諸多因素。常規(guī)醫(yī)學(xué)評(píng)估和單一的干預(yù)措施在其他大多數(shù)人群中能起到很好的作用，但用于老年人群時(shí)，由于其固有的復(fù)雜性和特殊性，往往忽視了許多普遍存在的老年問(wèn)題，如認(rèn)知障礙、活動(dòng)減少、行動(dòng)不穩(wěn)、失禁和醫(yī)院性損傷等。Hai等對(duì)202例80歲以上的中國(guó)老年人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)30.2%被調(diào)查對(duì)象患有輕度認(rèn)知功能障礙，而冠心病、高血壓和腦卒中是輕度認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素[1]。日本的一項(xiàng)研究對(duì)279例75歲以上老年人進(jìn)行了入院篩查，發(fā)現(xiàn)109例存在認(rèn)知障礙，其中62例診斷為癡呆[2]。另外，老年患者急性病后常伴有更高的不良預(yù)后的危險(xiǎn)，死亡率大約為20%；30%的幸存者中在出院后3個(gè)月內(nèi)日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)下降，并伴隨許多慢性疾病和許多影響健康的老年問(wèn)題，如譫妄、臥床、跌倒和營(yíng)養(yǎng)不良等[3-5]；約15%～50%急性病后的患者出現(xiàn)功能減退[6-11]，即與病前相比，ADL中1項(xiàng)以上不能獨(dú)立完成；一旦出現(xiàn)ADL能力減退將很難恢復(fù)[12]。解決老年患者這些復(fù)雜的社會(huì)、心理、生理問(wèn)題，需要老年綜合評(píng)估的參與及指導(dǎo)。

人口老齡化使社會(huì)對(duì)老年康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求迅速增長(zhǎng)，康復(fù)醫(yī)療將是未來(lái)社會(huì)醫(yī)療保障的一個(gè)重要方面[13]。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是將患者作為社會(huì)中的一員，全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問(wèn)題，對(duì)老年患者的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多層面進(jìn)行全面評(píng)估[14]。CGA不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評(píng)估，還包括非醫(yī)學(xué)方面的評(píng)估，如社會(huì)服務(wù)評(píng)估、社會(huì)學(xué)的智能量表評(píng)估、康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能評(píng)估等。CGA強(qiáng)調(diào)老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

如何全面評(píng)估老年人的健康狀況，一直是老年臨床醫(yī)學(xué)最具有挑戰(zhàn)性的課題之一。CGA可及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年人潛在的功能缺陷，明確其醫(yī)療和護(hù)理需求，制定可行的治療干預(yù)策略、隨訪(fǎng)療效和調(diào)整治療計(jì)劃、合理使用長(zhǎng)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，最終目標(biāo)是改善衰弱老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)等方面的問(wèn)題[15]。CGA是一種低成本項(xiàng)目，具有提高疾病診斷的準(zhǔn)確率、改善ADL和認(rèn)知功能、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療需求和費(fèi)用、改善居住環(huán)境的適宜性、增加居家保健和社會(huì)服務(wù)的利用度等作用。

2 國(guó)外研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)30年代末，英國(guó)學(xué)者M(jìn)arjory Warren首先提出了CGA的概念。她對(duì)被忽視和臥床不起的住院老年患者采取系統(tǒng)的綜合評(píng)估，即CGA，并據(jù)此制定綜合的康復(fù)治療干預(yù)措施，使這些患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能并返回家庭。她提出老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前均要接受完整的評(píng)估與康復(fù)。此后CGA的概念逐步被臨床所接受，Marjory Warren也被譽(yù)為現(xiàn)代醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人。

在美國(guó)，20世紀(jì)70年代CGA開(kāi)始用于一些退伍軍人醫(yī)院。起初用于常規(guī)醫(yī)學(xué)治療效果不佳的住院老年患者的診斷、評(píng)估和治療，后來(lái)推廣到社區(qū)服務(wù)中，早期有影響力的對(duì)照試驗(yàn)表明，CGA可以有效降低醫(yī)療費(fèi)用。為了滿(mǎn)足老年人追求更好的健康和較高水平生活質(zhì)量的愿望，美國(guó)國(guó)家健康研究院于l987年組織相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家共同制定了CGA，并作為老年醫(yī)學(xué)一種新技術(shù)推廣應(yīng)用?，F(xiàn)在，CGA已國(guó)際化并廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域[16-18]，在現(xiàn)代老年健康服務(wù)體系中處于中心位置[19]。

CGA是對(duì)老年人的醫(yī)學(xué)、心理和功能方面等進(jìn)行多學(xué)科、全方位鑒定的診斷過(guò)程，并以此為依據(jù)制定綜合康復(fù)干預(yù)措施，旨在最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量和便于長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理[20]。作為整體化的醫(yī)學(xué)診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，CGA強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量、功能狀態(tài)和預(yù)后，主要針對(duì)虛弱和/或伴不同程度功能損害，并可以通過(guò)綜合干預(yù)措施有所改善的老年患者。它與常規(guī)醫(yī)學(xué)評(píng)估的區(qū)別在于：①注重于伴有復(fù)雜問(wèn)題的老年人群；②強(qiáng)調(diào)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量；③常由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供醫(yī)療服務(wù)。在老年康復(fù)中，某幾個(gè)方面很小的進(jìn)步也會(huì)帶來(lái)整體功能的改善。因此，既要關(guān)注老年人疾病的治療，又要關(guān)注他們的功能維持與恢復(fù)。CGA用于老年康復(fù)能夠揭示以往未被認(rèn)識(shí)或治療的新的診斷。盡管老年人的殘疾是多因素的，且與疾病伴發(fā)，但老年康復(fù)能改善其健康和功能狀況。

全面的疾病和功能評(píng)估是制定有效的康復(fù)計(jì)劃的基礎(chǔ)。CGA基本內(nèi)容包括全面的醫(yī)療評(píng)估、軀體功能評(píng)估、認(rèn)知和心理功能評(píng)估以及社會(huì)或環(huán)境因素評(píng)估四個(gè)方面，不同領(lǐng)域具體項(xiàng)目略有不同。由于老年人群的復(fù)雜性和特殊性，統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估內(nèi)容是不可行的，甚至是不利的，這將是今后CGA研究的方向和熱點(diǎn)。與傳統(tǒng)診治過(guò)程不同，除評(píng)估高血壓病、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病嚴(yán)重程度外，CGA更重視對(duì)老年問(wèn)題或老年綜合征的篩查，如視力和聽(tīng)力下降、認(rèn)知功能、口腔問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)情況、骨質(zhì)疏松與跌倒風(fēng)險(xiǎn)、疼痛和尿便失禁、臥床不起等，以及多重用藥的管理等[21]，以更有效地獨(dú)步一時(shí)這些問(wèn)題和在老年疾病和功能障礙防治中至關(guān)重要的其他許多方面的問(wèn)題。在國(guó)外，老年科醫(yī)師根據(jù)CGA評(píng)估的信息和結(jié)果制定治療方案和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)計(jì)劃，設(shè)計(jì)康復(fù)治療計(jì)劃，組織病歷管理，決定長(zhǎng)期照料的需求和最佳地點(diǎn)，合理有效使用醫(yī)療資源[22]。

數(shù)十年來(lái)，大量針對(duì)老年醫(yī)學(xué)模式和防治虛弱和功能障礙的特定干預(yù)措施研究表明，CGA起到了提高診斷精確度、優(yōu)化治療方案、改善功能和生活質(zhì)量、向社區(qū)延伸醫(yī)療服務(wù)、減少不必要的醫(yī)療和提高長(zhǎng)期照料管理的作用，可以充分挖掘每位患者的康復(fù)潛力，合理利用醫(yī)療資源，減少不必要的傷害。1993年，一項(xiàng)包含4929名CGA組和4912名對(duì)照組為研究對(duì)象的28個(gè)對(duì)照研究的Meta分析顯示，采用CGA進(jìn)行老年患者的管理可以有效提高老年患者的生存率和功能；而2004年，一項(xiàng)針對(duì)9項(xiàng)研究的Meta分析顯示，CGA可以降低短期死亡率(1年)，而對(duì)長(zhǎng)期死亡率無(wú)明顯影響。近年來(lái)，多方面有力證據(jù)表明，CGA在老年臨床實(shí)踐中有效[23]，能改善患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、住院時(shí)間和再住院率等[24-26]，而且對(duì)急診科和急性病房治療的患者[27-29]、外科手術(shù)患者、出院患者、發(fā)生跌倒的社區(qū)居住患者也有效。總之，大部分有關(guān)CGA的隨機(jī)對(duì)照的臨床研究結(jié)果是肯定的。

在康復(fù)領(lǐng)域中，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用《國(guó)際功能、殘疾與健康分類(lèi)》(the International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)對(duì)功能和殘疾進(jìn)行評(píng)估，Kus[30]和Muller[31]等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、多中心隊(duì)列研究顯示，ICF用于急性期后的老年康復(fù)過(guò)程，能對(duì)患者的功能狀態(tài)進(jìn)行全面的判定。但I(xiàn)CF并不包含功能之外的其他方面，不能全面地反映老年患者的其他醫(yī)學(xué)信息。

CGA工作基礎(chǔ)是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和使用針對(duì)患者的功能、損傷和社會(huì)支持等方面的標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具。在美國(guó)，臨床實(shí)踐中，CGA多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心成員有老年科醫(yī)師、社會(huì)工作者和護(hù)士，老年科醫(yī)師可以獨(dú)立操作CGA中的大部分工作。通常情況下，由核心成員組成的團(tuán)隊(duì)就可以有效地開(kāi)展CGA工作。CGA現(xiàn)已得到日益廣泛的應(yīng)用，除了老年科醫(yī)生，其他專(zhuān)科，如骨科、腫瘤科[32]也越來(lái)越重視應(yīng)用CGA。CGA并不增加醫(yī)療費(fèi)用[33]。

3 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60～90歲老年人的殘疾發(fā)生率為21.9%，65～74歲、75～84歲、85～90歲老年人中因慢性疾病導(dǎo)致的活動(dòng)受限絕緣體比例分別為22%、25%、23%[34]。這些功能衰退、日常生活不能自理的老年人急需康復(fù)介入評(píng)估及治療，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)，并且提高老年人的生活質(zhì)量及自信心。目前國(guó)內(nèi)老年綜合評(píng)估報(bào)道還較少，主要集中在社區(qū)老年人健康問(wèn)題及其危險(xiǎn)因素分析[35]。葛建霞等對(duì)上海市某城區(qū)2005名60歲以上老年居民采用修改后的美國(guó)老年人資源和服務(wù)操作功能評(píng)估(Older American Resources and Services,OARS)量表進(jìn)行入戶(hù)調(diào)查[36]；張秀軍等通過(guò)采用多種問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)安徽省5652名60歲以上的農(nóng)村老年人進(jìn)行評(píng)估[37]；羅興華等采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS short from,SF-36)對(duì)廣州市壽星大廈120名正常老年人的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[38]。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評(píng)估還屬空白。評(píng)估工具還沒(méi)有針對(duì)我國(guó)老年人特點(diǎn)的專(zhuān)門(mén)量表，均是翻譯國(guó)外量表。

我國(guó)老年醫(yī)學(xué)無(wú)論在醫(yī)學(xué)模式、服務(wù)體系的建設(shè)，還是老年醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的觀念和關(guān)注點(diǎn)的轉(zhuǎn)變方面都面臨巨大的挑戰(zhàn)，多學(xué)科協(xié)作醫(yī)療模式只在小范圍開(kāi)展，對(duì)虛弱、殘疾和急性期后的老年患者的評(píng)估、康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理等關(guān)注度較低。本研究組沒(méi)有檢索到國(guó)內(nèi)有關(guān)CGA臨床應(yīng)用的報(bào)道。

但CGA正受到國(guó)內(nèi)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的關(guān)注，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在開(kāi)展老年綜合評(píng)估門(mén)診。由于CGA涉及面廣泛，我國(guó)有區(qū)別于歐美等西方國(guó)家的文化背景，因此，適合國(guó)情的、操作性強(qiáng)的CGA在臨床的應(yīng)用研究將是我國(guó)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

鑒于各種國(guó)外關(guān)于老年綜合評(píng)估臨床價(jià)值的證據(jù)，老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)研究中的一大趨勢(shì)。老年綜合評(píng)估的開(kāi)展普及以及在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的實(shí)施應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定信度、效度高的量表，對(duì)目前應(yīng)用的量表進(jìn)行信度效度分析；②擴(kuò)大應(yīng)用范圍，將其與住院患者、門(mén)診患者、社區(qū)老年人的保健服務(wù)結(jié)合，充分發(fā)揮老年綜合評(píng)估的效用；③目前以橫斷面研究為主，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同量表的有效性及其作用，為老年綜合評(píng)估提供證據(jù)；④通過(guò)評(píng)估老年人生活質(zhì)量改變，選擇最有效及最適合的康復(fù)治療方案。順應(yīng)WHO關(guān)于提高慢性病醫(yī)療成果、改變衛(wèi)生策略和衛(wèi)生體系的計(jì)劃，需要我們應(yīng)用老年綜合評(píng)估工具評(píng)估老年人的健康問(wèn)題，協(xié)調(diào)疾病、醫(yī)療保健的供需和設(shè)置。

4 內(nèi)容和評(píng)估方法

4.1 評(píng)估對(duì)象

近年對(duì)老年綜合評(píng)估的評(píng)估對(duì)象還存在著較大的爭(zhēng)議，多數(shù)研究者將年齡、生理疾患、老年征象、功能受損作為考慮因素，并排除功能喪失、終末期患者和嚴(yán)重癡呆的老年人，因?yàn)檫@部分人最有可能從中受益。根據(jù)這種標(biāo)準(zhǔn)，CGA能明顯降低住院率，提高短期生存率，改善功能、精神狀態(tài)，減少用藥數(shù)量。CGA的適宜對(duì)象是有多種慢性疾病或老年綜合征，并伴有不同程度功能減退的衰弱老年人。CGA的實(shí)施過(guò)程不僅包括咨詢(xún)，還有治療、康復(fù)、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)、病案管理和衛(wèi)生資源合理利用等方面。對(duì)于健康和較少慢性疾病的老年人，醫(yī)療的重點(diǎn)放在疾病預(yù)防與健康促進(jìn)(改變生活行為、調(diào)整飲食、注射疫苗和疾病篩查等)上。重病或慢性疾病終末期(如腫瘤晚期、嚴(yán)重癡呆、完全功能喪失)臥床患者不能從CGA評(píng)估中獲益。根據(jù)對(duì)象的生活區(qū)域，可將老年綜合評(píng)估分為兩類(lèi)：①醫(yī)院內(nèi)的評(píng)估，如住院患者的評(píng)估；②社區(qū)內(nèi)的評(píng)估，如入戶(hù)評(píng)估。

4.2 主要內(nèi)容

老年患者在疾病譜和功能狀態(tài)方面有很大的異質(zhì)性。衰弱老年人對(duì)社會(huì)、家庭和經(jīng)濟(jì)條件的依賴(lài)性更大。全面關(guān)注老年人的健康,需要對(duì)他們的疾病、功能狀態(tài)、社會(huì)支持系統(tǒng)和生前預(yù)囑等多方面進(jìn)行評(píng)估。老年綜合評(píng)估是多維評(píng)估，主要內(nèi)容包括：疾病狀態(tài)；ADL(包括基本ADL、工具性ADL)；感覺(jué)器官功能(主要包括視力和聽(tīng)力)；認(rèn)知功能；抑郁癥；營(yíng)養(yǎng)；尿失禁；社會(huì)功能；環(huán)境；心理評(píng)估等[39-40]。雖然不同的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)間評(píng)估的內(nèi)容略有不同，但主要內(nèi)容基本一致。目前尚沒(méi)有全球標(biāo)準(zhǔn)化CGA的相關(guān)共識(shí)或指南。

4.3 主要評(píng)估方法

4.3.1 疾病的綜合評(píng)估 系統(tǒng)采集完整的病史、家族史、健康習(xí)慣和用藥記錄，進(jìn)行癥狀的系統(tǒng)性回顧，從患者整體及個(gè)體化出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)疾病作出較全面的診斷，可避免多個(gè)專(zhuān)科就診，方便患者、節(jié)省資源，同時(shí)也可避免對(duì)老年問(wèn)題的漏診和漏治。老年人常見(jiàn)問(wèn)題，如記憶障礙、視力和/或聽(tīng)力下降、衰弱、牙齒口腔問(wèn)題、慢性疼痛、二便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性便秘等，常被人們誤認(rèn)為是衰老的自然現(xiàn)象而未予或延誤診治；但這些問(wèn)題對(duì)老年人身心健康和生活質(zhì)量有很大的影響，甚至可致殘、致死。如營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁與跌倒有關(guān)；加之骨質(zhì)疏松，跌倒后可發(fā)生嚴(yán)重的骨折；繼而發(fā)生臥床、壓瘡、感染、抑郁等；抑郁影響康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)治療等。這些問(wèn)題如被及早發(fā)現(xiàn)，是可以及時(shí)進(jìn)行糾正或改善的。

4.3.2 多重用藥的評(píng)估 全面的藥物核查是CGA不可或缺的重要部分。除了要詳細(xì)記錄患者正服用的處方藥品外，還要記錄患者同時(shí)服用的非處方藥、保健品等，明確是否有用藥指征，是否存在重復(fù)用藥的情況，注意給藥時(shí)間、途徑和劑型等用法是否正確，患者的服藥依從性如何等細(xì)節(jié)。臨床藥師和醫(yī)生通過(guò)保存完整的用藥記錄并定期進(jìn)行老年人用藥核查，減少藥物之間的不良相互作用。

4.3.3 ADL評(píng)估 通過(guò)對(duì)患者ADL進(jìn)行評(píng)估，明確指出其功能缺陷，可引起患者及家屬的重視，提供相應(yīng)的幫助或采取有效的康復(fù)干預(yù)措施，最大限度地保持老年人生活自理的能力，增強(qiáng)獨(dú)立生活的自信心，提高生活質(zhì)量。

4.3.4 心理評(píng)估 老年人在衰老的基礎(chǔ)上?；级喾N慢性病、老年綜合征，還存在復(fù)雜的心理、社會(huì)問(wèn)題。生理、心理和社會(huì)因素共同影響老年人的健康狀態(tài)，因此老年人的抑郁癥發(fā)病率很高，一句簡(jiǎn)單的詢(xún)問(wèn)可作為篩查手段，如您是否經(jīng)常覺(jué)得壓抑？回答“是”者需進(jìn)一步做老年抑郁量表(GDS-15)檢查，評(píng)分≥7分有抑郁癥可能，其敏感度72%，特異度57%。也可以用Zung抑郁自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估。

4.3.5 社會(huì)功能和居住環(huán)境的評(píng)估 要了解患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、家庭成員等社會(huì)支持系統(tǒng)，明確可以照顧和支持患者的人員，了解照料者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能增強(qiáng)老年人的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)能力。對(duì)于無(wú)法獨(dú)立生活的老年人，家人和朋友能否提供幫助是決定在家居住還是去養(yǎng)老院的重要因素。即便是健康老年人，也需要了解今后患病后由誰(shuí)來(lái)照顧，以便提早明確這些社會(huì)支持問(wèn)題。

年齡＞75歲的老年人與社會(huì)隔絕很普遍，當(dāng)體弱多病時(shí)常需照顧人員。應(yīng)對(duì)照顧人員的能力、工作量及被接受程度進(jìn)行評(píng)估。一個(gè)簡(jiǎn)單篩查問(wèn)題是“您在照顧這位老年人時(shí)，最擔(dān)心的是什么”。必要時(shí)可用照顧者負(fù)荷量表(CBI)進(jìn)行評(píng)定。

對(duì)于功能受限的老年患者，由醫(yī)生、護(hù)士、作業(yè)治療師進(jìn)行家訪(fǎng)，評(píng)估患者居家的實(shí)際功能表現(xiàn)以及居家環(huán)境的安全性；了解患者在家里能得到的支持幫助情況；明確是否需要采取必要的安全措施。對(duì)于衰弱和有活動(dòng)或平衡障礙的老年人，需評(píng)估家庭環(huán)境的安全性?？刹捎眉彝キh(huán)境安全評(píng)估量表，由老年人和家人填寫(xiě)。通過(guò)評(píng)估由醫(yī)師或治療師開(kāi)出環(huán)境改造處方，如增加門(mén)的寬度、設(shè)置坡道，以便輪椅出行；移除可能導(dǎo)致老年人跌倒的物品，如地毯；安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話(huà)和呼救鈴等，以提高環(huán)境的安全性[15]。

4.3.6 生前預(yù)囑的評(píng)估 生前預(yù)囑是了解患者對(duì)死亡的態(tài)度，了解其關(guān)于使用高級(jí)生命支持治療的意愿的途徑，進(jìn)行生死觀教育也是老年醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一。對(duì)患者進(jìn)行生前預(yù)囑的評(píng)估也是對(duì)患者生命權(quán)的一種尊重。

4.4 評(píng)估工具的選擇

正確選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具是正確全面搜集信息的前提。國(guó)外已經(jīng)制定多種老年評(píng)估量表，為老年特異性自我健康評(píng)估且評(píng)估證據(jù)最多的評(píng)估工具。①OARS多維功能評(píng)估問(wèn)卷(OMFAQ)：此表內(nèi)容全，使用時(shí)間長(zhǎng)，范圍廣泛，分兩部分評(píng)估經(jīng)濟(jì)資源、精神健康、軀體健康、社會(huì)資源、人口學(xué)特點(diǎn)和社會(huì)資源。②綜合評(píng)估量表(Comprehensive Assesment and Referral Evaluation,CARE)是綜合評(píng)估工具，含有四個(gè)核心方面1500個(gè)項(xiàng)目，覆蓋了老年人心理、生理、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；另有核心-CARE和簡(jiǎn)潔-CARE評(píng)估表。其適用于各類(lèi)老年人評(píng)估、衛(wèi)生-經(jīng)濟(jì)評(píng)估。③LEIPAD量表，其優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)現(xiàn)實(shí)的環(huán)境特點(diǎn)和老化過(guò)程中生物社會(huì)因素的變化來(lái)制定。通過(guò)對(duì)老年人身體、社會(huì)、認(rèn)知功能、經(jīng)濟(jì)狀況、環(huán)境、性功能來(lái)衡量；④生活質(zhì)量量表(老年版)分三種：完整版、縮略版和簡(jiǎn)潔版，各包括111、54、24個(gè)項(xiàng)目，涵蓋個(gè)人生理、心理、精神，對(duì)社區(qū)生活、社會(huì)的歸屬性，老化、休閑實(shí)踐的演變過(guò)程[35]。

以上量表雖然是老年人特異性的，但目前還缺乏證據(jù)證明特異性量表在用于評(píng)估不同老年群體時(shí)較普適性量表作用更佳；而且較全面的量表復(fù)雜冗長(zhǎng)，不適于初級(jí)保健者的應(yīng)用。因而需要根據(jù)評(píng)估工具的形式、關(guān)聯(lián)性、完成評(píng)估的過(guò)程進(jìn)行選擇，在選擇量表時(shí)首先確定數(shù)據(jù)收集的標(biāo)準(zhǔn)化方法，再根據(jù)各量表的內(nèi)容、敏感度、特異度和操作的簡(jiǎn)易性、靈活度、有效性等方面做出選擇。

4.5 CGA的實(shí)施

4.5.1 廣義CGA 是多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)工作模式，包括康復(fù)醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、治療師、臨床藥師、語(yǔ)言治療師、臨床心理師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士及社會(huì)工作者等在康復(fù)門(mén)診或病房進(jìn)行。康復(fù)醫(yī)師是老年綜合評(píng)估的主持者，全面協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)評(píng)估工作并制定個(gè)體化的康復(fù)干預(yù)決策。這種評(píng)估全面，且團(tuán)隊(duì)成員之間可實(shí)時(shí)溝通交流，更容易形成有效合理的意見(jiàn)，但較容易受到時(shí)間、空間的限制。

4.5.2 狹義CGA 由相應(yīng)就診科室醫(yī)生分步進(jìn)行：在初次就診時(shí)先處理主要問(wèn)題，在隨診過(guò)程中分次完善其他的篩查評(píng)估，根據(jù)需要請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生，如骨科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科等以會(huì)診的形式參與評(píng)估和治療。與前一種方法比較，這種方式具有很好的靈活性，實(shí)施較方便。

總之，CGA是老年康復(fù)醫(yī)學(xué)中的一種重要的全面評(píng)估方法。CGA強(qiáng)調(diào)老年人的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，可綜合評(píng)估病情、醫(yī)療需求及判斷預(yù)后，有助于制定全面、可行和個(gè)體化的康復(fù)治療方案，使老年患者能最大限度地維持功能，提高生活質(zhì)量。CGA充分體現(xiàn)了老年醫(yī)學(xué)的服務(wù)宗旨和以人為本的醫(yī)療理念。

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