賴文文 梁藝海 龍 曼 繆 緋 劉映峰 (南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510280)

冠心病，是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(或)和功能改變(如痙攣)導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少或中斷而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。冠狀動(dòng)脈的反復(fù)或慢性缺血會(huì)引發(fā)側(cè)支循環(huán)的產(chǎn)生，從而在一定程度上增加冠脈血流儲(chǔ)備，縮小受損心肌的面積，降低急性冠脈事件后的死亡率，這為冠心病的治療提供了一個(gè)新的方向。而如何評(píng)估冠脈側(cè)支循環(huán)的作用，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的治療方案也成為研究的重點(diǎn)之一。本文主要就近年來(lái)冠脈側(cè)支循環(huán)的評(píng)估方法進(jìn)行總結(jié)。

1 冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的定義

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，是指同側(cè)或?qū)?cè)冠狀動(dòng)脈之間解剖上存在的微血管循環(huán)，它可存在于有著絕對(duì)或相對(duì)供血不足的心臟病患者或健康人群之中〔1，2〕，但在不同個(gè)體間，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立情況存在很大的差異性，并且在正常人群或輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄患者中，側(cè)支循環(huán)不易被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)正常情況下處于關(guān)閉狀態(tài)，只有當(dāng)冠狀動(dòng)脈痙攣、狹窄加重或者一過(guò)性閉塞時(shí)，出現(xiàn)明顯的心肌灌注不足，側(cè)支循環(huán)才會(huì)開(kāi)放、擴(kuò)張以代償供血，逐漸發(fā)展為有功能意義的側(cè)支循環(huán)〔3〕。

2 冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的臨床意義

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生是為了代償冠狀動(dòng)脈供血，減少由于心肌缺血而導(dǎo)致的一系列后續(xù)癥狀，這是側(cè)支循環(huán)最重要的作用，而近年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的發(fā)展，在冠狀動(dòng)脈慢性閉塞的病人中可以將側(cè)支循環(huán)作為逆行血管進(jìn)行介入治療。

2.1 側(cè)支循環(huán)的代償供血作用 作為冠狀動(dòng)脈間的血管吻合支，理論上而言，當(dāng)冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄甚至閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)可以起到增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的作用，從而縮小受損心肌的面積，并降低急性冠狀動(dòng)脈事件的死亡率。事實(shí)上也確實(shí)如此，臨床研究已經(jīng)證實(shí)良好的側(cè)支循環(huán)可以起到保護(hù)心肌的作用，降低心衰的發(fā)生，提高冠心病病人的生存率，但部分學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)是否存在對(duì)于進(jìn)行急診PCI的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后可能沒(méi)有明顯的保護(hù)作用〔4〕，也有部分學(xué)者認(rèn)為即使是STEMI患者，良好的側(cè)支循環(huán)對(duì)于梗死后左心室功能、梗死后心絞痛、室壁瘤形成等也有明顯的作用，特別是對(duì)于左前降支相關(guān)的心肌梗死患者而言，效果更為明顯，但對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后仍無(wú)明顯效果〔5，6〕。

2.2 側(cè)支循環(huán)對(duì)逆行導(dǎo)絲技術(shù)的意義 根據(jù)側(cè)支循環(huán)形成的解剖結(jié)構(gòu)分為經(jīng)心房形成的側(cè)支、經(jīng)心外膜形成的側(cè)支、經(jīng)間隔支形成的側(cè)支，經(jīng)心房和經(jīng)心外膜形成的側(cè)支行走于心肌外側(cè)，經(jīng)間隔支形成的側(cè)支行走于心肌中，前兩者較后者而言較易發(fā)生心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議首選經(jīng)間隔支形成的側(cè)支循環(huán)作為逆行導(dǎo)絲通路，除非所形成側(cè)支血管較為粗大、無(wú)明顯迂曲且術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富〔7〕。常見(jiàn)徑路有:前降支與后降支、前間隔支與后間隔支、對(duì)角支與鈍緣支、鈍緣支與左室支、圓錐支與前降支、銳緣支與前降支、對(duì)角支與前降支、對(duì)角支之間、鈍緣支之間等。

3 冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的評(píng)估方法

現(xiàn)今冠心病治療已有長(zhǎng)足進(jìn)步，藥物治療、PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、心臟再同步化治療(CRT)、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、左心輔助裝置等方法對(duì)大部分患者都有良好的治療作用，但仍有一部分患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重不適宜使用傳統(tǒng)的PCI、CABG等方法治療或使用上述方法治療后效果不佳，側(cè)支循環(huán)為這類患者提供了另外一個(gè)治療方向，隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，其評(píng)估方法可分為定性和定量?jī)深惙椒ā?/p>

3.1 定性評(píng)估法 側(cè)支循環(huán)的定性評(píng)估方法主要包括冠狀動(dòng)脈造影、冠脈內(nèi)心電圖、冠脈阻斷后心絞痛、走過(guò)心絞痛(walkthrough angina)等。

3.1.1 冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影可對(duì)冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支循環(huán)同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，是評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)最常用的方法，Reter Rentrop等〔8〕對(duì)肉眼可視的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分級(jí)，0級(jí):即梗死遠(yuǎn)端無(wú)造影劑填充;1級(jí):阻塞的動(dòng)脈旁有側(cè)支灌注，心外膜節(jié)段不可見(jiàn);2級(jí):心外膜下節(jié)段部分被側(cè)支所充盈;3級(jí):心外膜下節(jié)段全部被側(cè)支循環(huán)所充盈。上述分級(jí)法是基于冠狀動(dòng)脈完全閉塞的情況下進(jìn)行評(píng)價(jià)的，如果是在非慢性完全閉塞的情況下，則需放入兩根冠脈導(dǎo)管，其中一根用于短暫閉塞側(cè)支循環(huán)的受血血管，另外一根則用于注射造影劑來(lái)觀察側(cè)支循環(huán)的情況。此外，還有另外一種方法來(lái)評(píng)價(jià)，排空側(cè)支循環(huán)測(cè)定法，它是一種半定量的方法，主要是觀察側(cè)支循環(huán)受血冠狀動(dòng)脈在被阻斷后多少心跳周期內(nèi)可以把造影劑排空，側(cè)支循環(huán)充分的準(zhǔn)確指標(biāo)是≤11次心跳，指標(biāo)在這個(gè)范圍內(nèi)說(shuō)明側(cè)支循環(huán)可以預(yù)防短暫性的冠脈阻斷后引起的心肌缺血〔9〕。

3.1.2 冠脈內(nèi)心電圖及冠脈阻斷后心絞痛 通過(guò)球囊擴(kuò)張來(lái)短暫地阻斷冠脈血流，然后再通過(guò)指引導(dǎo)絲即可獲得冠狀動(dòng)脈心電圖，它可以在一定程度上反映是否存在充分的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)冠脈阻斷后冠脈內(nèi)心電圖ST段改變超過(guò)0.1 mV，即可認(rèn)為該冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄甚至閉塞時(shí)，其側(cè)支循環(huán)無(wú)法起到預(yù)防心肌缺血的作用，即側(cè)支循環(huán)不充分〔10，11〕。而如果在阻斷冠脈后出現(xiàn)心絞痛，也在一定程度上說(shuō)明側(cè)支循環(huán)不夠充分，但由于個(gè)體主觀感覺(jué)的差異性，阻斷后心絞痛對(duì)于側(cè)支循環(huán)的充分程度的預(yù)測(cè)價(jià)值很小。

3.1.3 走過(guò)心絞痛 是一種特殊類型的心絞痛，其臨床表現(xiàn)與一般心絞痛不同，于初始活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)不適，但繼續(xù)活動(dòng)后癥狀反而消失，易誤診，存在走過(guò)心絞痛癥狀患者多數(shù)側(cè)支循環(huán)良好〔12〕。

3.2 定量評(píng)估法 現(xiàn)今的側(cè)支循環(huán)的定量評(píng)估方法主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力和多普勒、定量放射性核素法以及心肌造影超聲心動(dòng)圖。

3.2.1 冠脈內(nèi)壓力和多普勒 該方法是利用冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲和多普勒導(dǎo)絲技術(shù)測(cè)得相關(guān)數(shù)值，并根據(jù)公式計(jì)算從而得到壓力或速度性的側(cè)支血流指數(shù)(CFI)，進(jìn)而對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行評(píng)價(jià)。壓力性CFI的計(jì)算公式為CFI=(Pd-CVP)/(PA-CVP)，其中Pd為冠狀動(dòng)脈阻斷后的遠(yuǎn)端平均冠脈壓，PA為平均主動(dòng)脈壓，CVP為中心靜脈壓;速度性CFI的計(jì)算公式為CFI=V1/V2，V1、V2分別指同一部位冠狀動(dòng)脈阻斷后的遠(yuǎn)端血流速度及冠脈阻斷結(jié)束后充血時(shí)的血流速度。CFI≥0.25可作為存在充分側(cè)支循環(huán)的指標(biāo)，并可作為左心室功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，已得到廣泛的認(rèn)同〔13～16〕。

然而CFI存在其局限性，急性心肌梗死的患者接受血運(yùn)重建后，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的患者其CFI值顯著高于未出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的患者，這在一定程度上說(shuō)明對(duì)于急性心肌梗死的患者而言其CFI值可能無(wú)法作為左心室功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)〔17，18〕，Meisel等〔19〕提出了新的替代指標(biāo)ACFI，將原有的CFI計(jì)算公式中的CVP替換為左心室平均舒張壓(LVMDP)，該指數(shù)適用于STEMI的患者。但其有效性及準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步確認(rèn)。

3.2.2 定量放射性核素法 定量放射性核素法是利用放射性核素的灌注再分布顯像來(lái)評(píng)估心肌的存活性的，醫(yī)學(xué)上應(yīng)用的放射性核素依衰變方式分為兩種:單光子(鉈201、锝99m)和正電子(碳-11、氟-18、氮-13等)，故而定量放射性核素法又分為鉈201灌注再分布顯像法、锝99m心肌灌注顯像法以及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)(PET)，其中PET通過(guò)氟代脫氧葡萄糖(18F-FDP)的利用率評(píng)估心肌基礎(chǔ)代謝，結(jié)合灌注測(cè)量心肌收縮力降低的區(qū)域心肌活力成像，是最可靠的非侵入測(cè)量心肌血流的絕對(duì)量化方法，但相對(duì)而言價(jià)值昂貴，無(wú)法作為常規(guī)檢查〔20～22〕。

3.2.3 心肌造影超聲心動(dòng)圖 部分學(xué)者采用心肌造影超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估側(cè)支循環(huán)。心肌超聲造影的微氣泡直徑一般在10 μm以下，可進(jìn)入心肌細(xì)胞間的毛細(xì)血管，在微循環(huán)水平評(píng)價(jià)心肌灌注，并且其操作靈活方便，可反復(fù)床旁應(yīng)用，故而心肌造影超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心肌灌注顯像可以反映冠脈嚴(yán)重病變情況下側(cè)支血流開(kāi)放、建立的過(guò)程，同時(shí)通過(guò)血流頻譜的分析，也可對(duì)側(cè)支循環(huán)的來(lái)源進(jìn)行初步判斷〔23，24〕。

4 總結(jié)與展望

除了上述方法，還有其他的方法可用于評(píng)估冠脈的側(cè)支循環(huán)，比如 C 反應(yīng)蛋白、CT、MRI等等〔22，25，26〕，但臨床工作中更需要的是一種適宜大眾的精確的定量評(píng)估方法，有創(chuàng)性的CFI評(píng)估仍然是當(dāng)前側(cè)支循環(huán)評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但CFI評(píng)估并非適用所有情況，并且它是有創(chuàng)性的檢查方法，關(guān)于CFI替代指標(biāo)的研究及非侵入性的評(píng)估方法應(yīng)該是進(jìn)一步研究的方向之一。

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