姜 玲 丁立群 王禮彬 李 紅(云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032)

β1受體富存于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心力衰竭時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，引發(fā)心衰情況更加惡化。臨床常用β受體阻滯劑去抑制這種效應(yīng)的發(fā)生，因此如何合理使用β1受體阻滯劑才能把握心衰的變化成為臨床研究的重點(diǎn)之一。目前使用β1受體阻滯劑存在的問(wèn)題有使用不及時(shí)(過(guò)早或過(guò)晚)、有效利用率較低、劑量不準(zhǔn)(過(guò)大或過(guò)小)等〔1〕。腦尿鈉肽(BNP)水平在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，對(duì)其診斷及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值極高，可以作為診斷、治療、預(yù)后和危險(xiǎn)分層評(píng)估的一個(gè)有力指標(biāo)〔2〕。本研究檢測(cè)心衰患者血清BNP濃度，以指導(dǎo)β1受體阻滯劑的合理使用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年2月至2011年11月在我院治療的經(jīng)心內(nèi)科確診的心衰患者50例，心臟功能在NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)，LVEF＜45%，排除支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、終末期心衰等疾病。本研究治療經(jīng)過(guò)家屬及患者同意，并取得其積極配合治療。隨機(jī)將50例患者均分為兩組，觀察組 25例，男15例，女 10例，年齡61～73歲，平均(64.3±3.1)歲，冠心病10例，高血壓9例，瓣膜性心臟病6例，NYHAⅢ級(jí)16例，NYHAⅣ級(jí)9例;對(duì)照組25例，男17例，女8例，年齡60～71歲，平均(63.6±3.5)歲，冠心病8例，高血壓10例，瓣膜性心臟病7例，NYHAⅢ級(jí)15例，NYHAⅣ級(jí)10例。兩組年齡、性別、心功能及基礎(chǔ)疾病等臨床一般資料無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者給予利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組:根據(jù)患者臨床體征及癥狀表現(xiàn)評(píng)估患者病情，制訂治療方案，調(diào)整琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)的使用時(shí)間、劑量，初始劑量為11.875 mg，1次/d，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、體征及癥狀，逐漸加大琥珀酸美托洛爾緩釋片的服用劑量，每2 w劑量加倍，直到患者的最大承受劑量為止。如琥珀酸美托洛爾緩釋片劑量加倍過(guò)程中，患者的癥狀加重、心率加速、血壓升高，先減少琥珀酸美托洛爾緩釋片劑量，并采取相應(yīng)治療措施，癥狀改善后，再加大琥珀酸美托洛爾緩釋片劑量。觀察組:根據(jù)患者BNP水平變化控制美托洛爾使用時(shí)間、劑量。嚴(yán)密監(jiān)控BNP水平，2次/d，當(dāng)BNP水平低于正常水平的一半時(shí)，停止利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑等基礎(chǔ)治療，并啟動(dòng)琥珀酸美托洛爾緩釋片的使用，初始劑量為11.875 mg，1次/d，并口服利尿藥，逐漸加大琥珀酸美托洛爾緩釋片的劑量，監(jiān)控BNP水平改為1次/5 d，如果BNP水平浮動(dòng)超過(guò)10%時(shí)，先減少琥珀酸美托洛爾緩釋片劑量，并給予利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑;BNP水平浮動(dòng)控制在10%以內(nèi)時(shí)，再加大琥珀酸美托洛爾緩釋片劑量。

1.3 BNP檢測(cè)方法 采集靜脈血3 ml，常規(guī)即刻送檢，血樣品加入含1 μl抑肽酶的抗凝管中混勻、離心、分離，－20℃保存?zhèn)溆?。用酶?lián)免疫吸附法檢測(cè)BNP水平，嚴(yán)格按照試劑盒操作，試劑盒由上海天呈生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者開(kāi)始使用美托洛爾的時(shí)間及美托洛爾使用量(折算成平均每天使用量)，并統(tǒng)計(jì)心力衰竭復(fù)發(fā)數(shù)及死亡數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組美托洛爾使用情況對(duì)比 觀察組美托洛爾啟用時(shí)間〔(6.7±2.4)d〕明顯小于對(duì)照組的(8.1±1.8)d(t=2.33，P=0.006);觀察組美托洛爾平均用量〔(33.3±8.1)mg/d〕明顯大于對(duì)照組〔(28.5 ±7.3)mg/d〕(t=2.20，P=0.008)。

2.2 兩組心力衰竭復(fù)發(fā)及病死情況對(duì)比 觀察組心衰復(fù)發(fā)率12.0%(3例)，病死率為8.0%(2例)，對(duì)照組的心衰復(fù)發(fā)率為20.0%(5例)，病死率為4.0%(1例)，兩組的心衰復(fù)發(fā)率及病死率均無(wú)明顯差異(P﹥0.05)。

3 討論

BNP是心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，具有重要的病理生理學(xué)意義，可以促進(jìn)排鈉、排尿，具有較強(qiáng)的舒張血管作用。心功能障礙能夠極大地激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負(fù)荷增加可導(dǎo)致BNP釋放。BNP能很好地反映心衰患者早期容量和壓力負(fù)荷情況，還能反映患者病情進(jìn)展，當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。心肌細(xì)胞分泌的BNP先以108個(gè)氨基酸組成的前體形式存在，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)，在活化酶的作用下裂解為76個(gè)氨基酸組成的無(wú)活性的直線多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血，分別稱(chēng)為NT-proBNP和BNP。BNP在心腦血管疾病檢測(cè)應(yīng)用中越來(lái)越受到重視，也在臨床中越來(lái)越普遍應(yīng)用〔4，5〕。酶聯(lián)免疫吸附法操作簡(jiǎn)單、快速方便，其測(cè)定BNP對(duì)心力衰竭、心律失常、急性冠脈綜合征等心源性疾病的診斷、分析、治療及預(yù)后評(píng)估等方面均具有十分重要的作用。

老年患者出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心臟供血不足，不能滿足組織器官代謝需求，β1受體阻滯劑可以通過(guò)負(fù)性作用減慢心率，減弱心肌收縮力，降低心排血量及心肌氧耗量，延緩竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，抑制心肌細(xì)胞的自律性〔5，6〕。但臨床上缺少β1受體阻滯劑使用劑量及使用時(shí)間的參考數(shù)據(jù)，無(wú)客觀指導(dǎo)依據(jù)，無(wú)法準(zhǔn)確把握β1受體阻滯劑合理應(yīng)用的定時(shí)、定點(diǎn)、定量。本研究表明，觀察組美托洛爾啟用時(shí)間明顯小于對(duì)照組，提示當(dāng)患者出現(xiàn)心衰時(shí)，觀察組能得到信號(hào)，在第一時(shí)間進(jìn)行治療與控制，縮短了美托洛爾啟用的時(shí)間;觀察組美托洛爾平均用量明顯大于對(duì)照組，表明美托洛爾的增量是由于BNP能較敏感地反映心衰患者容量負(fù)荷，能更好地指導(dǎo)美托洛爾的合理使用;兩組的心衰復(fù)發(fā)率、病死率均無(wú)明顯差異提示觀察組早期、頻繁地使用美托洛爾不會(huì)造成心衰復(fù)發(fā)率的增加，更不會(huì)造成病死率的增加。

綜上所述，老年心衰患者BNP監(jiān)測(cè)對(duì)β1受體阻滯劑合理使用的指導(dǎo)作用較大，有利于β1受體阻滯劑及時(shí)、有效、劑量準(zhǔn)確地使用，安全可靠，值得在老年性心衰治療中更廣泛地應(yīng)用與推廣。

1 李江津，田曉沂，楊 靜，等.監(jiān)測(cè)血漿BNP對(duì)中、重度心衰患者合理應(yīng)用β1受體阻滯劑的指導(dǎo)價(jià)值〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2007;37(14):1680-2.

2 南 靜，董玉華，邱明生.腦鈉肽與心力衰竭相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009;16(11):2008-9.

3 陳 麗，孫彩云，劉性濤，等.老年心衰患者B鈉尿肽檢測(cè)的臨床研究〔J〕.醫(yī)藥論壇雜志，2010;31(15):132-3.

4 范姝麗，白小涓，張瀟怡，等.血漿BNP水平與老年慢性充血性心衰患者心功能狀態(tài)及預(yù)后的關(guān)系〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(5):7-9.

5 葉 利.美托洛爾對(duì)慢性心衰患者血漿腦鈉尿肽(BNP)及心功能的影響〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2007;13(2):149-50.

6 Jourdain P，Jondeau G，F(xiàn)unck F，et al.Plasma brain natriuretic peptideguided therapy to improve outcome in heart failure:The STARS-BNP multicenter study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;49(16):1733-9.