劉 鋒張希奇

（1 湖南郴州市第一人民醫(yī)院PICU，湖南 郴州 423000；2 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 郴州 423000）

182例重癥手足口病的臨床分析

劉 鋒1張希奇2

（1 湖南郴州市第一人民醫(yī)院PICU，湖南 郴州 423000；2 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 郴州 423000）

目的探討重癥手足口病的臨床特點(diǎn)與治療方法，尋找降低危重型的病死率的方法。方法對我科 182例重癥手足口病例回顧總結(jié)。結(jié)果182例患兒治愈 173例，伴有肢體活動障礙后遺癥者1例，8例肺水腫肺出血患兒死亡。8例死亡病例中 1例為入院后 8小時內(nèi)死亡，另7例為機(jī)械通氣1～43d，因神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，家屬要求出院后死亡。結(jié)論重癥手足口病好發(fā)于小于3歲幼兒，危重病例常可出現(xiàn)皮疹的不典型，易出現(xiàn)誤診耽擱治療，靜脈丙種球蛋白可阻斷手足口病的進(jìn)展，早期干預(yù)提高救治成功率。

手足口?。恢匕Y

手足口?。℉FMD）是一種兒童常見急性傳染病，主要由腸道病毒引起。該疾病是一種自限性疾病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，大多數(shù)病情較輕，絕大多數(shù)病例1周左右痊愈，預(yù)后良好，但3歲以下年齡組易出現(xiàn)重癥病例。重癥患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫，呼吸循環(huán)衰竭等致命性并發(fā)癥，病原體以柯薩奇病毒A16（CA16）和腸道病毒71（EV71）多見。今年手足口病在我市再次暴發(fā)流行，并出現(xiàn)危重病例及死亡病例。我科為湖南省郴州市重型手足口病定點(diǎn)收治單位?，F(xiàn)將我科收治的182例重癥手足口?。òㄎＶ夭±?1例）資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

182例患兒均為 2012年4月18日至2012年7月12日我科住院病例，其中男112例，女70例，發(fā)病年齡最小4個月，最大8歲，其中4個月～1歲30例，1～2歲80例，2～3歲43例，3～4歲16例，4～5歲9例，＞5歲4例。入院時臨床分型：重型141例，危重型41例。發(fā)病到就診時間＜1d 5例，1～2d 76例，2～3d 93例，＞3d 8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱173例，熱程1～4d，其中發(fā)熱時間＜48h 8例，48～72h 100例，＞72h 74例；皮疹：182例；皮疹分布在手、足、口及臀部20例，手、足、口68例，手足部77例，僅手或足部17例；驚跳182例；精神差和/或嗜睡151例；肺部大量濕啰音22例；呼吸節(jié)律不齊/抽泣樣呼吸19例；呼吸、心率增快125例；出冷汗、末梢循環(huán)不良67例。

1.3 實驗室檢查

血常規(guī)白細(xì)胞（4～10）×109/L 72例，（10～15）×109/L 77例，（15～20）×109/L 18例，＞20×109/L 8例；心肌酶譜升高113例；肝功能ALT升高67例；血糖升高107例；腰椎穿刺182例，腦脊液檢查：均為無色透明，壓力均升高，潘氏試驗（+）115例，白細(xì)胞計數(shù)升高137例，白細(xì)胞計數(shù)增多主要為單核細(xì)胞；肛咽拭子病原學(xué)檢查：EV71 139例；CoxA16 6例；通用型18例；腸道病毒陰性19例。危重病例41例：腦干腦炎病原體EV71 17例，通用型2例；肺出血病原體EV71 18例，CoxA16 1例，通用型2例，陰性1例。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)及評估根據(jù)

中華人民共和國衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》[1]和《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》[2]，作為臨床診斷、病情評估依據(jù)。

1.5 治療方法

患兒入院后臨床診斷明確，均予以監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征以及精神神志、周圍循環(huán)狀態(tài)、瞳孔大小、血糖、記錄24h出入量。予利巴韋林10～15mg/（kg·d），靜滴，2次/天，7～10d，抗病毒治療；大劑量靜脈丙種球蛋白1～2g/kg，分1～2d靜滴治療，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患兒，輸注靜脈丙種球蛋白1g/kg后癥狀改善則不繼續(xù)使用，否則繼續(xù)使用至2g/kg，如明顯呼吸節(jié)律改變或肺水腫患兒直接使用2g/kg，24h內(nèi)緩慢靜脈滴注；積極限制液體輸入；給予20%甘露醇（2.5～5mL/kg，q4～6h，根據(jù)病情調(diào)整，逐漸減量停藥）同時根據(jù)病情變化加用呋塞米0.5～1.0mg/（kg.·次），q8～12h，控制顱內(nèi)壓改善腦功能。對于循環(huán)血壓異?；純?，根據(jù)血壓循環(huán)的情況選用米力農(nóng)、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，血壓升高時以米力農(nóng)、酚妥拉明持續(xù)靜脈泵入，血壓偏低時則持續(xù)多巴胺、多巴酚丁胺靜脈泵入，維持血壓在正?；蛘Ｆ咧担黄渲蟹纬鲅純憾加枰詠喌蜏刂委?，維持體溫在33～35℃左右，約24～72h后自然復(fù)溫。出現(xiàn)呼吸節(jié)律變化或呼吸困難患兒，及早氣管插管，使用機(jī)械通氣。41例危重型患兒使用正壓機(jī)械通氣，其中肺出血22例，中樞性呼吸衰竭19例，呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度40%～100%，PIP 16～25cmH2O，PEEP 3～10cmH2O，f20～35次/分，潮氣量4～8mL/kg。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2 結(jié) 果

182例患兒中，治愈173例，伴有肢體活動障礙后遺癥者1例，8例肺出血患兒死亡。8例死亡病例中1例為入院后8h內(nèi)死亡，7例為搶救好轉(zhuǎn)，家屬考慮可能存在后遺癥，要求出院后死亡。

3 討 論

手足口?。╤and-food-mouthdisease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，主要發(fā)生在6個月-5歲的嬰幼兒。該疾病是一種自限性疾病，絕大多數(shù)病例1周內(nèi)痊愈。但少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，而且病情進(jìn)展迅速，病死率高，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。危重病例中EV71感染最為多見。衛(wèi)生部已將手足口病列為丙類法定報告?zhèn)魅静3]。

3.1 高發(fā)病季節(jié)注意高發(fā)人群的不典型手足口病病例

手足口?。℉FMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。該疾病高危人群為嬰幼兒，在春夏季節(jié)出現(xiàn)感染癥狀需注意不典型手足口病的發(fā)生。手足口病病兒大部分病情較輕，屬自限性疾病。一般臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、皮疹，皮疹主要侵犯手、足、口、臀部位。典型皮疹臨床表現(xiàn)，即不像蚊蟲叮咬，不像藥物疹，不像口唇、牙齦炎，不像水痘（“四不像”）；不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤（“四不”特征）。典型皮疹可以明確診斷手足口病。我們在救治手足口病過程中見到有不典型皮疹的危重病例不占少數(shù)。不典型皮疹特點(diǎn)：①皮疹分布的部位少，有的僅在一側(cè)手掌或腳掌；②皮疹數(shù)量少，1～2粒；③形態(tài)不典型，淡紅色斑疹或斑丘疹，大部分用手指尖可隱約觸及皮疹的存在。但可出現(xiàn)的嚴(yán)重的臨床癥狀，如頻繁的驚跳，精神反應(yīng)的障礙或煩躁驚恐，呼吸困難，發(fā)紺，甚至口鼻噴出血性分泌物。皮疹的不典型為診斷帶來了困難，在診治過程中我們需要與常見的出疹性疾病相鑒別，如水痘，麻疹，丘疹樣蕁麻疹，幼兒急疹，過敏性紫癜及血小板減少性紫癜等。

3.2 靜脈丙種球蛋白可阻斷手足口病的進(jìn)展

靜脈丙種球蛋白是從健康人血漿中提取的，IgG占95%～99.5%，可提高患兒體內(nèi)IgG水平，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力和調(diào)整功能。它含有病毒性特異性抗體，可與病毒顆粒表面上有活性的部分結(jié)合，使抗原抗體復(fù)合物失去了感染力，抑制了病毒繁殖，減少了排毒量與排毒時間，同時通過多個途徑下調(diào)免疫應(yīng)答，封閉了巨噬細(xì)胞FC受體，抑制了炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)。對于緩解病毒性腦炎顱高壓癥狀、減輕腦實質(zhì)損傷、減輕全身多器官功能障礙的發(fā)生率和縮短病程具有確切療效。今年4～7月在我科就診重癥182病例。就診患兒絕大多數(shù)即出現(xiàn)驚跳等神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，積極予以靜脈丙種蛋白1～2g/ kg，分1～2d靜脈滴注。除入院時即有中樞性呼吸衰竭、肺水腫和肺出血外，其他住院病例未進(jìn)一步進(jìn)展現(xiàn)象。而入院時伴有呼吸循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀部分患兒在未入我院前都在予以一般的抗病毒抗細(xì)菌治療，有些還予以甘露醇速尿降顱壓等治療，在治療過程中出現(xiàn)病情的突然變化。結(jié)合我科臨床觀察結(jié)果，雖然有些患兒疾病初期使用甘露醇速尿調(diào)節(jié)機(jī)體液體，仍沒有完全讓疾病停止進(jìn)一步發(fā)展。早期大劑量應(yīng)用IVIG可阻斷病情發(fā)展，可減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和更嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。目前普遍認(rèn)為EV71感染引起的NPE是由腦干腦炎和全身炎癥反應(yīng)所致，但EV71感染并發(fā)NPE的發(fā)病機(jī)制至今仍不十分明確，仍需要進(jìn)一步探索。

3.3 早期干預(yù)提高救治成功率

在搶救治療危重型手足口病病兒中，不斷要提高患兒生存率，更重要的是提高其生存質(zhì)量。吳曉波[4]認(rèn)為在臨床上如果發(fā)現(xiàn)患兒有高熱、劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、哭鬧不安或嗜睡時，應(yīng)警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對小于2歲的HFMD患兒，若出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、精神差、嗜睡、嘔吐、雙上肢呈驚嚇樣抖動或無力，要高度警惕EV71重癥HFMD合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。由此可引起植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致肺水腫、肺出血。我科對入院后均予以大劑量靜脈丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫和甘露醇減輕腦水腫，必要時加用速尿加強(qiáng)體內(nèi)水量的調(diào)節(jié)；部分伴有高血壓患兒靜脈持續(xù)靜滴米力農(nóng)和酚妥拉明，使血壓維持較高值，血壓回降時則改為多巴胺、多巴酚丁胺調(diào)整心血管功能；另外我科19例間斷出現(xiàn)嘆氣樣呼吸和抽泣樣呼吸患兒立即予以呼吸機(jī)輔助呼吸。此類患兒較肺水腫、肺出血病兒呼吸機(jī)參數(shù)相對低，上機(jī)時間短，脫機(jī)容易，并發(fā)癥后遺癥少。彭素芬[5]等的體會是早診斷，早期發(fā)現(xiàn)高危因素，及時干預(yù)阻止病情進(jìn)展，可以明顯降低病死率。

今年我市手足口病發(fā)病率高，危重病兒多，是歷年之最.本組病例在診斷明確后即積極干預(yù)治療，搶救成功率為95.51%。我們的經(jīng)驗是嚴(yán)密觀察病情，對于重癥病例，診斷明確后治療提前一步，以降低病死率、致殘率。還需加強(qiáng)宣教，廣大家屬和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識該疾病，重視該疾病。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[S].2010.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)[S].2011.

[3] 黃精送.阿昔洛韋聯(lián)合雙黃連治療小兒手足口病46例療效觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2010,38(5):596-597.

[4] 吳曉波.手足口病68例臨床分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2006, 12(6):559.

[5] 彭素芬,周亞男.小兒手足口病175例臨床分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,26(1):115-116.

R725.1

B

1671-8194（2013）16-0121-03