張 瑩，趙 琨，齊雪然，馬 莉，邵 靜，劉 嘉

臨床路徑管理試點工作是我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中公立醫(yī)院改革試點工作的核心舉措之一。2009年，國家頒布了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》，并下發(fā)了《衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《臨床路徑管理試點工作方案》。編寫完成近22個專業(yè)321個病種的臨床路徑文本，在全國23個省110家試點醫(yī)院內(nèi)開展為期2年的大規(guī)模干預(yù)行動，實施臨床路徑管理試點工作。為了解試點工作取得的成效，2011年9月，衛(wèi)生部開展了臨床路徑管理試點工作第三方評估工作。按照評估方案設(shè)計要求，我們對臨床路徑管理試點工作開展了面上和點上評估，并深度訪談一些相關(guān)人員。本研究是臨床路徑管理試點工作評估體系中定性研究部分，通過對相關(guān)人員進行深入訪談，探討影響醫(yī)務(wù)人員積極開展臨床路徑的主要因素，提出今后完善臨床路徑管理工作的對策與建議。

1　對象與方法

1.1研究對象根據(jù)全國110家試點醫(yī)院基線調(diào)查結(jié)果，采用目的抽樣法，抽取縣二級醫(yī)院、市級三甲醫(yī)院、省教學(xué)三甲醫(yī)院各一所作為訪談機構(gòu)。由該省衛(wèi)生行政主管部門、試點醫(yī)院負責人各1人、醫(yī)院臨床路徑試點工作負責人1～2人、試點科室負責人代表1人、試點科室醫(yī)生代表1人、試點科室護士代表1人、醫(yī)療質(zhì)控科室1人等組成8～10人的訪談小組。并對衛(wèi)生部門主要負責人1人進行關(guān)鍵知情人訪談。

1.2研究方法采用半結(jié)構(gòu)小組訪談和關(guān)鍵知情人訪談。應(yīng)用由開放式問題組成的訪談提綱收集有關(guān)資料。訪談內(nèi)容主要包括相關(guān)者對臨床路徑管理的目的、認知、態(tài)度、實施模式、滿意度、制約因素、導(dǎo)致差別的成因，以及這些心理和行為背后所蘊藏的社會文化乃至對現(xiàn)狀、政策等深層次的想法和真實觀點。對所有訪談人員事先進行訪談程序培訓(xùn)，小組訪談時間約為1.5 h，所有訪談將在指定的地點進行。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用Giorgi,A.(1995)的四步主題性分析法對整理后錄音和文字資料進行定性分析。

2　結(jié)果

2.1認知與體會

2.1.1管理人員對臨床路徑的認知與體會縣和市級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認為，臨床路徑管理可以規(guī)范醫(yī)療行為，提高工作效率，使治療標準化，減少患者不必要的負擔。省教學(xué)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認為衛(wèi)生部制定臨床路徑的目的是想解決看病貴問題、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

縣醫(yī)院實施臨床路徑管理工作后工作量和工作難度增加；醫(yī)療檢查設(shè)備有限，檢查檢驗科壓力增加；與醫(yī)保支付方式存在沖突；較難實現(xiàn)科室間協(xié)作。市級醫(yī)院認為很難把握個體化與標準化治療原則之間的平衡。省教學(xué)醫(yī)院認為衛(wèi)生部推行臨床路徑管理工作是為了降低醫(yī)療費用，而醫(yī)院實行臨床路徑主要是想解決看病難的問題，因此把解決看病貴強行推給醫(yī)院還是有一定阻力。

2.1.2醫(yī)生對臨床路徑的認知與體會三家醫(yī)院的醫(yī)生均認為，臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范醫(yī)療標準，使護理宣教工作簡便易行，容易與患者溝通，醫(yī)患關(guān)系得到好轉(zhuǎn)，臨床路徑個別案例可以降低醫(yī)療費用，但對醫(yī)院總體收入來說影響不大。實施中存在的問題包括：變異情況較多；患者及家屬對臨床路徑的理解度不高；有些臨床路徑中規(guī)定的耗材、檢查費用等高于一般傳統(tǒng)治療；單病種支付方式與額度影響臨床路徑的實施；臨床路徑規(guī)定的一些藥品與醫(yī)保政策或患者本人疾病有沖突；外科認為衛(wèi)生部的文本應(yīng)該是粗線條，內(nèi)科則認為衛(wèi)生部的文本應(yīng)該細致一些。

除此以外，縣醫(yī)院反映由于受單病種限制，一些臨床路徑患者的住院費用發(fā)生了門診轉(zhuǎn)移；臨床路徑規(guī)定過于死板。市級醫(yī)院對臨床路徑管理試點工作提出以下問題：新技術(shù)如何納入路徑；臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療行為，并不一定會降低費用；臨床路徑有降低醫(yī)生責任心的風險；臨床路徑具有合理性，但是否具有科學(xué)性。省教學(xué)醫(yī)院認為衛(wèi)生部規(guī)定的診斷標準過于落后，如短暫性腦缺血發(fā)作，不符合最新診斷標準；臨床路徑過于死板，術(shù)前天數(shù)過短，減少了醫(yī)生與患者溝通的時間，容易引起術(shù)后糾紛；臨床路徑對中小醫(yī)院、縣醫(yī)院也許會有幫助，對治療一直規(guī)范的三甲教學(xué)醫(yī)院沒有太大用處；建議大醫(yī)院應(yīng)該多承擔繼續(xù)教育等任務(wù)，最好各專業(yè)委員會能橫向聯(lián)合起來加強宣教；實施好臨床路徑管理試點工作需要多方面環(huán)境進行協(xié)調(diào)配合。

2.1.3護理人員對臨床路徑的認知與體會三個級別醫(yī)院的護理人員均認為臨床路徑可以規(guī)范醫(yī)療護理標準，使護理宣教工作簡便易行，容易與患者溝通，給護理工作帶來了便利。

2.2組織管理與實施的激勵機制

2.2.1組織管理與激勵機制三個級別的試點醫(yī)院均在院長的帶領(lǐng)下建立了臨床路徑管理委員會、臨床路徑評價小組和實施小組，并開展了多次培訓(xùn)工作，均設(shè)立綠色通道制度以及一定的獎勵制度。

2.2.2臨床路徑管理特征區(qū)縣和市級試點醫(yī)院均實行了電子信息化管理，并建立了分路徑。其中市級醫(yī)院制訂了醫(yī)師篇、護理篇、患者篇三種臨床路徑文本。文本制定整個過程是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以最新的診治指南和規(guī)范為基礎(chǔ)，以專家團隊(臨床、藥學(xué)、信息、病案、財務(wù))為保障，確保臨床路徑的科學(xué)性和合理性。自主研發(fā)相對獨立的臨床路徑系統(tǒng)，可以和電子病歷或信息系統(tǒng)對接。

省教學(xué)試點醫(yī)院實行紙質(zhì)路徑，建立了以臨床路徑為指南的日間手術(shù)標準化流程，制定了患者準入制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)準入制度、離院評估制度、主治醫(yī)師負責制和建立了日間手術(shù)快速康復(fù)團隊并制定了應(yīng)急預(yù)案。

2.3實施的動因與政府配套機制

2.3.1實施的動因縣試點醫(yī)院實施臨床路徑的動因是為了規(guī)范化管理，改善醫(yī)療質(zhì)量，保證安全，規(guī)范醫(yī)療行為。市級試點醫(yī)院于2009年主動要求加入衛(wèi)生部臨床路徑試點醫(yī)院，希望通過臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療效率。省教學(xué)試點醫(yī)院2009年應(yīng)衛(wèi)生部的要求實行臨床路徑試點管理工作。

2.3.2政府配套機制三個級別試點醫(yī)院得到了地方政府政策上的支持，但無財政資金補助。

2.4應(yīng)具備的配套政策試點工作啟動初期應(yīng)建立信息化系統(tǒng)，培訓(xùn)人員，以支持試點工作推廣且體現(xiàn)公益性，醫(yī)保政策需要同步跟進。此外臨床路徑管理應(yīng)與其他政策配套，如藥品采購、預(yù)防交叉感染等規(guī)章制度，臨床路徑工作需要政府多部門協(xié)同。

2.5關(guān)鍵環(huán)節(jié)院長的重視是開展臨床路徑管理試點工作的關(guān)鍵；如何在臨床路徑標準化和個體化治療特色之間達到平衡，是今后能否全面推行臨床路徑的一個重要因素。

2.6單病種付費等醫(yī)保支付方式對臨床路徑實施的影響由于區(qū)縣試點醫(yī)院所在地實行了門診統(tǒng)籌，臨床路徑患者通常被要求在門診完成術(shù)前檢查后住院治療，住院費用發(fā)生了門診轉(zhuǎn)移。市級試點醫(yī)院由于門診未實行統(tǒng)籌，臨床路徑患者常常要求住院期間進行相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院費用高于單病種費用。省教學(xué)試點醫(yī)院開展日間手術(shù)模式，經(jīng)過與社保和衛(wèi)生部門協(xié)商，日間手術(shù)患者門診檢查費用進入統(tǒng)籌，納入住院費用一并結(jié)算。

3　討論

3.1影響臨床路徑管理試點工作實施中主要問題的成因

3.1.1對臨床路徑的認識不夠全面，對實施臨床路徑的目的認識不清臨床路徑這一概念最早由美國護理界提出，是美國在1983年實行疾病診斷相關(guān)分組/預(yù)付制度(diagnosis related groups/prospective payment system，DRG/PPS)以后，醫(yī)院為節(jié)約成本、保證醫(yī)療質(zhì)量、減少住院天數(shù)而實施的一種管理手段。是一種為確保醫(yī)院經(jīng)營利益而設(shè)立的一種高效率、標準化的醫(yī)院管理制度，至今被世界許多國家所采用[1-4]。我國衛(wèi)生部于2009年下發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》中明確指出我國實行臨床路徑管理工作的目的是：為指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

訪談發(fā)現(xiàn)入徑率較高科室的醫(yī)生對臨床路徑的認知較好，但很多醫(yī)生對臨床路徑及其目的認識不夠全面。鑒于此，建議在今后的工作中應(yīng)大力宣傳臨床路徑管理工作的意義，同時注意變異資料的收集和分析，不斷完善臨床路徑文本，建立臨床路徑管理數(shù)據(jù)庫并及時分析，為完善臨床路徑奠定循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

同時，研究發(fā)現(xiàn)目前的文本存在一定的不足，如何將新技術(shù)納入到路徑文本中、如何使路徑文本具有合理性與科學(xué)性、如何建立分路徑、如何收集分析過多的變異、如何進行科學(xué)評估等都有待于進一步深入研究。在開展日間手術(shù)的醫(yī)院中，又提出了如何建立大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院相結(jié)合的分期路徑，都有待于今后的深入研究。

3.1.2適合于臨床路徑推廣的醫(yī)院整體管理體系尚未形成從日本的經(jīng)驗來看，醫(yī)院建立完善的臨床路徑管理體系需要經(jīng)過三個階段，第一個階段是在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)開展臨床路徑試點工作；第二個階段是在第一個階段的基礎(chǔ)上以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)修改完善路徑文本，形成標準化醫(yī)療服務(wù)模式；第三個階段是制定能提供最優(yōu)狀態(tài)的臨床路徑管理工作的醫(yī)院管理體系[5]。

由于我國臨床路徑試點工作開展不足兩年，對路徑管理經(jīng)驗不足，具體內(nèi)容與管理方法上還不完善，沒有建立與其他科室間的協(xié)作機制以及藥品采購管理等配套措施，三家醫(yī)院均沒有建立適合于臨床路徑推廣的整體管理體系。

3.1.3支付方式影響臨床路徑管理模式目前很多醫(yī)院單病種住院費用高于單病種限額，因此醫(yī)保支付方式一方面束縛醫(yī)療服務(wù)活動，使路徑住院患者醫(yī)療費用發(fā)生門診轉(zhuǎn)移；另一方面在費用控制下制定臨床路徑表單，減少醫(yī)保超支，減少醫(yī)?？鄢?，避免醫(yī)院收入損失，可促進臨床路徑推廣，這也是美國、日本和臺灣地區(qū)所采用的臨床路徑模式；同時醫(yī)保單病種支付方式也限制了臨床路徑推廣，若單病種限價不是在臨床路徑基礎(chǔ)上測算的，那么臨床路徑很難開展。

3.1.4醫(yī)生對實施臨床路徑管理的態(tài)度與行為醫(yī)生對臨床路徑管理工作經(jīng)歷了由抵觸到接受的轉(zhuǎn)變。特別是推行電子臨床路徑文本以后，提高了醫(yī)生的接受度。市級醫(yī)院實施臨床路徑管理工作后，由于減少了患者不必要的醫(yī)療費用，使醫(yī)療費用盡可能控制在單病種費用額度范圍內(nèi)，從而減少了社保監(jiān)管機構(gòu)對醫(yī)院的懲罰，提高了科室獎金收入，受到了醫(yī)生們的歡迎。省教學(xué)醫(yī)院屬于超大規(guī)模三甲醫(yī)院，疑難雜癥患者較多，同時由于采用紙版臨床路徑文本，增加了醫(yī)務(wù)人員的日常工作負擔，降低了工作效率，因此該院對臨床路徑管理持消極態(tài)度的醫(yī)生較多。

3.1.5臨床路徑實施的配套措施、宏觀環(huán)境和醫(yī)療機構(gòu)的微觀管理條件尚未建立在先進國家，臨床路徑管理工作是國家醫(yī)療衛(wèi)生宏觀戰(zhàn)略的重要任務(wù)之一，推行以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、可持續(xù)性醫(yī)療護理服務(wù)為主的多機構(gòu)的，包括入院前、住院中和出院后的醫(yī)療服務(wù)管理模式，推行醫(yī)院內(nèi)部臨床路徑以及醫(yī)院與其他機構(gòu)間的分期路徑管理模式[6-8]。

我國在臨床路徑管理模式方面主要以醫(yī)院內(nèi)部臨床路徑模式為主，三家醫(yī)院均未與下級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診制度，沒有建立醫(yī)療機構(gòu)間的分期路徑管理模式，實施臨床路徑的配套措施、宏觀和微觀管理環(huán)境尚未建立。

因此今后應(yīng)從國家醫(yī)療規(guī)劃的高度制定我國醫(yī)療戰(zhàn)略，整體規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)路徑，并制定相應(yīng)的機構(gòu)間轉(zhuǎn)診、運營與補償機制，保證路徑管理中各方利益平衡，使其得以順利執(zhí)行。同時加強醫(yī)療服務(wù)價格機制研究，以價值為基礎(chǔ)制定醫(yī)療服務(wù)價格并計算出臨床路徑的成本及單病種的支付標準，協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、國家之間的利益平衡。

在醫(yī)院內(nèi)部，建立各學(xué)科合作的管理體系，制定相應(yīng)的藥品采購、醫(yī)療質(zhì)量管理、人才培養(yǎng)、利益分配、監(jiān)督管理與評價等配套制度，提高管理者的管理能力，提高醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑管理工作的認識，從而做到積極、主動、認真推行路徑管理工作，達到實施臨床路徑的最終目的，減少不必要的醫(yī)療資源浪費，為患者提供優(yōu)質(zhì)的、可持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。

3.2影響醫(yī)務(wù)人員積極開展臨床路徑的主要因素訪談中發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)務(wù)人員開展臨床路徑的主要因素：一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的管理能力與個人職業(yè)素養(yǎng)；二是醫(yī)院內(nèi)部管理體系的完善與院領(lǐng)導(dǎo)的重視程度；三是醫(yī)保支付方式；四是醫(yī)院床位使用率；五是路徑文本的制定和信息系統(tǒng)；六是醫(yī)院的激勵機制和科室間的合作。

3.3建議(1)建立國家層面的宏觀醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略，與社會保障和價格制定部門聯(lián)合制定相應(yīng)的配套措施，確保各方利益分配。(2)加強醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑管理工作的意義的培訓(xùn)，樹立正確的觀念與認識。(3)積極推廣先進有效的臨床路徑管理經(jīng)驗。在三個級別醫(yī)院中五官科、普外科、產(chǎn)科等病情簡單、床位利用率高的科室，可以全面推行臨床路徑管理工作。(4)對內(nèi)科疾病中變異率較高的疾病應(yīng)首先完善路徑文本，廣泛收集變異數(shù)據(jù)進行分析，建立分路徑、進行歸納編碼，為制定DRG提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。(5)開展循證醫(yī)學(xué)研究，積累循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，進而完善路徑文本，建立有科學(xué)依據(jù)的標準化路徑文本。(6)完善醫(yī)院內(nèi)部管理體系建設(shè)，保證各科室間有效合作。(7)從區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃的高度建立慢性病的急診路徑、康復(fù)期路徑、穩(wěn)定期路徑，以完善醫(yī)療體系服務(wù)功能。(8)積極進行價格管理機制和醫(yī)保支付體系的研究，糾正價格中的偏差，進行合理的單病種成本測算。

1Zander K.Integrated care pathways:Eleven international trends[J].Journal of Integrated Care Pathways,2002,6:101-107.

2Kris Vanhaecht,Marcus Bollmann,Kathy Bower,et al.Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries:An international survey by the European Pathway Association[J].Journal of Integrated Care Pathways,2006,10:28-34.

3Hindle D,Yazbeck AM.Clinical pathways in 17 European union countries:A purposive survey[J].Aust Health Rev,2005,29(1):94-104.

4山內(nèi)豊明.クリティカルパス：なぜ生まれ、何をもらすか、そして課題は何か[J].大分看護科學(xué)研究，1999，1(1)：11-19.

5LIFENCE.クリニカルパスを考える[EB/OL].http://mag.gto.ac.jp/cat8/cat13/post-40.html.

6Tom C.M.Joosten,Inge M.B.Bongers,Ir Bert R.Meijboom.Care programmes and integrated care pathways International[J].Journal of Health Care Quality Assurance,2008,21(5):472-486.

7日本厚生勞動省.患者の視點に立った、安全?安心で質(zhì)の高い醫(yī)療が受けられる體制の構(gòu)築[EB/OL].http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/taikou03.html.

8田城孝雄.地域醫(yī)療連攜MOOK，平成18年の大変革に向けて[M].名古屋：日総研出版，2004.